RANCANG BANGUN SISTEM INFORMASI REKAM ME (1)

(1)

RANCANG BANGUN SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS

PASIEN DI PUSKESMAS KEBONSARI

Fx Tambudi Hermono 1)

1) S1 / Jurusan Sistem Informasi, STIKOM Surabaya, email : franstambudi@gmail.com

Abstract: Medical records are one of the basic assessment of the quality of medical service of a community health center. Medical records can provide information about the details of the cost of treatment, the type of disease, the patient's health condition and so on. Through medical record physician can also specify further actions in patient care effort until next medical action. Still manual recording and documenting medical records led officers had difficulty in finding documents patient's medical record. If the document medical record is not found, it can be difficult for clinicians in determining the medical treatment for the patient.

Medical Record Information System Implementation in Health Center Kebonsari used to document medical records data so much easier when storing and searching medical records of patients. The information system is also used to process the data so that patient records can generate daily reports for management and operational health center Kebonsari.

This application can provide easy access to patient medical records and can generate managerial information in the form of reports containing data, morbidity, contains mortality data, drug consumption data, and data services from the health center Kebonsari..

Keyword

:

Information systems, health service,patient record

Puskesmas adalah sebuah tempat

untuk alternative berobat, bagi masyarakat

selain rumah sakit. Dari segi biaya yang lebih

murah, keberadaan puskesmas hampir ada di

setiap kecamatan. Dalam proses pelayanan

kesehatan, puskesmas mempunyai dokter

yang ahli dalam bidangnya masing-masing.

Kemajuan teknologi sekarang ini

telah membuat manusia bekerja dengan tepat

dan akurat, sehingga pemanfaataan waktu

harus dilakukan secara efisien. Komputer

adalah salah satu solusi yang dapat

memecahkan masalah-masalah diatas.

Dengan komputer ini diharapkan dapat

mempercepat dan mempermudah kerja

Puskemas dalam melaksanakan tugasnya

sehari-hari.

Puskesmas Kebonsari memiliki lemari

kartu pasien yang besar dengan ribuan kartu

pasien. Jumlah pasien besar dihadapkan pada

beberapa masalah administrasi, di antaranya

masalah penanganan kartu pasien, pencatatan

medis pasien, pencacatan obat-obatan, dan

pembuatan laporan bulanan baik laporan obat

maupun laporan data jumlah penyakit. Setiap

hari petugas pendaftaran harus mencari kartu

pasien yang datang memeriksakan diri ke

Puskesmas. Jika pasien yang datang belum

memiliki kartu pasien, petugas pendaftaran

membuatkan kartu pasien baru. Proses

pencarian atau pembuatan kartu pasien ini

memakan waktu yang cukup lama karena

masih dilakukan secara manual sehingga

menimbulkan antrian pasien yang cukup

panjang. Petugas harus mencari kartu pasien

setiap kali pasien mendaftar dan

menyimpannya kembali setelah pasien

selesai diperiksa. Proses pencarian dan

penyimpanan kembali kartu pasien ini cukup

menyita waktu. Kadang kala terjadi

(2)

mendaftar. Hal tersebut mengakibatkan

seorang pasien akan memiliki lebih dari 1

kartu pasien. Penanganan kartu pasien seperti

ini sangat tidak efektif baik dari segi waktu

pelayanan maupun dari segi pengadaan kartu

pasien.

Selain administrasi kartu pasien yang

tidak efektif tersebut, pencatatan rekaman

data medis pasien di Pukesmas Kebonsari

masih menggunakan cara manual, dengan

mencatat setiap hasil rekaman data medis

pasien kedalam setiap buku catatan kecil

yang berada di setiap bagian Puskesmas. Hal

ini antara lain disebabkan minimnya sistem

pencatatan yang handal untuk merekam

semua data pemeriksaan pasien. Informasi

yang disimpan dalam kartu pasien belum

terlalu lengkap. Terlebih lagi pencatatan data

medis yang semuanya dilakukan secara

manual sering kali terbentur pada

kekurangtelitian atau kekurangakuratan

manusia(human error).

