Lampiran 1
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Nama Peneliti : Dendi Purnama
Judul Penelitian : Pola Aktivitas dan Perilaku Nyeri Rheumatoid Arthritis
pada Lansia di Kelurahan Tanjung Selamat Kecamatan
Padang Tualang Kabupaten Langkat
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi pola aktivitas dan perilaku
nyeri rheumatoid arthritis pada lansia di Kelurahan Tanjung Selamat Kecamatan
Padang Tualang Kabupaten Langkat.
Untuk kerperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden. Saya juga mengharapkan
kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan jujur
dan apa adanya.
Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga
Bapak/ Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun.
Semua informasi yang Bapak/ Ibu berikan dijamin kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan dalam penelitian ini. Dan saya ucapkan terima kasih atas dan
partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini.
Langkat, Mei 2013
Responden
Lampiran 2
DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian :
1. Semua pertanyaan harus diberi jawaban
2. Beri tanda ( √ ) pada kotak yang disediakan
3. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan 1 jawaban yang sesuai menurut
responden
No. responden :
1. Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
2. Umur :
3. Agama
Islam Kristen
Hindu B Buddha
4. Suku
Batak Jawa Aceh
Melayu Minang Sunda
5. Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah SMP PerguruanTinggi
SD SMA
6. Pekerjaan
Pegawai/Karyawan Petani Lain-lain
Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Lampiran 3
Kuisioner pola aktivitas pasien rheumathoid arthritis
Isilah titik dibawah ini dan beri tanda checklist (√ ) pada salah satu kolom sesuai dengan jawaban menurut anda benar.
Petunjuk pengisian: SR: Sering
KD: Kadang-kadang
TP: Tidak Pernah
No. Pernyataan
Frekuensi (Presentase) SR KD TP 1. Rematik membuat saya kehilangan semangat
untuk melakukan aktivitas.
2. Rematik dapat menimbulkan rasa nyeri ketika saya melakukan aktivitas.
3. Saya mengalami kesulitan untuk duduk dengan seimbang.
4. Rematik membuat saya kesulitan untuk berjalan.
5. Rematik membuat kemampuan beraktivitas saya menjadi terbatas.
6. Saat tidur, saya mampu untuk meluruskan tubuh saya.
7. Rematik membuat kemampuan menggerakkan sendi saya menjadi berkurang.
8. Gejala-gejala yang terjadi seperti kaku di pagi hari dapat mengganggu kerja saya.
9. Saya tidak mampu untuk memakai pakaian saya sendiri.
10. Saya membutuhkan bantuan orang lain untuk memakaikan pakaian saya.
11. Saya cendrung tidak mampu untuk melakukan kebersihan diri.
12. Saya dapat berdiri dengan seimbang, 13. Saya dapat membungkuk untuk memungut sesuatu
yang ada di lantai.
14. Saya tidak mampu untuk menyiapkan peralatan makan saya sendiri seperti mengambil piring.
15. Saya tidak mampu untuk membersihkan pekarangan rumah saya.
16. Saya tidak mampu langsung duduk setelah bangun tidur.
17. Saya tidak mampu untuk mandi sendiri ketika mengalami sedikit nyeri.
18. Ketika mengangkat beban berat, saya tidak mampu untuk melakukannya.
19. Saya mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain.
20. Rematik membuat saya terganggu untuk melakukan pekerjaan rumah.
21. Saya tidak mampu untuk minum sendiri. 22. Saya tidak mampu menyiapkan makanan saya
tanpa bantuan orang lain.
23. Saya mampu menyapu rumah saat mengalami sedikit nyeri.
24. Untuk BAB (buang air besar) dan BAK (buang air kecil) saya perlu ditemani.
25. Saya tidak mampu untuk berpindah dari satu tempat ketempat lain.
26. Saya tidak mampu untuk menyuci pakaian. 27. Saya tidak mampu untuk merapikan tempat tidur
saya pada pagi hari.
