INTERLEUKIN-6 TERHADAP HASIL AKHIR KLINIS PENDERITA KONTUSIO

LAMPIRAN-1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Assalamualaikum W.W dan Salam Sejahtera,

Dengan hormat,

Saya dr.Sabri sedang menjalani pendidikan spesialis bedah saraf dan S2 di fakultas kedokteran USU/RS

HAM,saya sedang melakukan penelitian berjudul:

PERAN

INHIBITOR HMG-CoA REDUKTASE

DALAM PENURUNAN

INTERLEUKIN-6

TERHADAP HASIL AKHIR KLINIS PENDERITA KONTUSIO

SEREBRI

Cedera otak menyebabkan meningkatnya zat-zat tertentu dalam darah,seperti

INTERLEUKIN-6(IL-6)

yang

memperburuk hasil akhir penyembuhan,diperlukan obat-obat tertentu untuk menurunkan kadar zat-zat yang

merugikan,seperti

SIMVASTATIN(HMG CoA).

Adapun prosedur penelitian yang Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga akan ikuti dalam penelitian ini antara lain

yaitu:

1.

Pemeriksaan fisik neurologis

2.

Skala Coma Glasgow(SKG)

3.

Pemeriksaan tanda vital(TD,Suhu,Nadi & Pernafasan)

4.

Pemeriksaan CT Scan

5.

Pengambilan darah dengan jarum suntik 2x,dengan mengambil darah masing-masing 5cc

6.

pemeriksaan Glasgow Outcome Scale(GOS), Barthel’s index dan MMSE

7.

Peberian obar simvastatin 40mg/hari selama 2 minggu

Apabila dalam perlakuan diatas Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga mengalami efek samping yaitu terjadi

robekan pada pembuluh darah sehingga sekitar tempat suntikan akan membengkak ,maka peneliti wajib

memberi pengobatan yaitu dengan menekan dan mengompres dengan kain kasa yang diberi alkohol 70%

untuk mengatasi hal tersebut.Bila terjadi alergi obat yang diberikan segera dihentikan atau bila terjadi

gangguan fungsi hati akibat obat tersebut selain menghentikan obat juga akan diberikan obat lain untuk

membantu memulihkan fungsi hati seperti Curcuma.Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga bersifat

sukarela dan tanpa paksaan.Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan

untuk kepentingan penelitian.Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga membutuhkan penjelasan maka dapat

menghubungi kami dr.Sabri (081361724415).

Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga yang telah ikut berpartisipasi pada

penelitian ini.Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga dalam penelitian ini akan menyumbangkan

sesuatu yang berguna bagi ilmu pengatahuan.Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian

ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri/Keluarga bersedia mengisi lembaran persetujuan yang telah kami

siapkan

LAMPIRAN-2

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Jenis Kelamin :

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian

” PERAN

INHIBITOR HMG-CoA REDUKTASE

DALAM PENURUNAN

INTERLEUKIN-6

TERHADAP HASIL AKHIR KLINIS PENDERITA KONTUSIO

SEREBRI ’’

dan setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu

yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan

tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Tanggal, 2011

LAMPIRAN-3

LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN

IDENTITAS PRIBADI

No urut

:

No. MR

:

Tgl. MRS

:

Jam MRS

:

Nama

:

Umur

:

tahun

Jenis Kelamin : 1. Pria

2. Wanita

Suku bangsa

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Status

: 1. Kawin

2. Tidak Kawin

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

Pemeriksa Umum : Kesadaran

SKALA KOMA GLASGOW (SKG)/GCS

Buka mata

Spontan

4

Dengan perintah verbal

3

Dengan nyeri

2

Tidak ada respon

1

Respon Verbal

Orientasi baik dan berbicara

5

Disorientasi dan berbicara

4

Kata- kata yang tidak tepat, menangis

3

Suara yang tidak berarti

2

Tak ada respon

1

Respon Motorik

Menurut perintah

6

Dapat melokalisasi nyeri

5

Fleksi terhadap nyeri

4

Fleksi abnormal (dekortikasi)

3

Ekstensi (deserebrasi)

2

Tidak ada respon

1

STATUS PRESENS

Tekanan darah :

mmHg

Suhu

:

°C

Denyut nadi

:

X / menit

Pernafasan

:

X / menit

HASIL PEMERIKSAAN

CT-SCAN

KEPALA

………

………

………

………

………

………

………

KESAN :

………

……….………...………

………..

Gambaran

HeadCT Scan

:

1.

Normal

2.

Mild focal injury

(dijumpai adanya kontusio kecil pada hanya satu area di otak).

3.

Medium focal injury

(dijumpai beberapa kontusio pada 1 atau 2 area yang

berdekatan di otak atau dijumpai subdural hematoma epidural hematoma kecil).