Proses pembuatan laporan bulanan

juga menjadi masalah tersendiri bagi

Puskesmas Kebonsari karena memakan

waktu cukup lama untuk membuat laporan.

Hal ini karena laporan dan sumber-sumber

laporannya masih berupa laporan tertulis.

Misalnya untuk membuat laporan obat yang

keluar dari apotek, petugas farmasi setiap

hari nya harus menyalin resep ke dalam

laporan pemakaian obat, setiap akhir bulan

petugas harus menghitung dan mencocokkan

laporan obat tersebut dengan stok yang ada.

Contoh lain, setiap hari petugas harus

menyalin catatan medis pasien yang berobat

terjadi. Setiap bulan petugas yang sama harus

menyalin ulang catatan jumlah penyakit tadi

ke dalam laporan bulanan. Dengan

pembuatan laporan sacara manual seperti

yang di jelaskan di atas, maka sering

terhambatnya proses pembuatan pelaporan ke

Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Berdasarkan permasalahan di atas,

maka dibutuhkannya sistem informasi yang

terintergrasi antara bagian pendaftaran,

poli-poli dan apotek. Dengan adanya sistem

pendaftaran, sistem pencatatan medis pasien

yang berobat dan sistem pencatatan data

resep yang diterima oleh bagian farmasi,

yang terintergrasi diharapkan dapat membuat

kinerja karyawan di Puskesmas menjadi lebih

efisien dan efektif, serta dapat menghasilkan

laporan-laporan dari kegiatan yang ada lebih

valid dan terjamin serta menjaga data pasien

tetap terjaga dengan baik.

TUJUAN

Tujuan dari pelaksanaan tugas

akhir ini adalah sebagai berikut:

1. Membangun sistem informasi rekam

medis pada Puskesmas Kebonsari.

2. Membangun sistem pencatatan dan

pelaporan rekam medis pasien pada

Puskesmas Kebonsari

LANDASAN TEORI SISTEM INFORMASI

Menurut Hartono (2001:1) “Sistem

adalah suatu jaringan kerja dari

prosedur-prosedur yang saling berhubungan,

berkumpul bersama-sama untuk melakukan

suatu kegiatan atau untuk menyelesaikan

(3)

(2001:8) ”Informasi adalah data yang diolah

mejadi bentuk yang lebih berguna dan lebih

berarti bagi yang menerimanya. Data

merupakan bentuk yang masih mentah yang

belum dapat bercerita banyak, sehingga perlu

diolah lanjut”.

Basis Data/client server

Konsep client/server adalah konsep

sistem yang berperan sebagai peminta dan

sebagai pelayan yang berfungsi sebagai pelayan

adalah server sedangkan yang berperan sebagai

peminta adalah client yang dapat menggunakan

berbagai aplikasi untuk meminta data. Konsep

client/server dapat berjalan pada suatu jaringan

komputer yaitu komputer yang digunakan lebih

dari satu yang saling berhubungan. Satu

komputer yang memenuhi kriteria server

digunakan sebagai database server sedangkan

yang lain sebagai client. Server biasanya terletak

di pusat kendali (terpusat).

Rekam Medis

Rekam medis adalah keterangan baik

yang tertulis ataupun yang terekam tentang

identitas, anamnes, penentuan fisik,

laboratorium, diagnose segala pelayanan dan

tindakan medic yang di berikan kepada

pasien dan pengobatan baik yang dirawat

inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat (Gondoputro,2007).

Sedangkan menurut Pasal 46 ayat (1)

UU praktek kedokteran, yang dimaksud

dengan rekam medis adalah berkas yang

berisi catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana

pelayanan kesehatan (Sjamsuhidajat,2006).