Lampiran 4
Laporan Observasi Perilaku Nyeri (Pain Behavior Observation Protocol)
Perilaku nyeri diobservasi dengan protokol selama sepuluh menit, meliputi
duduk selama 1 menit dan kemudian selama 2 menit, berbaring dua kali
masing-masing selama satu menit, dilanjutkan berdiri selama satu menit, kemudian dua
menit, dan selanjutnya berjalan dua kali selama 1 menit.
Perilaku nyeri dapat diobservasi dan dikategorikan dalam : (1) Tidak ada,
jika tidak ada perilaku setelah diobservasi selama 10 menit dengan beraktivitas,
(2) Kadang-kadang jika perilaku terjadi sekali pada saat beraktivitas tetapi tidak
pada keseluruhan aktivitas, (3) Sering jika perilaku terjadi sekali pada pada setiap
aktivitas, atau terjadi lebih dari sekali peristiwa.
Parameter Tidak
Ada
Kadang-kadang
Selalu
Menjaga (guarding) 0 1 2
Menahan nyeri (bracing) 0 1 2
Menggosok bagian yang nyeri (rubbing) 0 1 2
Meringis (grimacing) 0 1 2
Mendesah (shighing) 0 1 2
Distribusi frekuensi dan Persentase Responden Berdasarkan Pola Aktivitas Lansia dengan Rheumatoid Arthritis di Kelurahan Tanjung Selamat Kecamatan padang Tualang Kabupaten Langkat (n=56).
No. Pernyataan 1. Rematik membuat saya kehilangan
semangat untuk melakukan aktivitas. 40(71,4) 16(28,6) 0(0)
2. Rematik dapat menimbulkan rasa
nyeri ketika saya melakukan aktivitas. 44(78,6) 11(19,6) 1(1,8)
3. Saya mengalami kesulitan untuk
duduk dengan seimbang. 27(48,2) 26(46,4) 3(5,4) 4. Rematik membuat saya kesulitan
untuk berjalan. 38(67,9) 18(32,1) 0(0)
5. Rematik membuat kemampuan
beraktivitas saya menjadi terbatas. 37(66,1) 19(33,9) 0(0) 6. Saat tidur, saya mampu untuk
meluruskan tubuh saya. 19(33,9) 27(48,2) 10(17,9) 7. Rematik membuat kemampuan
menggerakkan sendi saya menjadi berkurang.
42(75) 14(25) 0(0)
8. Gejala-gejala yang terjadi seperti kaku di pagi hari dapat mengganggu kerja saya.
54(96,4) 2(3,6) 0(0)
9. Saya tidak mampu untuk memakai
pakaian saya sendiri. 0(0) 18(32,1) 38(67,9)
10. Saya membutuhkan bantuan orang
lain untuk memakaikan pakaian saya. 0(0) 23(41,1) 33(58,9)
11. Saya cendrung tidak mampu untuk
melakukan kebersihan diri. 0(0) 36(64,3) 20(35,7)
12. Saya dapat berdiri dengan seimbang, 7(12,5) 39(69,6) 10(17,9)
13. Saya dapat membungkuk untuk
memungut sesuatu yang ada di lantai. 3(5,4) 42(75) 11(19,6)
14. Saya tidak mampu untuk menyiapkan peralatan makan saya sendiri seperti mengambil piring.
1(1,8) 2(21,4) 43(76,8)
15. Saya tidak mampu untuk
membersihkan pekarangan rumah saya.
16. Saya tidak mampu langsung duduk
setelah bangun tidur. 22(39,3) 31(55,4) 3(5,4)
17. Saya tidak mampu untuk mandi
sendiri ketika mengalami sedikit nyeri. 4(7,1) 38(67,9) 14(25) 18. Ketika mengangkat beban berat, saya
tidak mampu untuk melakukannya. 38(67,9) 15(26,8) 3(5,4)
19. Saya mampu makan sendiri tanpa
bantuan orang lain. 1(1,8) 0(0) 55(98,2)
20. Rematik membuat saya terganggu
untuk melakukan pekerjaan rumah. 40(71,4) 15(26,8) 1(1,8)
21. Saya tidak mampu untuk minum
sendiri. 0(0) 0(0)
56(100) 22. Saya tidak mampu menyiapkan
makanan saya tanpa bantuan orang lain.
