Presentasi Kasus. Dokter pembimbing dr. Suzanna Ndraha, SpPD-KGEH, FINASIM. Ayu Natalia

(1)

Presentasi Kasus

Dokter pembimbing

dr. Suzanna Ndraha, SpPD-KGEH, FINASIM

Ayu Natalia

112014318

Fakultas Kedokteran Ukrida

Universitas Kristen Krida Wacana

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Periode 05 oktober - 12 desember 2015

(2)

IDENTITAS PASIEN



_{Nama : Tn. S}



_{Jenis Kelamin : Laki-laki}



_{Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 8 maret 1995}



_{Suku Bangsa : Betawi}



_{Status Perkawinan : Belum menikah}



_{Agama : Islam}



_{Pekerjaan : Karyawan swasta}

(3)

Anamnesis



_{Diambil dari : Autoanamnesis}

_{Tanggal : 09 oktober 2015}

Jam : 10.00



_{Keluhan utama :}

Bengkak seluruh tubuh sejak 2 hari

(4)

Riwayat Penyakit

Sekarang



_{Sejak 2 hari SMRS pasien merasa seluruhnya tubuhnya bengkak.}

Bengkak pertama kali dirasakan pada wajah, kemudian bengkak

juga dirasakan pada perut, tangan, kaki serta buah zakar. 1 hari

SMRS pasien merasa badannya lemas orang-orang disekitar

pasien juga mengatakan wajahnya pucat. Pasien menjadi sulit

berjalan karena kedua kakinya semakin bengkak. Pasien juga

merasa ‘engap’ dan mual karena perutnya yang semakin

membesar.



Tidak ada keluhan muntah dan nyeri perut. Tidak ada keluhan

demam, batuk, pilek. BAB dan BAK normal. Tidak ada riwayat

muntah berdarah, BAB berdarah, dan BAB hitam. Tidak ada

riwayat demam dan infeksi saluran nafas beberapa minggu

belakangan. Pasien mengaku tidak menggunakan obat-obatan

dalam waktu lama dan tidak pernah minum jamu-jamuan. Pasien

juga tidak memiliki riwayat maag, asma ataupun alergi obat.

(5)

Riwayat Penyakit

Dahulu

 _{(-) Cacar} _{(-) Malaria} _{(-) Batu ginjal/Sal.kemih}

 _{(-) Cacar Air} _{(-) Disentri} _{(-) Burut (Hemia)}

 _{(-) Difteri} _{(-) Hepatitis} _{(-) Rematik}

 _{(-) Batuk Rejan} _{(-) Tifus Abdominalis} _{(-) Wasir}

 _{(-) Campak} _{(-) Skrofula} _{(-) Diabetes}

 _{(+) Influenza} _{(-) Sifilis} _{(-) Alergi}

 _{(-) Tonsilitis} _{(-) Gonore} _{(-) Tumor}

 _{(-) Khorea} _{(-) Hipertensi} _{(-) Penyakit}

Pembuluh

 _{(-) Demam Rematik Akut} _{(-) Ulkus Ventrikuli} _{(-) Pendarahan}

Otak

 _{(-) Pneumonia} _{(-) Ulkus Duodeni} _{(-) Psikosis}

 _{(-) Pleuritis} _{(-) Gastritis} _{(-) Neurosis}

 _{(-) Tuberkulosis} _{(-) Batu Empedu} _{lain-lain : (-)}

Operasi

 ₍₊₎

(6)

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek (ayah) _- _Laki-laki _Meninggal -Nenek (ayah) _- _Perempuan _Meninggal -Kakek (ibu) _{75 tahun} _Laki-laki _Baik -Nenek (ibu) _{72 tahun} _Perempuan _Baik

-Ayah _- _Laki-laki _Meninggal

-Ibu _{49 tahun} _Perempuan _Baik

-Saudara _{18 tahun} _Perempuan _Baik

(7)

-Adakah kerabat yang

menderita

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

-

+

Asma

-

+

Tuberkulosis -

+

Artritis

-

+

Rematisme

-

+

Hipertensi

-

+

Jantung

-

+

Ginjal

-

+

Lambung

-

+

(8)

Anamnesis sistem



_Kulit



_{(-) Bisul (-) Rambut}

_{(-) Keringat Malam (-) Petechie}



_{(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis}

(+) Pucat



_Kepala



_{(-) Trauma}

_{(-) Sakit Kepala}

(9)