Rekam medis mempunyai pengertiaan

yang sangat luas, tidak hanya sekedar

pencatatan, akan tetapi mempunyai

pengertiaan sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai

pencatatan selama pasien mendapatkan

pelayanan medis, dilanjutkan dengan

penanganan berkas rekam medis yang

meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan atau peminjaman

dari pasien atau keperluan lainnya.

Rekam medik (RM) merupakan salah

satu sumber informasi sekaligus sarana

komunikasi yang dibutuhkan baik oleh

penderita, maupun pemberi pelayanan

kesehatan dan pihak-pihak terkait lain

(klinisi, manajemen RSU, asuransi dan

sebagainya), untuk pertimbangan dalam

menentukan suatu kebijakan tata

laksana/pengelolaan atau tindakan medik.

Rekam medis pasien adalah

cakupan informasi resmi yang

mengidentifikasi pasien dan mendokumentasi

hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus,

kemajuan dan hasil pengobatan. Rekam

medik merupakan data tertulis yang dapat

menjadi alat bukti yang sah menurut hukum.

Guna mengungkapkan informasi

apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka

dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap

rekam medik rawat jalan dan rawat inap di

beberapa RSU pemerintah. RM dianggap

bersifat informatif bila memuat informasi

(4)

1. karakteristik/demografi penderita

(identitas, usia, jenis kelamin,

pekerjaan dan sebagainya

2. tanggal kunjungan, tanggal

rawat/selesai rawat

3. riwayat penyakit dan pengobatan

sebelumnya

4. catatan anamnesis, gejala klinik

yang diobservasi, hasil

5. pemeriksaan penunjang medik

(lab, EKG, radiologi dan

sebagainya)

6. pemeriksaan fisik (tekanan

darah, denyut nadi, suhu dan

sebagainya)

7. catatan diagnosis

8. catatan penatalaksanaan

pendenita, tindakan terapi obat

(nama obat, regimen dosis),

tindakan terapi non-obat

9. nama/paraf dokter yang

menangani (diagnosis,

penunjang, pengobatan) dan

petugas perekam data

(paramedik)

Rekam Medik (RM) mencatat

semua hal yang berhubungan dengan

perjalanan penyakit penderita dan terapinya

selama dalam perawatan di unit pelayanan

kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi

sumber informasi, baik bagi kepentingan

penderita, maupun pihak pelayanan

kesehatan, sebagai bahan pertimbangan

untuk mengambil tindakan medik atau

menentukan kebijakan tata laksana /

pengelolaan.

RM menyimpan data klinik penderita

baik yang rawat inap maupun rawat jalan,

disamping itu RM dapat pula bertindak

sebagai suatu scratch pad yang antara lain

berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau

permintaan (requests) pada anggota tim

kesehatan lainnya untuk suatu

layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang

bersangkutan serta tanggapan atas

permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan

demikian RM juga berfungsi sebagai sarana

komunikasi antar anggota tim kesehatan yang

terlibat dalam pelayanan tersebut.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas

Setiap progam akan menghasilkan

data. Data yang dihasilkan perlu dicatat,

dianalisis dan dibuat laporan. Data yang disajikan

adalah informasi tentang pelaksanaan progam

dan perkembangan masalah kesehatan

masyarakat. Informasi yang ada perlu dibahas,

dikoordinasikan, diintegrasikan agar menjadi

pengetahuan bagi semua staf puskesmas.

Pencatatan kegiatan harian progam

puskesmas dapat dilakukan di dalam dan di luar

gedung. Pelaporan yang dibuat dari dalam

gedung Puskesmas adalah semua data yang

diperoleh dari pencatatan kegiatan harian progam

yang dilakukan dalam gedung puskesmas seperti

tekanan darah, laboratorium, KB dan lain-lain.

Data yang berasal dari luar gedung adalah data

yang dibuat berdasarkan catatan harian yang

dilaksanakan diluar gedung Puskesmas seperti

Kegiatan progam yandu, kesehatan lingkungan,

UKS, dan lain-lain.