0(0) 5(8,9) 51(91,9)
23. Saya mampu menyapu rumah saat
mengalami sedikit nyeri. 4(7,1) 28(50) 24(42,9) 24. Untuk BAB (buang air besar) dan
BAK (buang air kecil) saya perlu ditemani.
1(1,8) 16(28,6) 39(69,6)
25. Saya tidak mampu untuk berpindah
dari satu tempat ketempat lain. 1(1,8) 47(83,9) 8(14,3) 26. Saya tidak mampu untuk menyuci
pakaian. 44(78,6) 10(17,9) 2(3,6)
27. Saya tidak mampu untuk merapikan
RELIABILITY
/VARIABLES=P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P 25 P26 P27
/SCALE('ALL VARIABLES') ALL
/MODEL=ALPHA
/STATISTICS=DESCRIPTIVE SCALE
/SUMMARY=TOTAL.
Reliability
[DataSet0]
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
Item Statistics
Mean Std. Deviation N
P1 1.97 .669 30
P2 2.73 .450 30
P3 1.73 .740 30
P4 2.60 .621 30
P5 2.53 .571 30
P6 2.27 .828 30
P7 2.67 .479 30
P8 2.63 .556 30
P9 1.10 .305 30
P10 1.07 .254 30
P11 1.23 .504 30
P12 1.37 .556 30
P13 1.93 .785 30
P14 1.00 .000 30
P15 1.90 .403 30
P16 2.03 .765 30
P17 1.23 .504 30
P18 1.83 .648 30
P19 2.93 .365 30
P20 2.33 .758 30
P21 1.00 .000 30
P22 1.03 .183 30
P23 1.33 .479 30
P24 1.07 .254 30
P26 1.23 .504 30
P27 1.03 .183 30
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item-Total Correlation
Cronbach's Alpha if Item Deleted
P1 45.17 23.316 .472 .728
P2 44.40 24.248 .532 .729
P3 45.40 23.283 .417 .732
P4 44.53 25.223 .192 .749
P5 44.60 23.628 .514 .727
P6 44.87 24.533 .194 .753
P7 44.47 25.292 .267 .743
P8 44.50 25.362 .203 .747
P9 46.03 25.757 .310 .743
P10 46.07 25.582 .453 .740
P11 45.90 26.024 .103 .753
P12 45.77 26.944 -.077 .765
P13 45.20 25.545 .082 .762
P14 46.13 26.809 .000 .751
P15 45.23 25.702 .231 .745
P16 45.10 24.024 .293 .743
P17 45.90 23.679 .586 .724
P18 45.30 23.183 .514 .725
P19 44.20 25.959 .193 .747
P21 46.13 26.809 .000 .751
P22 46.10 26.300 .254 .747
P23 45.80 26.855 -.056 .761
P24 46.07 25.857 .344 .743
P25 45.80 24.303 .481 .731
P26 45.90 24.645 .382 .737
P27 46.10 26.300 .254 .747
Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items
47.13 26.809 5.178 27
SAVE OUTFILE='C:\Documents and Settings\xp\My Documents\DENDI SPSS\relib spss.sav'
/COMPRESSED.
