1. RESEP

NOMOR 1 NOMOR 1

1.

1.

Permintaan OTCPermintaan OTC N

Noo NNaammaaOObbaatt JJuummllaahh//ssaattuuaann

1

1

M

My

ylla

an

ntta

a

1

1 s

sttrriip

p

2

P

2

Prro

oc

co

olld

d

1

1

s

sttrriip

p

3

3

T

Th

he

errm

mo

om

me

ette

er

r

d

diig

giitta

all

1

1

b

bu

ua

ah

h

1.

1. Pe

Permi

rmint

ntaan DE

aan DEPO Ra

PO Rawa

watJa

tJalan

lan

N

Noo NNaammaaOObbaatt JJuummllaahh SSaattuuaann

1

1

_F

_Fa

_akkttu

_uS

_Su

_up

_pp

_p

₁

₁

_Box

_Box

2

2

_F

_Fo

_olllle

_ey

_y

_C

_Ca

_atth

_he

_ette

_err

₁

₁

_buah

_buah

3

3

_S

_Sa

_alliiccyyl

_l

_tta

_allk

_k

₃

_3

_

₂

_2!

_!"

_"

_Pot

_Pot

1.

1.

#$N% &'R(T)R#$N% &'R(T)R

N

No

o

N

Na

am

ma

aO

Ob

ba

att

JJu

um

mlla

ah

h

S

Sa

attu

ua

an

n

1

1

*

*a

a++a

ah

hii,

,rro

o-

-llkke

elle

eb

biih

ha

an

n

1

1

1

1

B

Bo

oxx

dr. Paulus Tedjakusuma

dr. Paulus Tedjakusuma

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+

5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat

5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat

Telp. !2173//0

Telp. !2173//0

Prakt

Praktek 8Senin

ek 8Senin 9 5um:

9 5um:at ; pk. !/.!!

at ; pk. !/.!! 9 12.!! <'B=

9 12.!! <'B=

Jakarta,

Jakarta, / / //

1. R

1. R_{4$mok+i+ilin 4$mok+i+ilin }

$mbroxol > $mbroxol > tabtab CTM

CTM 6' 6' tabtab (laeo+acch

(laeo+acch Menthae Menthae pip pip ??

  S?,,P'

  S?,,P'

M.@.pulA

M.@.pulA no. no. >>>>  ,a ,a >> Pro 8 $n. Ri+ki Pro 8 $n. Ri+ki )mur8 )mur8 $lamat8 $lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa

dr. Paulus Tedjakusuma

dr. Paulus Tedjakusuma

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+

5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat

5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat

Telp. !2173//0

Telp. !2173//0

Prakt

Praktek 8Senin 9

ek 8Senin 9 5um:

5um:at ; pk. !/.!!

at ; pk. !/.!! 9 12.!! <'B=

9 12.!! <'B=

Jakarta,

Jakarta, / / //

1.

1. RR_{4$mok+i+ilin 4$mok+i+ilin }

$mbroxol > $mbroxol > tabtab CTM

CTM 6' 6' tabtab (laeo+acch

(laeo+acch Menthae Menthae pip pip ?? S?,,

S?,, P'P' M.@

M.@.pulA .pulA no. no. >>>>

___________________da ___________________da XX Pro 8 $n. Ri+ki Pro 8 $n. Ri+ki )mur8 )mur8 $lamat8 $lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa

NOMOR 2

2.

Permintaan OTC

No NamaObat Jumlah/satuan

1

_Beta,in

_%ar"le

₁

_botol

2

_San"obion

₁

_+trip

3

_Micropore

_kecil

₁

_buah

2. Permintaan DEPO RawatInap

No NamaObat Jumlah Satuan

1

_FaktuSupp

₁

_Box

2

_an,+coon

_no

_.

₂

_Buah

?

_Salicyl

_talk

_2

_2!"

_Pot

2.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

Pe+anan *SR tablet yan" ,iantar CataDam

!

m"

1

box

NOMOR 3

dr. Paulus Tedjakusuma

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+

5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat

Telp. !2173//0

Praktek 8Senin 9 5um:at ; pk. !/.!! 9 12.!! <'B=

Jakarta, / /

2. R_{4$+am Me@enamat 142 tab}

CTM 2 m" 6itamin C ! m" (Eual 14 tab M @ pulA ,t, No. >> S 3,, P'  ____________________,a > Pro 8 Ri+ka )mur8 $lamat8

dr. Paulus Tedjakusuma

S'P. 1!.!1./0/.2!!04,inke+

5l. Su+ilo '6 No. 3 %ro"ol 5akarta Barat

Telp. !2173//0

Praktek 8Senin 9 5um:at ; pk. !/.!! 9 12.!! <'B=

Jakarta, / /

2. R_{4$+am Me@enamat 142 tab}

CTM 2 m" 6itamin C ! m" (Eual 14 tab M @ pulA ,t, No. >> S 3,, P'  ____________________,a > Pro 8 Ri+ka )mur8 $lamat8

3.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/satuan

1

6it

C

'P'

1

botol

2

Nal"e+tan

1

+trip

3

an+apla+t

Ple+ter



lembar

3. Permintaan DEPO RawatInap

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

inc

Salep

2!