_Mata



_{(-) Nyeri}



_{(-) Radang}

_{(+) Konjungtiva}

anemis



_{(-) Sekret}

_{(-) Gangguan Penglihatan}



_{(-) Kuning/Ikterus}

₍

_{) Ketajaman Penglihatan menurun}



_Telinga



_{(-) Nyeri}

_{(-) Tinitus}



_{(-) Sekret}

_{(-) Gangguan Pendengaran}



_{(-) Kehilangan Pendengaran}

(10)



_Hidung



_{(-) Trauma}

_{(-) Gejala Penyumbatan}



_{(-) Nyeri}

_{(-) Gangguan Penciuman}



_{(-) Sekret}

_{(-) Pilek}



₍

_{) Epistaksis}



_Mulut



_{(+) Bibir kering}

_{(-) Lidah kotor}



_{(-) Gangguan pengecapan}

₍

_{) Gusi berdarah}



_{(-) Selaput}

_{(-) Stomatitis}



_Tenggorokan



₍

_{) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara}



_Leher

(11)



_{Dada ( Jantung / Paru – paru )}



_{(-) Nyeri dada}

_{(-) Sesak Napas}



_{(-) Berdebar}

_{(-) Batuk Darah}



_{(-) Ortopnoe}

₍

_{) Batuk}



_{Abdomen ( Lambung Usus )}



₍

_{) Rasa Kembung}

_{(-) Perut Membesar}



_{(-) Mual}

_{(-) Wasir}



₍

) Muntah

_{(-) Mencret}



_{(-) Muntah Darah}

_{(-) Tinja Darah}



_{(-) Sukar Menelan}

_{(-) Tinja Berwarna Dempul}



_{(-) Nyeri Perut}

_{(-) Tinja Berwarna Ter}

(12)



_{Saluran Kemih / Alat Kelamin}



_{(-) Disuria}

_{(-) Kencing Nanah}



_{(-) Stranguri}

_{(-) Kolik}



_{(-) Poliuria}

_{(-) Oliguria}



_{(-) Polakisuria}

_{(-) Anuria}



_{(-) Hematuria}

_{(-) Retensi Urin}



_{(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes}



_{(-) Ngompol}



_Katamenia



_{(-) Leukore}

_{(-) Pendarahan}



_{(-) lain – lain}

(13)

 _{Saraf dan Otot}

 _{(-) Anestesi} _{(-) Sukar Mengingat}  _{(-) Parestesi} _(-)Ataksia

 _{(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi}  _{(-) Kejang} _{(-) Pingsan}

 _{(-) Afasia} _{(-) Kedutan}  _{(-) Amnesia} _{(-) Pusing}

 _{(-) lain – lain} _{(-) Gangguan bicara} 

 _Ekstremitas



(+) pitting edema pada keempat ekstremitas



_{(-) Deformitas}

(14)

Berat Badan :



Berat badan rata – rata (kg): 50kg



Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui



Berat badan sekarang

: 52 kg (dengan

edema)

(15)

Riwayat Hidup

 _{Riwayat Kelahiran}

 _{Tempat Lahir: ( ) di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin}

 _{Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain}  _{Riwayat Imunisasi}

 _{(√) Hepatitis (√) BCG (√) Campak (√) DPT (√) Polio (√) Tetanus}  _{Riwayat Makanan}

 _{Frekuensi / Hari : 3x/ hari}  _{Jumlah / hari} _{: Cukup}  _{Variasi / hari} _{: bervariasi}  _{Nafsu makan : baik}

 _Pendidikan

(16)



Pemeriksaan Umum



_{Keadaan umum}

_{: tampak sakit sedang}



_Kesadaran

_{: compos mentis}



_{Tinggi Badan}

_{: 168 cm}



_{Berat Badan}

_{: 52 kg  BB aktual 52-5.2kg : 46.8 kg}



_IMT

_{: (46.8)/(1.68)}

2

: 16.58 kg/m

2



_{Tekanan Darah}

_{: 110/80 mmHg}



_Nadi

_{: 80 kali per menit}



_Suhu

_{: 36,1˚ C}



_Pernafasaan

_{: 20 kali per menit}



_{Keadaan gizi}

_{: kurang}



_Sianosis

_{: tidak ada}



_{Edema umum}

_{: Ada}



_Habitus

_{: Astenikus}



_{Cara berjalan}

_{: tegak}



_Mobilitas

_{: aktif}

(17)