FREQUENCIES VARIABLES=JK UM AG SU PT PE
/STATISTICS=STDDEV MEAN MEDIAN MODE
/BARCHART FREQ
/ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
[DataSet1] C:\Users\User\Documents\DATA DEMOGRAFI.sav
Statistics
JENIS KELAMIN UMUR AGAMA SUKU
PENDIDIKAN
TERAKHIR PEKERJAAN
N Valid 56 56 56 56 56 56
Missing 0 0 0 0 0 0
Mean 1.71 1.39 1.11 2.77 2.11 3.38
Median 2.00 1.00 1.00 3.00 2.00 4.00
Mode 2 1 1 3 2 4
Frequency Table
JENIS KELAMIN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid LAKI-LAKI 16 28.6 28.6 28.6
PEREMPUAN 40 71.4 71.4 100.0
Total 56 100.0 100.0
UMUR
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 60-65 39 69.7 69.7 69.7
66-70 12 21.4 21.4 91.1
71-74 5 8.9 8.9 100.0
Total 56 100.0 100.0
AGAMA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid ISLAM 54 96.4 96.4 96.4
BUDDHA 2 3.6 3.6 100.0
SUKU
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid MELAYU 19 33.9 33.9 33.9
JAWA 33 58.9 58.9 92.9
MINANG 3 5.4 5.4 98.2
LAIN-LAIN 1 1.8 1.8 100.0
Total 56 100.0 100.0
PENDIDIKAN TERAKHIR
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid TIDAK SEKOLAH 18 32.1 32.1 32.1
SD 23 41.1 41.1 73.2
SMP 6 10.7 10.7 83.9
SMA 9 16.1 16.1 100.0
Total 56 100.0 100.0
PEKERJAAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid PEGAWAI/KARYAWAN 2 3.6 3.6 3.6
WIRASWASTA 10 17.9 17.9 21.4
PETANI 9 16.0 16.0 37.5
PEKERJAAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid PEGAWAI/KARYAWAN 2 3.6 3.6 3.6
WIRASWASTA 10 17.9 17.9 21.4
PETANI 9 16.0 16.0 37.5
IBU RUMAH TANGGA 35 62.5 62.5 100.0
FREQUENCIES VARIABLES=pa pn
/STATISTICS=STDDEV MEAN MEDIAN MODE
/PIECHART FREQ
/ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
POLA AKTIVITAS PERILAKU NYERI
N Valid 56 56
Missing 0 0
Mean 1.91 2.00
Median 2.00 2.00
Mode 2 2
Std. Deviation .288 .632
Frequency Table
POLA AKTIVITAS
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 27-53 (TIDAK TERGANGGU) 5 8.9 8.9 8.9
POLA AKTIVITAS
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 27-53 (TIDAK TERGANGGU) 5 8.9 8.9 8.9
54-108 (TERGANGGU) 51 91.1 91.1 100.0
Total 56 100.0 100.0
PERILAKU NYERI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0-3 (RENDAH) 11 19.6 19.6 19.6
4-7 (SEDANG) 34 60.8 60.8 80.4
8-10 (TINGGI) 11 19.6 19.6 100.0
Taksasi Dana
1. Persiapan Proposal dan Perbaikan proposal
- Biaya kertas printproposal Rp 120.000,-
- Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 30.000,-
- Biaya internet Rp 100.000,
- Perbanyak proposal dan penjilidan Rp 100.000,-
- Konsumsi saat sidang proposal Rp 100.000,-
2. Pengumpulan Data dan Pengolahan Data
- Izin penelitian Rp 20.000,-
- Penggandaan kuesioner Rp 20.000,-
- Transportasi Rp 300.000,-
- Cendramata untuk Lansia Rp 200.000,-
- Transportasi Rp 200.000,-
3. Persiapan Skripsi
- Biaya kertas dan tinta print Rp 150.000,-
- Penggandaan skripsi dan penjilidan Rp 100.000,-
- Biaya sidang skripsi Rp 150.000,-
- Biaya Konsumsi Sidang Rp 200.000,-
4. Biaya tidak Terduga Rp 150.000,-
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Dendi Purnama
Tempat/Tanggal Lahir : Stabat, 13 Desember 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanjung Selamat, Kecamatan Padang Tualang,
Kabupaten Langkat
Riwayat Pendidikan :
1. SDN 050699 Padang Tualang (1996-2002)
2. SLTP N 1 Padang Tualang (2002-2005)
3. SMA N 1 Padang Tualang (2005-2008)