"ram

Pot

2

Faktu

+upp

1

box

3

an,+coon

no

G

1

Buah

3.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

F%

Troche+

kelebihan

1

box

NOMOR ? c

dr.Iwan Budiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007

Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21 Jakarta, / / 3. R_{4 Peha,ok+in 1 tab} Ri@ampi+in 3!! m" Hacto+um 1!! m" M @ pulA ,t, No. >> S 17 !7 !  ___________________ da X Pro 8 'n,ra )mur8 $lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Iwan Budiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007

Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21 Jakarta, / / 3. R_{4 Peha,ok+in 1 tab} Ri@ampi+in 3!! m" Hacto+um 1!! m" M @ pulA ,t, No. >> S 17 !7 !  ___________________ da X Pro 8 'n,ra )mur8 $lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Andrew

5l. CempakaPuIh Barat >'> No. S')PP. !!3464100 Telp.(021) #""1!#21Telp. Jakarta, / / 4. R

₄

_{Para+etamol 2!m"} &iaJepam 2 m" (Eual 14 Tablet M.@.,t,.No. >>   S.t.,,.p1 ______________________ d$d

Pro 8 FaIr

)mur8

$lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Andrew

5l. CempakaPuIh Barat >'> No. S')PP. !!3464100 Telp.(021) #""1!#21Telp. Jakarta, / / 4. R

₄

_{Para+etamol 2!m"} &iaJepam 2 m" (Eual 14 Tablet m.@.,t,.No. >>   S.t.,,.p1



&i,

Pro 8 FaIr

)mur8

$lamat8

4.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/Satuan

1

'n+to. ml

1 botol

2

NeoJe@ @orte

1 +trip

3

Te+t

pack

1 buah

4. Permintaan DEPO RawatInap

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

inc Salep 1"ram

1

Tube

2

'n@u+ +et

1

Buah

?

Faktu

+uppo+

1

&u+

4.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

MeIlpre,ni+olon kelebihan 1 box

1

Box

NOMOR 

dr.Aro Prameswara! S".A

SIK 7171#12

Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 Jakarta, / / . R/ m$&op*yll$& 100m' m+rool 1/2 ta+ -eamet*aso& 0, m' atosum 100 m'   pul dtd No. XX 3  dd p1  _ ______________________da X

NamaPas$e& 4 Re&d$ Prasetyo

5mur 4

lamat 4

dr.Aro Prameswara! S".A

SIK 7171#12

Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 Jakarta, / / . R/ m$&op*yll$& 100m' m+rool 1/2 ta+ -eamet*aso& 0, m' atosum 100 m'   pul dtd No. XX 3  dd p1  __________________da X

NamaPas$e& 4 Re&d$ Prasetyo

5mur 4

.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/Satuan

1

*apa+

%ulun"

!

"

1buah

2

Rohto

1botol

3

*oni,in

tablet

2

+trip

. Permintaan DEPO RawatJalan

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

FaktuSupp

1

Box

2

Ma+ker



Bh

3

Salep

27?

2!

"ram

1

Pot

.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

6entolin

Nebule+

,u+nya

ru+ak

1

,u+

2

SO!" NO#OR $

NOMOR 

dr.Aro Prameswara! S".A

SIK 7171#12

Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 Jakarta, / / 6. R

_{4$+amMe@enamat 142 tab}

Ctm

2 m"

6itamin C

! m"

(Eual

14 tab

M@ PulA ,t, No >>

S 3 ,, P1

 _________________ -a X

Pro 8 Ri+ka

)mur8

$lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Aro Prameswara! S".A

SIK 7171#12

Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 Jakarta, / / 6. R

_{4$+amMe@enamat 142 tab}

Ctm

2 m"

6itamin C

! m"

(Eual

14 tab

M@ PulA ,t, No >>

S 3 ,, P1

 __________________ -a X

Pro 8 Ri+ka

)mur8

$lamat8

$.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/Satuan

1

Beta,in

%ar"le

1

botol

2

San"obion

1

+trip

3

Micropore

kecil

1

buah

$. Permintaan DEPO RawatInap

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

FaktuSupp

1

Box

2

an,+coon

no

.

1

Pc

3

Salicyl

talk

2

2!"

