Prasetyo Hariadi
Bagian Pulmonologi RSU Tangerang
PENATALAKSANAAN
ASMA SECARA
What is known about
asthma ?
Asthma is a common and potentially
serious chronic disease
ASMA
Penyakit heterogen biasanya ditandai
dengan inflamasi jalan nafas kronik.
Terdapat gejala pernafasan seperti
wheeze, shortness of breath, chest
tightness, cough
Dengan intensitas serta frekuensi yang
bervariasi
Worldwide prevalence
13-14 years
> 9%
6 to < 9%
3 to 6%
< 3%
Significant Impact on School &
Work
34
16
25
49
17
43
0
20
40
60
Work
Absence
School
Loss
Europe
US
Asia Pacific
% of patientsAsthma impacts on normal life
52% 45% 33% 38% 0% 20% 40% 60% Soci al a ctiv ities Hous ekee ping Norm al P hysi cal Ac tivity Sports Europe US Asia Pacific% of patients
Pathology of Asthma
Inflammation
Airway Hyper-responsiveness
Airway Obstruction
Fortunately...asthma can be
effectively treated
•
Avoid troblesome symtoms during day and
night
•
Need lettle or no reliever medication
•
Have productive, physically active lives
•
Have normal or near normal lung fungtion
Pencetus Serangan Asma
Infeksi
virus
Alergen
Asap
rokok/
polusi
Aktivitas
fisis
Stres
komorbid
Obat
(beta(-),
aspirin,
NSAID
DIAGNOSIS
Anamnesis
~
batuk, mengi, sesak napas episodik
~
bronkitis / pneumonia berulang
~
Riwayat atopi
~
Riwayat faktor pencetus
D
IAGNOSIS
12
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan Penunjang (Lab, Uji Kulit, Radiologi)
Pemeriksaan faal paru
• Spirometri
• Peak expiratory flow / Arus Puncak Ekspirasi
Pengukuran respons saluran napas (bronchial provocation
test
)
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
13
-
Kontrol asma dengan
mengontrol gejala dan
-
Menurunkan resiko
ekesaserbasi
§Skor baseline ACQ
à
hubungan positif dengan
jumlah eksaserbasi
1 §Tingkat kontrol asma à
prediktor resiko ketidakstabilan
asma dan eksaserbasi
1 Kontrol gejala saat ini Turunkan resikoKontrol
asma
ACQ = Asthma Control Questionnaire 1. Bateman E et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600–8. Prepared July 2013 ATLAS ID: 61,709 single useTujuan manajemen asma:
Bagaimana cara mengukur
tingkat kontrol asma?
Kontrol Gejala
Level Kontrol Gejala Asma
Dalam 4 minggu terakhir, apakah
pasien memiliki
: Terkontrol penuh Terkontrol sebagian (-) terkontrol1. Gejala asma harian lebih dari dua kali dalam 1 minggu
2. Terbangun di malam hari karena asma
3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu
4. Pembatasan aktivitas karena asma (-) terdapat satupun kriteria Terdapat 1- 2 kriteria Terdapat 3- 4 kriteria
TINGKAT KONTROL ASMA
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from
www.ginaasthma.org.
SEGERA
evaluasi pengobatan
untuk mengontrol asma
(maintenance
treatment)
,mencegah
Penilaian Eksaserbasi Asm a GIN A 2017
PENILAIAN AWAL
A: airway B: breathing C: circulation
TIDAK
YA
Apakah salah satu dari hal berikut ini ada? Mengantuk, kebingungan, Silent chest
Triase lebih lanjut dengan status klinis berdasarkan pada fitur
terburuk
Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
dan siapkan pasien untuk intubasi
RINGAN atau SEDANG
ü Bicara dalam kalimat
ü Lebih suka duduk daripada berbaring ü Tidak gelisah
ü Frekuensi pernapasan meningkat ü Otot aksesori tidak digunakan ü Denyut nadi 100-120 x/menit
ü O2 saturasi ( udara kamar ) 90-95 % ü PEF > 50 % prediksi atau terbaik
BERAT
ü Bicara dalam kata ü Duduk membungkuk ü Gelisah
ü Frekuensi pernapasan > 30 x/ menit
ü Otot aksesori digunakan ü Denyut nadi > 120 x/menit
ü O2 saturasi (udara kamar ) < 90 % ü PEF ≤50 % prediksi atau terbaik
Penilaian Eksaserbasi Asm a
GIN A 2017
RINGAN atau SEDANG BERAT
Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2, dan siapkan pasien untuk intubasi
Tatalaksana Eksaserbasi Asma
GIN A 2017
Beta 2 agonist kerja singkat
Pertimbangkan ipratropium bromida Atur O2untuk mempertahankan saturasi 93–95% (anak 94-98%) Kortikosteroid oral