_Kulit



_Warna

_{: Sawo matang}



_Effloresensi

_{: Tidak dilakukan}



_{Jaringan Parut}

_{: Tidak ada}



_Pigmentasi

_{: Normal}



_{Pertumbuhan rambut : Distribusi merata}



_{Lembab/Kering}

_{: Normal}



_{Suhu Raba}

_{: Afebris}



_{Pembuluh darah}

_{: Tidak tampak pelebaran}



_Keringat

_{: Umum (+)}



_Turgor

_{: Baik}



_Ikterus

_{: Tidak ada}



_{Lapisan Lemak}

_{: Normal}

(18)

Kelenjar Getah Bening

 _{Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar}

 _{Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar}  _{Lipat paha : Tidak teraba membesar}

Kepala

 _{Ekspresi wajah : Tenang}  _{Simetri muka : Simetris}

 _{Rambut : Beruban, distribusi merata}

 _{Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi}

Mata

 _{Exophthalamus : Tidak ada}  _{Enopthalamus : Tidak ada}  _{Kelopak : Oedem (-)}

 _{Lensa : Jernih}

 _{Konjungtiva: Anemis}  _{Visus : Tidak dilakukan}  _Sklera _{: Ikterik (-)}

(19)

Telinga

 _Tuli _{: Tidak tuli}

 _{Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)}  _Lubang _{: Lapang}

 _Penyumbatan _{: Tidak ada}

 _Serumen _{: Ada, lunak kekuningan}  _Pendarahan _{: tidak ada}

 _Cairan _{: tidak ada}

Mulut

 _Bibir _{: Lembab, tidak tampak pucat}  _Tonsil _{: T2 - T2 sedikit hiperemis}  _{Langit-langit : tidak ada kelainan}  _{Bau pernapasan} _{: tidak ada}

 _{Gigi geligi} _{: Utuh, caries dentis (-)}  _Trismus _{: Tidak ada}

 _Faring _{: Tidak hiperemis}  _{Selaput lendir : Kemerahan}  _Lidah _{: Tidak Kotor}

Leher

 _{Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 -1 cmH}2O

 _{Kelenjar Tiroid} _{: Tidak teraba membesar}  _{Kelenjar Limfe} _{: Tidak teraba membesar}  _{Deviasi trachea} _{: Tidak ada}

(20)

 _Dada

 _Bentuk _{: Simetris}

 _{Pembuluh darah} _{: Spider nevi (-)}  _{Buah dada} _{: Tidak dilakukan}  _{Paru – Paru}

 _Depan  _Inspeksi

 _{Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak membesar}  _{Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak}

membesar

 _Palapasi _{: Tidak dilakukan}  _{Perkusi : Tidak dilakukan}

 _{Auskultasi :}

 _{Kanan : vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-),}  _Kiri _{: vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)}

(21)

 _{Belakang :}  _Inspeksi

 _{bentuk punggung normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak}  _{membesar, tidak terdapat kelainan pada tulang belakang}

 _{Palapasi :}

 _{Tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,}  _{fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-)}

 _Perkusi _:

 _{Kanan: sonor di seluruh lapang paru}  _{Kiri : sonor di seluruh lapang paru}  _Auskultasi:

 _{Kanan : vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-),}  _Kiri _{: vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)}

(22)

 _Jantung

 _Inspeksi _{: ictus cordis tidak terlihat}  _Palpasi _{: Tidak dilakukan}

 _Perkusi _{: Tidak dilakukan}

 _{Auskultasi : BJ I-II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)}  _{Pembuluh Darah}

 _{Arteri Temporalis} _{: pulsasi teraba}  _{Arteri Karotis} _{: pulsasi teraba}  _{Arteri Brakhialis} _{: pulsasi teraba}  _{Arteri Radialis} _{: pulsasi teraba}  _{Arteri Femoralis} _{: pulsasi teraba}  _{Arteri Poplitea} _{: pulsasi teraba}  _{Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba}  _{Arteri Dorsalis Pedis} _{: pulsasi teraba}

(23)



_Perut



_{Inspeksi : membuncit, bekas operasi (-), penonjolan massa (-), dilatasi}

vena (-)



_Palpasi



_{Dinding perut}

_{: Supel, tidak ada distensi, nyeri tekan (-)}



_Hati

_{: Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)}



_Limpa

_{: Tidak teraba, nyeri tekan(-)}



_Ginjal

_{: Tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA}

(-)