Pencatatan harian masing-masing

(5)

terpadu puskesmas atau yang disbut dengan

system pencatatan dan pelaporan terpadu

Puskesmas (SP2TP). SP2TP ini dikirim ke dinas

kesehatan Kabupaten atau kota setiap awal bulan,

kemudian DINKES kabupaten atau kota

mengolahnya dan mengirimkan umpan baliknya

ke DINKES propinsi dan Depkes pusat. Umpan

balik tersebut harus dikirimkankembali secara

rutin ke Puskesmas untuk dapat dijadikan

evaluasi keberhasilan progam. Namun sejak

otonomi daerah dilaksanakan puskesmas tidak

punya kewajiban lagi mengirimkan laporan ke

DEPKES pusat tetapi dinkes kabupaten/kota lah

yang berkewajiban menyampaikan laporan

rutinnya ke depkes pusat.Ada beberapa jenis

laporan yang dibuat oleh Puskesmas antara lain:

1. Laporan harian untuk

melaporkan kejadian luar biasa

penyakit tertentu.

2. Laporan mingguan untuk

melaporkan kegiatan penyakit

yang sedang ditanggulangi

3. Laporan bulanan untuk

melaporkan kegiatan rutin

progam. Laporan jenis ini ada 4

jenis yaitu:- LB1, berisi data

kesakitan

4. LB2, berisi data kematian

5. LB3, berisi data progam gizi,

KIA, KB, dll

6. LB4, berisi data obat-obatan

Ada juga jenis laporan lain seperti

laporan triwulan,laporan semester dan laporan

tahunan yang mencakup data kehiatan progam

yang sifatnya lebih komprehensif disertai

penjelasan secara naratif. Yang terpenting

adalah bagaimana memanfaatkan semua jenis

data yang telah dibuat dalam laporan sebagai

masukan atau input untuk menyusun

perencanaan puskesmas ( micro planning) dan

lokakarya mini puskesmas (LKMP).

Analisis data hasil kegiatan progam

puskesmas akan diolah dengan menggunakan

statistic sederhana dan distribusi masalah

dianalisis menggunakan pendekatan

epidemiologis deskriptif. Data tersebut akan

disusun dalam bentuk table dan grafik informasi

kesehatan dan digunakan sebagai masukkan

untuk perencanaan pengembangan progam

puskesmas. Data yang digunakan dapat

bersumber dari pencatatan masing-masing

kegiatan progam kemudian data dari pimpinan

puskesmas yang merupakan hasil supervisi

lapangan.

PERANCANGAN SISTEM

Untuk dapat mencapai keinginan yang

dimaksud maka perlu dilakukan perancangan

sistem. Tahap perancangan sistem ini

merupakan prosedur yang mengkonversi

spesifikasi logis ke dalam sebuah desain yang

dapat di implementasikan pada sistem

computer organisasi. Adapun tujuan utama

dari perancangan sistem adalah:

1. Melakukan evaluasi serta

merumuskan pelayanan sistem baru

secara rinci dan menyeluruh dari

masing-masing bentuk informasi

yang akan dihasilkan.

2. Mempelajari dan mengumpulkan

data untuk disusun menjadi sebuah

struktur data yang teratur sesuai

dengan sistem yang akan dibuat

yang dapat memberikan kemudahan

(6)

fleksibelitas keluaran sistem serta

fleksibelitas keluaran informasi

yang dihasilkan.

3. Penyusunan perangkat lunak sistem

yang akan berfungsi sebagai sarana

pengolah data sekaligus penyaji

informasi yang dibutuhkan.

4. Menyusun kriteris tampilan

informasi yang akan dihasilkan

secara keseluruhan sehingga dapat

memudahkan dalam hal

pengidentifikasian, analisis dan

evaluasi terhadap aspek-aspek yang

ada.

