Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Bagian Kemoterapi RSUP H. Adam Malik Medan
Oleh :
Christine Handayani Siburian
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi Hubungan Dukungan Keluarga dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi.
Saya berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan pendapat sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara. Informasi yang saya peroleh hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut menjadi peserta penelitian atau menolak, tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, silakan saudara menandatangani kolom dibawah ini.
Lampiran 3 TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal dan Perbaikan proposal
- Biaya kertas print proposal Rp 120.000,- - Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 30.000,-
- Biaya internet Rp 50.000,-
- Biaya survey awal Rp 44.000,-
- Transportasi Rp 60.000,-
- Perbanyak proposal dan penjilidan Rp 100.000,- - Konsumsi saat sidang proposal Rp 70.000,- 2. Pengumpulan Data dan Pengolahan Data
- Penggandaan Proposal Rp. 100.000,-
- Izin penelitian Rp 300.000,-
- Penggandaan kuesioner Rp 30.000,-
- Tranportasi Rp 100.000,-
3. Persiapan Skripsi
- Biaya kertas dan tinta print Rp 200.000,- - Penggandaan skripsi dan penjilidan Rp 250.000,-
- Biaya sidang skripsi Rp 150.000,-
4. Biaya tidak Terduga Rp 160.400,-
Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Bagian Kemoterapi RSUP Haji Adam Malik
1. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap. Berilah tanda check list (√) pada kotak pilihan yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini. Setiap jawaban anda adalah benar apabila anda menjawab dengan jujur.
Kode Responden :
Umur : …….. Tahun
Status : 1. ( ) Belum Menikah 2.( ) Menikah
3. ( ) Janda
Pendidikan : 1. ( ) Tidak Sekolah 2. ( ) SD
3. ( ) SMP 4. ( ) SMA
5. ( ) Perguruan Tinggi
Pekerjaan : 1. ( ) Pegawai Negeri/ TNI/ Polri 2.( ) Ibu Rumah Tangga
Pengasilan Keluarga : 1. ( ) Kurang dari Rp 1.000.000,-
2. Kuesioner Harga Diri
Petunjuk pengisian: berikan tanda check list (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami. Keterangan : S = Selalu
J = Jarang TP = Tidak Pernah
No Pertanyaan Tidak Pernah
(TP)
Jarang (J)
Selalu (S) 1 Selama menjalani kemoterapi ini, saya
memiliki banyak keraguan tentang kemampuan saya dalam melakukan sesuatu. 2 Saya sering berfikir buruk terhadap diri saya
sendiri.
3 Saya menyalahkan diri sendiri ketika saya berbuat kesalahan.
4 Saya tidak mengerti apa yang dikatakan orang lain.
5 Melihat kondisi saya saat ini, kehidupan saya tidak penting lagi.
orang lain karena kondisi saya saat ini. 7 Sebagai pribadi, saya merasa tidak cukup
baik.
8 Saya tidak lagi menghargai diri saya sendiri selama menjalani kemoterapi.
9 Selama saya sakit, saya tidak suka sesuatu yang saya katakan ataupun yang saya lakukan.
10 Saya merasa kurang percaya diri ketika melihat kondisi saya saat ini
11 Saya merasa marah akan kehidupan yang saya jalani semenjak saya sakit.
12 Saya menganggap diri saya ini tidak berarti.
3. Kuesioner Dukungan Keluarga
Petunjuk pengisian: berikan tanda check list (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami. Keterangan : SS = Sangat Sering
S = Sering J = Jarang TP = Tidak Pernah
No Pernyataan
2 Keluarga mengingatkan saya untuk menjalani kemoterapi dan kontrol secara rutin.
3 Keluarga memberikan pandangan ketika mengambil suatu keputusan akan pengobatan.
4 Keluarga menjelaskan hal hal yang tidak saya mengerti tentang penyakit saya ini.
Dukungan Motivasi
5 Keluarga memberi saya kesempatan bertemu dengan orang yang mengalami kanker payudara untuk mendapatkan nasihat dan saran. 6 Saya mendapatkan dukungan yang
saya butuhkan dari keluarga.
7 Keluarga memberikan saya pujian ketika saya menjalani kemoterapi secara teratur dan berusaha untuk sembuh.
8 Saya mendapatkan semua kebutuhan yang saya perlukan dari keluarga.
Dukungan Instrumental
9 Keluarga mendampingi saya ketika menjalani pengobatan dan perawatan.
11 Selama menjalani kemoterapi, keluarga selalu bersedia membiayai perawatan dan pengobatan saya. 12 Keluarga bersedia dalam memenuhi
kebutuhan pengobatan yang belum terpenuhi.
Dukungan Emosional
13 Keluarga selalu memberikan solusi untuk menghadapi masalah yang terjadi.
14 Saya merasa dicintai dan dihargai ketika bersama dengan keluarga saya.
15 Keluarga bersedia menjadi tempat saya mencurahkan semua perasaan yang saya rasakan ketika menjalani kemoterapi.
Lampiran 5
Reliabel Kuesioner Harga Diri
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item-Total Correlation
Cronbach's Alpha if Item
Deleted Skor Item 1 7.8000 19.511 .370 .743 Skor Item 2 7.7000 17.344 .649 .705 Skor Item 3 7.6000 20.711 .154 .773 Skor Item 4 8.3000 22.456 .022 .771 Skor Item 5 8.5000 19.389 .505 .729 Skor Item 6 8.5000 21.833 .172 .759 Skor Item 7 7.8000 19.067 .351 .747 Skor Item 8 8.4000 17.822 .768 .698 Skor Item 9 7.9000 18.767 .553 .722 Skor Item 10 7.8000 17.511 .683 .702 Skor Item 11 8.1000 22.989 -.104 .797 Skor Item 12 8.4000 18.044 .726 .703
Reliability Statistics Cronbach's
Alpha N of Items
Hasil Pengolahan Data Demografi
Umur Responden
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Valid
Pendidikan Terakhir Responden
Frequency Percent
Pekerjaan Responden
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Jumlah Kemoterapi
Frequency Percent
Valid
Frekuensi Variabel
Harga Diri
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent Valid Dukungan Keluarga
Hubungan variabel
Correlations
Dukungan
Keluarga Harga Diri
Spearman's rho Dukungan Keluarga Correlation Coefficient 1.000 .403*
Sig. (2-tailed) . .027
N 30 30
Harga Diri Correlation Coefficient .403* 1.000
Sig. (2-tailed) .027 .
N 30 30
Lampiran 12
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Christine Handayani Siburian Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 22 Agustus 1990 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Alamat : BTN Desa Binjai Blok L No.102 Kec. Tebing Syahbandar Kab. Serdang Bedagai Sumatera Utara 20651
Riwayat Pendidikan :