_Perkusi

_{: Timpani pada abdomen, shifting dullness (+), undulasi (+)}



_Auskultasi

_{: Bising usus normal, normoperistaltik}



_{Refleks dinding perut}

_{: Baik}

(24)

Lengan KananKiri

 _Otot _{: tidak atrofiTidak atrofi}

 _{Tonus : normotonus} _Normotonus  _{Massa :} _Eutrofi _Eutrofi

 _{Sendi :} _{Tidak ada kelainan} _{Tidak ada kelainan}  _{Gerakan : aktif} _aktif

 _{Kekuatan :} _{5 5}  _Oedem _: _ada _ada

Tungkai dan Kaki KananKiri

 _{Luka :} _{tidak ada Tidak ada}  _Varises: _{Tidak ada Tidak ada}

 _{Otot :} _{Tidak atrofi} _{Tidak atrofi}  _{Tonus :} _Normal _Normal

 _{Massa :} _{Tidak ada Tidak ada}

 _{Sendi :} _{Pergerakan Normal} _{Pergerakan Normal}  _{Gerakan :} _{Aktif Aktif}

 _Kekuatan _: _{5 5}  _Oedem _: _ada _ada

 _{Lain-lain :} _{Tidak ada Tidak ada}  _{Petechie : Tidak ada} _{Tidak ada}

(25)

 _{LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA}

 _{Tanggal 7 Oktober 2015, jam 12.45, ketika pasien datang ke IGD RSUD Koja} 

 _{Hematologi : Darah Rutin}

 _Hasil _Satuan _{Nilai rujukan}

 _Hemoglobin

*8.1

_g/dL _{13.5 - 18.0}

 _{Leukosit 8.83} ₁₀3/uL 4.00 - 10.50  _Hematokrit _*24.0 _% _{42.0 - 52.0}

 _Trombosit _*391 ₁₀3/uL 163 - 337 

 _{Kimia klinik : Elektrolit}

 _{Natrium 139 mEq/L} _{135 - 147}  _Kalium _{*2.74 mEq/L} _{3.5 - 5.0}  _Klorida _{107 mEq/L} _96-108   _{Ureum 19.0 mg/dL} _{16.6 – 48.5}  _Kreatinin _{*1.32 mg/dL} _{0.67 – 1.17}  _{Glukosa sewaktu} ₉₆ _mg/dL

(26)

RINGKASAN (RESUME)



Laki-laki 20 tahun datang ke IGD RSUD Koja

dengan bengkak seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS.

Bengkak diawali dari muka kemudian perut,

tangan, kaki dan skrotum. Keluhan lain lemas.



Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan

darah 110/80 mmHg, pernafasan 20 kali per

menit, edema pada wajah,, perut membesar,

shiftting dullness (+) , undulasi (+), dan pitting

edema pada kedua tungkai.



_{Pemeriksaan laboratorium didapatkan, Hb: 8.1}

g/dL, Ht: 24%, trombosit: 391x10

3

/uL, kalium: 2.74

mEq/L, kreatinin 1.32 mg/dL. Albumin 0.98 g/dL

USG abdomen : Asites, efusi pleura kiri minimal

(27)



MASALAH



1. Edema anasarka



2. Anemia

(28)

1. Edema anasarka

Dipikirkan edema anasarka sebagai salah

satu manifestasi sindroma nefrotik, dengan

ditemukannya pitting edema pada

ekstremitas, dan asites pada pemeriksaan

fisik. Untuk menegakkan diagnosis perlu PP

lebih lanjut



DD: glomerulonefritis akut, sirosis hepatis,

(29)

 _{1. EDEMA ANASARKA}

 _{Rencana diagnostik :}

 _{Pemeriksaan USG abdomen, balans cairan, urinalisis lengkap, kolesterol lengkap, biopsi}

ginjal untuk memastikan kelainan sindroma nefrotik.

 _{Pemeriksaan ureum-kreatinin, ASTO, urinalisis untuk menyingkirkan kemungkinan}

glomerulonefritis akut.