Context Diagram

Berikut adalah context diagram sistem

informasi Rekam medis pasien di Puskesmas

Kebonsari pada gambar 1

LIST_ANTRIAN_OBAT_PASIEN_BKIA

Gambar 1.context diagram

Pada context diagram tampak aliran data

yang bergerak dari sistem ke masing-masing

entitas

Entity relationship diagram(ERD)

Relation_165

Gambar 2.conceptual data model(CDM)

NO_INDEX = NO_INDEX

Gambar 3.Physical data model(PDM)

HASIL DAN PEMBAHASAN

Tujuan dibangunnya sistem ini adalah

mebuat sistem informasi rekam medis yang

dapat mengolah dan menyimpan data record

pasien pada saat selesai berobat.

(7)

Gambar 4.

Data Antrian Pasien

Gambar 4 ini digunakan oleh tiap poli

atau balai pengobatan untuk mengatur antrian

pasien menurut nomor antrian yang telah

didapat pada saat pasien melakukan registrasi

di loket agar pasien yang menjalani

pengobatan mendapat penanganan sesuai

dengan prosedur yang harus dijalani.

2.Proses Pemeriksaan

Gambar 5. Input Data EMR

Gambar 5 digunakan untuk input

keterangan tentang keluhan penyakit pasien,

tindakan yang telah dilakukan oleh dokter

atau petugas poli atau balai pengobatan. Di

form ini juga akan diinputkan pasien

menerima injeksi atau suntikan dari dokter

atau tidak, di dalam form ini juga dokter

menginputkan akan memberikan resep atau

tidak kepada pasien. Tombol batal, bersih,

simpan untuk maintenance data rekam medik

pasien dan tombol cetak digunakan untuk

mencetak rekam medik pasien. Form ini

tersedia di poli atau balai pengobatan yang

ada di puskesmas.

3. Penyimpanan Rekam Medis Pasien

Gambar 6 data rekam medis pasien

Gambar 6 Form ini digunakan

untuk menampilkan data pasien berdasar

nama pasien yang telah berobat pada

puskesmas

KESIMPULAN

Pada proses pengembangan Sistem

Informasi Rekam Medis Pasien di Puskesmas

dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai

berikut:

Setelah dilakukan analisis, perancangan

sistem dan pembuatan aplikasi Rancang Bangun

Sistem Informasi Rekam Medis Pasien di Puskesmas

Kebonsari ini serta dilakukan evaluasi hasil

penelitiannya, maka dapat diambil kesimpulan sebagai

berikut:

1. Sistem informasi Rekam Medis ini mampu

menyimpan histori pasien setelah berobat di

(8)

2. Sistem informasi Rekam medis ini mampu

menghasilkan laporan berisi data kesakitan,

berisi data kematian, berisi data obat-obatan,

dan laporan pelayanan yang diadakan oleh

Puskesmas Kebonsari.

DAFTAR RUJUKAN

Gondodiputro, Sharon, 2007

.Rekam Medis dan Sistem Informasi Kesehatan di

Pelayanan Kesehatan

Primer(PUSKESMAS).

Bandung:

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Falkutas

Kedokteran

Universitas

Padjajaran.

Kendall, dan Kendall, 2003,

Analisis dan

Perancangan Sistem Jilid 1

,

Prenhallindo, Jakarta.

Hartono, Jogiyanto,

2001,

Analisis Dan Disain Sistem Informasi: Pendekatan

Terstruktur Teori Dan Praktek

Aplikasi Bisnis.

ANDI,Yogyakarta

Marlinda, Linda, S.Kom, 2004,

Sistem Basis

Data

, ANDI OFFSET, Yogyakarta.

Perdana, I Gusti Bagus Yoga Satria, 2011,

Rancang Bangun Sistem Informasi

Pelayanan Kesehatan Dan

Pengelolaan Obat Puskesmas

,

STIKOM, Surabaya.

Sjamsuhidajat, dkk, 2006

,Manual Rekam

Medis.

Yogyakarta:

Konsil

Kedokteran Indonesia

Romeo, 2003,

Testing Dan Implementasi

Sistem