Jika terus memburuk, obati dengan kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU
NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA UKUR FUNGSI PARU
pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal
FEV 1 atau PEF 60-80% (prediksi atau terbaik) dan ada perbaikan gejala
SEDANG
Pertimbangkan untuk dipulangkan
FEV1 atau PEF < 60% (prediksi atau terbaik) Atau kurangnya respon klinis
BERAT
Lanjutkan perawatan seperti di atas dan lakukan penilaian ulang secara berkala
Beta 2 agonist kerja singkat Ipratropium bromida
Atur O2 untuk mempertahankan
saturasi 93–95% (anak 94-98%) Kortikosteroid oral atau IV Pertimbangkan magnesium IV Pertimbangkan ICS dosis tinggi
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
RINGAN atau SEDANG BERAT
Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
1. PENILAIAN AWAL
8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK
2. PENGOBATAN AWAL 3. PENILAIAN ULANG 11. RAWAT DI ICU 9. RAWAT DI RS 13. PERAWATAN DI ICU 5. EPISODE BERAT 4. EPISODE SEDANG TIDAK MEMBAIK 6. RESPONS BAIK
TERAPI PADA EKSAERBASI AKUT
OKSIGEN
• Target saturasi oksigen 93-95% (anak 95-98 %)
INHALASI SABA
• Berikan berulang saat serangan akut
• Efektif dan efisien
K-STEROID SISTEMIK
• Tidak respon dengan pemberian SABA
• Sedang menggunakan kortikosteroid oral / riwayat serangan
berat
K-STEROID INHALASI
• ICS dosis tinggi pada 1 jam pertama akan mengurangi lama
rawat inap
TUJUAN PENATALAKSANAAN
ASMA
>
terkontrol
ü
Menghilangkan dan mengendalikan
gejala asma
ü
Mencegah eksaserbasi penyakit
ü
Meningkatkan faal paru mendekati
normal
PENGOBATAN ASMA
YANG OPTIMAL
OBAT PELEGA DAN
PENGONTROL
The control-based
asthma
management
cycle
Assess
Adjust
treatment
Review
response
Symptoms Exacerbations Side-effets Patient satisfaction Lung function Asthma medications Non-pharmacological strategiesTreat modifiable risk factor Dianosis
Symptom control & risk factor (lung fungtion)
Inhaler technicque & adherence
OBAT-OBAT ASMA
Ö
Kortikosteroid inhalasi
Ö
Kortikosteroid sistemik
Ö
Sodium kromolin
Ö
Sodium nedokromil
Ö
Teofilin lepas lambat
Ö
Agonis β2 kerja lama
inhalasi
Ö
Agonis β2 kerja lama
oral
Ö
Antileukotrien
Controller
Ö
Anti histamin lain
~ ketotifen
~ terfenadin
~ loratadin
KORTIKOSTEROID
INHALASI
v
Terapi pilihan untuk controller
v
Anti
inflamasi
v
Pemakaian tiap hari memperbaiki :
ü
Hipereaktiviti bronkus
ü
Faal paru
ü
Kualiti hidup
þ
Kortikosteroid meningkatkan jumlah
reseptor agonis beta-2
þ
Agonis beta-2 kerja lama mematangkan
reseptor kortikosteroid
þ
Meningkatkan efek kortikosteroid
dalam mengontrol asma
þ
Efek sinergi
KOMBINASI TERAPI INHALASI
KORTIKOSTEROID DAN AGONIS
BETA-2 KERJA LAMA
lInflammatory cell infiltration/activation lMucosal oedema lCellular proliferation lEpithelial damage lBasement membrane thickening lBronchoconstriction lBronchial hyper-reactivity lHyperplasia lInflammatory mediator release Symptoms\exacerbations Smooth muscle dysfunction Airway inflammation
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
ASTHMA PATHOGENESIS
ICS Low dose
Oral
steroid
ICS High dose
LABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Short-acting ß
2-agonist as needed
LABA/ICS
Oral
steroid
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
lInflammatory cell infiltration/activation lMucosal oedema lCellular proliferation lEpithelial damage lBasement membrane thickening lBronchoconstriction lBronchial hyper-reactivity lHyperplasia lInflammatory mediator release Symptoms\exacerbations Smooth muscle dysfunction Airway inflammation LABA
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Corticosteroid CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
Asma sedang: FEV
1~75% pred on ~1000µg ICS
COMBAT study
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 350 360 370 380 390 400 Mo rn in g PEF (L /m in )Days since randomization
Budesonide (400µg b.d.)
Budesonide + formoterol (400 + 12 µg b.d)