 _{Pemeriksaan USG hati, untuk melihat adanya sirosis hati.}

 _{Pemeriksaan elektrokardiografi, rontgen thoraks, ekokardiogram untuk menyingkirkan}

kelainan gagal jantung

 _{Rencana pengobatan :}  _{Medika mentosa}

 _{Furosemide 2 x 20 mg}

 _{Albapure 100 cc 3 kali 3 hari berturut-turut}  _{Aminefron 3x500 mg}

 _{KSR 1x1 amp  untuk hipokalemi}  _{Non medika mentosa}

 _{Balans cairan}  _{Pasang venflon}  _{Pasang DC}

 _{Rencana edukasi:}  _{Restriksi cairan}

 _{Menghindari obat-obatan nefrotoksik (OAINS, aminoglikosida, dan sebagainya).}  _{Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam dan rendah lemak}

(30)

2. Anemia



Dipikirkan anemia berdasarkan adanya rasa

lemas, konjungtiva anemis dan wajah pucat

pada pemeriksaan fisik, serta pada

pemeriksaan penunjang yang menunjukkan

Hb 8.1 g/dL.



Anemia ini mungkin disebabkan oleh

defisiensi besi, anemia defisiensi as. Folat,

perdarahan saluran cerna bagian dalam

(31)



Rencana diagnostik :



Periksa kadar SI, TIBC, dan ferritin untuk

menegakkan anemia defisiensi besi



Periksa indeks eritrosit dan kadar asam folat serum

untuk menyingkirkan anemia defisiensi asam folat



Rencana pengobatan :



Transfusi PRC 2x250 cc pre lasik



Rencana edukasi :



Perlu penjelasan bahwa pasien mengalami kurang

(32)

KESIMPULAN DAN

PROGNOSIS



Laki-laki 20 tahun dengan edema anasarka

dan anemia.



PROGNOSIS



Ad vitam : bonam



Ad functionam : dubia ad bonam

(33)

Tanggal 10 Oktober 2015

Jam 7.30

1. Edema anasarka

 _{S Bengkak seluruh tubuh tetap}

 _{O Kesadaran : CM, TD : 110/ 80 mmHg, suhu : 36.5 ˚ C. Asites (+),}

pitting edema ektremitas (+), edema skrotum (+).

Balans cairan tanggal 9 oktober : input 1200 output 700 = +500 Tanggal 9 oktober 2015 Jam 11:56

Kolesterol total 441 mg/dL < 200

Kolesterol HDL 18.3 mg/dL 41.5 – 67.3 Kolesterol LDL 339 mg/dL < 130

Trigliserida 418 mg/dL < 200

 A Edema anasarka belum ada perbaikan, dengan balance cairan yang

masih positif. Dengan adanya hasil hiperkolesterolimia, sindroma nefrotik belum dapat ditegakkan, karena belum dilakukannya

pemeriksaan laboratorium protein urin kuantitatif 24 jam.

 _{P Menunggu dilakukannya pemeriksaan protein urin kuantitatif24jam}  _{Terapi furosemide dinaikan menjadi 3 x 20 mg i.v}

 _{Terapi simvastatin 1x1o mg}

(34)

2. Anemia



S Badan masih terasa lemas



O Kesadaran : CM, TD : 110/ 80 mmHg, wajah pucat,

konjungtiva anemis.



A Transfusi PRC belum dilakukan. Anemia masih

berlanjut.



_{P Transfusi PRC 2x 250 cc pre lasik}



Periksa darah rutin untuk mengetahui kadar Hb

pasien



Edukasi pasien untuk mengkonsumsi makanan kaya

(35)

Tanggal 11 Oktober 2015

Jam

11.00

1. Edema anasarka

S Bengkak seluruh tubuh berkurang

O Kesadaran : CM, TD : 120/ 80 mmHg, asites (+), pitting edema ektremitas (+) Balans cairan tanggal 10 oktober : input 1250 output 900 = +350

Tanggal 10 oktober 2015 Jam 13:03

Protein urin kuantitatif 11.8 g/24 jam < 0.15 Albumin 1.06 g/dL 3.50 – 5.20

A Edema anasarka sudah ada perbaikan, dengan balans cairan yang masih positif. Sindrom nefrotik sudah dapat ditegakkan setelah didapatkan 4 kriteria sindrom nefrotik yaitu edema anasarka, hipoalbuminemia < 3.5 g/dL, hiperkolesterolimia, dan proteinuria masif ≥ 3.5 g/24 jam.

Sudah ada peningkatan albumin setelah diberikan albumin 100 cc dari 0.98 menjadi 1.06

P Terapi furosemide dinaikan menjadi 3 x 20 mg i.v. Sementara terapi lainnya dilanjutkan.

 _{Pemeriksaan albumin ulang setiap post koreksi.}  _{Edukasi pasien untuk mengurangi asupan cairan.}