4.

Mild/moderate difuse

(dijumpai beberapa kontusio kecil atau hematoma tapi tidak

pada daerah yang berdekatan, tapi sebagian besar otak kelihatannya normal.

5.

Massive focal injury

(dijumpai epidural/subdural hematoma besar atau kontusio

berat atau

parenchymal hematomas

).

6.

Massive diffuse injury

(dijumpai edema otak menyeluruh atau banyak kontusio

dibeberapa area).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KADAR INTERLEUKIN-6 (IL-6) SERUM

GLASGOW OUTCOMES SCALE (GOS)

1=

Death

2=

Vegetative State

Tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan

Tidak ada respon

3=

Severe Disability

Dapat mengikuti perintah/tidak dapat hidup secara independent (perlu

bantuan)

4=

Moderate Disability

Dapat hidup secara independent/tidak dapat kembali bekerja atau sekolah

5=

Good Recovery

Dapat kembali bekerja atau sekolah

Nilai GOS

•

saat keluar pulang =

The Barthel Index

Nama : Tanggal :

Makan

0 Tidak mampu

5 Perlu bantuan menyendok

10 Dapat mandiri

Mandi

0 Harus dengan bantuan

5 Dapat mandiri

Perawatan Diri

0 Memerlukan bantuan untuk merawat diri sendiri

10 Dapat mandiri menyisir rambut, mengosok gigi, bercukur

Berpakaian

0 Harus dengan bantuan

5 Perlu bantuan, tetapi dapat melakukan setengahnya mandiri

10 Mandiri(termasuk memakai kancing, resleting...)

Buang Air Besar

0 Inkontinen(memerlukan enema)

5 Kadang-kadang keluar tidak terkontrol

10 Inkontinen

Buang Air Kecil

0 Inkontinen atau dengan terpasang kateter

5 Kadang-kadang keluar tidak terkontrol

10 Kontinen

Pemakaian Toilet

0 Dependen

5 Memerlukan bantuan, tetapi dapat melakukan beberapa hal mandiri

10 Mandiri(membuka dan menutup celana)

Perpindahan (tempat tidur ke bangku)

0 Tidak mampu, tidak ada keseimbangan

5 Dapat duduk, tetapi memerlukan bantuan fisik, 1 atau 2 orang

10 Dapat duduk, tetapi memerlukan sedikit bantuan

15 Mandiri

Mobilitas (Pada Permukaan Rata)

0 Immobile atau hanya dapat bergerak < 50 yard

5 Tergantung kursi roda

10 Berjalan dengan bantuan 1 orang, baik fisik maupun verbal > 50 yard

15 Independent (tetapi dapat menggunakan alat bantu > 50 yard)

Tangga

0 Tidak mampu

5 Memerlukan bantuan

10 Mandiri

Total (0-100)

Nilai total Barthel’s index saat pulang =

Mini Mental State Examination (MMSE)

Nama Pasien : Tanggal Pengisian:

Petunjuk : Berikan nilai satu pada setiap jawaban yang tepat

Nilai

Maksimal

Nilai Pasien

Pertanyaan

5

Tahun berapa sekarang? Musim ? Tanggal? Hari ? Bulan

5

Dimana kita sekarang? Propinsi? Kota? Rumah sakit? Lantai?

3

Pemeriksa memberitahukan nama 3 jenis benda yang tidak

berhubungan jelas dan perlahan, lalu instruksi meminta pasien

untuk mengulanginya. Berikan nilai 1 untuk setiap nama yang

tepat

5

’’Tolong kurangi 100 dengan 7 berturut-turut beberapa kali (100,

93, 86, 79,72, 65...) atau eja dengan terbalik kata ’’BERMAIN’’

3

Sebelumnya saya menyebut 3 nama benda, apakah saudara dapat

mengulangi kembali?

2

Perlihatkan pasien 2 benda sederhana, seperti pensil dan jam

tangan, kemudian minta pasien memberi nama benda itu

1

Ulangi ungkapan ’’Kalau tetapi, mungkin demikian’’

3

Ambil kertas ditangan kanan saya, lipat menjadi dua, kemudian

letakkan diatas lantai(pemeriksa meminta pasien melakukan

perintah sederhana)

1

Tolong baca dan lakukan perintah yang tertulis dikertas

(pemeriksa memberikan kertas bertuliskan ’’ Tutup mata

saudara’’

1

Tolong gambar kembali gambar ini (pemeriksa memberi pasien

kertas kosong dan meminta pasien untuk menggambar kembali.

Ke-10 sudut harus ada dan sepasang sudut berpotongan

30

Total

Nilai MMSE saat pulang =

LAMPIRAN-4:TABEL DATA PASIEN PENELITIAN