Pot

$.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

MeKormin 1 box bukan hex@armLaya

1

box

NOMOR 

dr.Andre Taulan

SIK 7171#12

Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 Jakarta, #/11/16 6. R/ m$&op*yll$& 200m' m+rool 1 ta+ -eamet*aso& 0,6 m' 78ual ta+ 1/   pul dtd No. XX 3  dd p1  ____________________ da X NamaPas$e& 4 J*o&$ &drea&

5mur 4

lamat 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

dr.Andre Taulan

SIK 7171#12

Jl. Kal$ %u&'u No.! Jakarta T$mur Telp.(021) #""1!#21 Jakarta, #/11/16 6. R/ m$&op*yll$& 200m' m+rool 1 ta+ -eamet*aso& 0,6 m' 78ual ta+ 1/   pul dtd No. XX 3  dd p1  _________________ da X NamaPas$e& 4 J*o&$ &drea&

5mur 4

lamat 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

%.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/satuan

1

*apa+

%ulun"

!

"

1

Pc

2

6it

C

'P'

1

Botol

3

*oni,in

tablet

2

+trip

%. Permintaan DEPO RawatJalan

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

Faktu

1

Box

2

<in"

Ne,lle

1

pc

3

Salicyltalk

3

1

"ram

1

Pot

%.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

Han+opraJol

t,k

,ipe+an

3

box

NOMOR /

dr.Bintan$Sa"utra! S".A

SIP KP.01.01.080.1.20007

Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21 Jakarta, / / ter 2X 8. R

_{4$mbrok+oltab '}

Salbutamol 2 m"

CTM

 tab

Hacto+um

1!! m"

M @ pulA,t, No. >

S 3 ,, 1 PulA

Pro 8 $n. $r@a

)mur8

$lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa

dr.Bintan$Sa"utra! S".A

SIP KP.01.01.080.1.20007

Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21 Jakarta, / / ter 2X 8. R

_{4$mbrok+oltab '}

Salbutamol 2 m"

CTM

 tab

Hacto+um

1!! m"

M @ pulA ,t, No. >

S 3 ,, 1 PulA

Pro 8 $n. $r@a

)mur8

$lamat8

&.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/Satuan

1

NeoJe@

Forte

2

+trip

2

,ecol+in

1

+trip

3

Ma+ker



buah

&. Permintaan DEPO RawatJalan

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

an,+coon

no

.

1

Buah

2

Faktu

+upp

1

box

3

27?

Salep

2!"

Pot

&.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

Metroni,aJol I,ak ,ipe+an

2

box

NOMOR 0

dr.IwanBudiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007

Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21 Jakarta, / / ter 2X 9. R

_4Ri@ampi+in

_{1! m"}

Peha,ok+in

1 tab

Hacto+um

1!! m"

M @ pulA ,t, No. >

S 17 !7 !

Pro 8 'n,ra ;20 k"=

)mur8

$lamat8

Obat tidak boleh diganti tanpa

dr.IwanBudiarto

SIP KP.01.06.038.1.2007

Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Telp.(021) !"1!#21 Jakarta, / / ter 2X 9. R

_4Ri@ampi+in

_{1! m"}

Peha,ok+in

1 tab

Hacto+um

1!! m"

M @ pulA ,t, No. >

S 17 !7 !

Pro 8 'n,ra ;20 k"=

)mur8

$lamat8

'.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/Satuan

1

Para+etamol

+yrup

1

botol

2

(nerAon

C

1

+trip

3

an+apla+t

Ple+ter



lembar

'. Permintaan DEPO RawatInap

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

Ma+ker

3

pc

2

3

7



+alep

2!

"ram

1

Pot

3

Faktu+upp

1

box

'.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

6io+In &S ,ikembalikan karena I,ak

pe+an

1

box

NOMOR 1!

%r. &imi A"rilianti

SIP4??4!124*e+.4''''42!!/

5alan *elapa %a,in" l''43/ 5akIm Telp.(021) Telp. !21 20// ari Senin Rabu 5umat

 

Jakarta, / /

10. R_{4$+am Me@enamat 142 tab}

CTM 2 m" Pre,ni+on 2G m" (Eual 14 tab M @ pulA ,t, No. >> S t,, P ' _______________________ -a X Pro 8 *han+a )mur8 $lamat8

%r. &imi A"rilianti

SIP4??4!124*e+.4''''42!!/

5alan *elapa %a,in" l''43/ 5akIm Telp.(021) Telp. !21 20// ari Senin Rabu 5umat

 

Jakarta, / /

10. R_{4$+am Me@enamat 142 tab}

CTM 2 m" Pre,ni+on 2G m" (Eual 14 tab M @ pulA ,t, No. >> S t,, P ' _______________________ -a X Pro 8 *han+a )mur8 $lamat8

1(.

Permintaan OTC

No

NamaObat

Jumlah/Satuan

1

NeoJe@

Forte

1

+trip

2

$+pilet

1

+trip

3

Ma+ker



buah

1(. Permintaan DEPO RawatJalan

No

NamaObat

Jumlah

Satuan

1

an,+coon

no

.

1

Buah

2

FaktuSupp

1

Box

3

2

?

al@

2!

"ram

1

pot

1(.

#$N% &'R(T)R

No

NamaObat

Jumlah

Satuan