KEMENTERIAN AGAMA
1. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATENPONOROGO
a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053 Kotak Pos 121 PONOROGO 63418
INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA LINGKUNGAN RA/BA/TA/MI/MTs/MA BERSIH DAN SEHAT
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Tahun Pelajaran 2015/2016
N0 KOMPONEN YANG DI NILAI
NILAI
KET
0 1 2 3
1
Ruang Kepala Madrasah
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri c. Penataan ruangan rapi
JUMLAH SKOR
2
Ruang Guru
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan /kiri c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
JUMLAH SKOR
3
Ruang TU
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
JUMLAH SKOR
4
Ruang Kelas
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan e. Tingkat kepadatan kelas
JUMLAH SKOR
5
Ruang UKS
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri c. Penataan ruangan rapi
d. Ada peralatan UKS e. Ada Kegiatan UKS f. Ada poster poster UKS
JUMLAH SKOR
6
Musholla/Masjid
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan kiri c. Ada peralatan ibadah bersih dan suci
d. Penataanya rapi dan terjaga kesucianya
e. Ada program kegiatan & pelibatan anak dan guru
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIA
2. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053 Kotak Pos 121 PONOROGO 63418
N0 KOMPONEN YANG DI NILAI NILAI KET
0 1 2 3
7
Kamar Mandi dan Jamban
a. Kebutuhan air mencukupi b. Lantai tidak tergenang air c. Ada cahaya masuk d. Jumlahnya ideal
e. Tidak berbau dan bersih f. Ada alat pembersih
g. Ada slogan tentang kebersihan
JUMLAH SKOR
8
Pengolahan/Pembuangan sampah dan air limbah
a. Tersedia tempat sampah disetiap ruangan b. Ada tempat pengolahan/ pembuangan sampah c. Ada saluran air hujan dan air limbah
d. Ada bak penampungan air bersih e. Tidak ada jentik nyamuk
JUMLAH SKOR
9
Halaman dan Lingkungan Madrasah
a. Tidak ada genangan air dan berdebu b. Ada lapangan olah raga dan bermain c. Ada pagar keliling dan permanen d. Pagar tidak membahayakan e. Pintu pagar berfungsi dengan baik f. Tingkat kebisingan
g. Tidak ada zat kimia
JUMLAH SKOR
10
Kebun dan tanaman di Madrasah
a. Ada tanaman perindang dan penghijauan b. Jenis tanaman yang produktif
c. Tidak ada tanaman yang berbahaya
d. Ada TOGA dan digunakan sebagai alat peraga pembelajaran
e. Ada tanaman hias
f. Keterlibatan anak/guru dalam pemeliharaan
JUMLAH SKOR
11
Tenaga Pendidik dan Kependidikan serta Murid
a. Murid ada piket tentang kebersihan lingkungan kelas dan lingkungan Madrasah
b. Guru dan murid serta karyawan ada kegiatan kerja bakti untuk kebersihan linkungan Madrasah
c. Guru,karyawan dan murid berpenampilan menarik, bersih dan suci
d. Menerapkan kawasan bebas rokok dan narkoba
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIA
3. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053 Kotak Pos 121 PONOROGO 63418
NO KOMPONEN YANG DI NILAI NILAI KET
0 1 2 3
12
Kantin Madrasah
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan kiri c. Makanan yang dijual higinis
d. Tempat makanan bersih dan sehat e. Penjaga kantin
f. Tempat cuci tangan g. Alat Pengering
h. Sanitasi dan sirkulasi udara baik
JUMLAH SKOR
13
Masyarakat Lingkungan Madrasah
a. Lingkungan bersih, asri dan rindang b. Pakaian dalam keadaan bersih
c. Keluarga mampu dan mengerti untuk melaksanakan hidup sehat
d. Makan dan minum keadaan sehat
JUMLAH SKOR
14
Madrasah memenuhi kriteria sehat
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan di Madrasah b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan di
Madrasah
c. Menceptakan lingkungan kehidupan Madrasah sehat
JUMLAH SKOR
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH
Ponorogo, .../.../2015
Assesor 1 Assesor 2
... ...
