LAMPIRAN I
INFORMED CONSENT
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Nama Peneliti : Citra Nasrani Natalia Simbolon
Nim : 111101119
Instansi Peneliti : Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
Judul Penelitian : Kecemasan pasien preoperasi di RSUD Dr. Pirngadi
Medan
Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Bapak/Ibu telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Partisipasi ini sepenuhnya bersifat sukarela. Bapak/Ibu boleh memutuskan untuk
berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini kapanpun Bapak/Ibu
inginkan tanpa ada konsekuensi dan dampak tertentu. Sebelum bapak/ibu
memutuskan, saya akan menjelaskan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan
untuk ikut serta dalam penelitian ini, sebagai berikut:
Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam meyelesaikan proses
belajar-mengajar di program studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran kecemasan pasien
1. Hasil penelitian ini sangat bermanfaat untuk pengembangan pelayanan
keperawatan.
2. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian ini, peneliti akan memberikan
kuesioner kepada Bapak/Ibu pada waktu yang sama.
3. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko. Apabila Bapak/Ibu merasa tidak
aman saat mengisi kuesioner, Bapak/Ibu boleh tidak menjawab atau
mengundurkan diri dari penelitian ini.
4. Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin
kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil penelitian ini kepada
Bapak/Ibu jika Bapak/Ibu menginginkannya. Hasil penelitian ini akan
diberikan kepada institusi tempat peneliti belajar dan pelayanan kesehatan
setempat dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas.
5. Jika ada yang belum jelas, silahkan Bapak/Ibu tanyakan pada peneliti.
6. Jika Bapak/Ibu sudah memahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan yang
akan dilampirkan.
Peneliti,
LAMPIRAN 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian yang berjudul
“Kecemasan pasien pre-operasi di RSUD Dr. Pirngadi Medan”, maka saya dengan
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia menjadi responden dalam
penelitian tersebut.
Medan, Juli 2015
Responden
LAMPIRAN 3
Kuesioner Penelitian
Kode Responden :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian Umum
Bapak/Ibu (Responden) diharapkan:
1. Menjawab semua pernyataan yang ada dengan dengan memberi tanda checklist
(√ ) pada tempat yang disediakan dan isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang harus
dijawab
2. Semua pernyataan diisi dengan satu jawaban
3. Jawablah pertanyaan ini dengan sejujurnya dan saya akan menjamin kerahasiaan
atas jawaban yang Bapak/Ibu berikan
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
1. Kuesioner Data Demografi
2. Kuesioner Kecemasan Pasien Preoperasi
Berikut di bawah ini adalah 25 pernyataan yang memuat tentang faktor-faktor
yang mempengaruhi kecemasan pasien preoperasi. Bapak/Ibu dimohon
memberikan tanda centang (√) pada salah satu kolom dibawah ini, yaitu Ya atau
Tidak untuk setiap pernyataan berdasarkan yang Bapak/Ibu rasakan.
No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya cemas karena saya tidak mampu mengambil keputusan sendiri
2 Saya cemas karena tidak ada keluarga yang mengurus segala persiapan operasi
3 Saya cemas ketika keluarga mengkhawatirkan kondisi saya
4 Saya takut sendirian di rumah sakit
5 Saya takut jika keluarga tidak menemani saya selama persiapan menjelang operasi
6 Saya cemas ketika perawat tidak memperhatikan kondisi saya
7 Saya khawatir karena kurangnya informasi dan penjelasan tentang operasi oleh petugas kesehatan
8 Saya cemas karena petugas kesehatan ragu-ragu menjawab pertanyaan saya
9 Saya takut ketika ada kunjungan dokter / perawat
10 Saya cemas karena petugas kesehatan tidak mengerti benar kebutuhan saya
12 Saya gelisah karena saya tidak tahu prosedur tindakan yang akan dilakukan
13 Saya cemas karena saya saya tidak tahu alur/rute ruangan yang akan saya jalani nanti
14 Saya khawatir karena saya tidak tahu kapan dan berapa lama saya akan dioperasi
15 Saya cemas karena tidak mendapat penjelasan tentang dampak operasi yang akan saya jalani
16 Saya takut disuntik
17 Saya cemas suntikan anastesi memiliki dampak setelah operasi
18 Saya takut nyeri bertambah parah selesai operasi
19 Saya takut anastesi tidak bekerja pada saat operasi
20 Saya takut ketika operasi saya bisa merasakan nyeri
21 Saya sangat takut mati
22 Saya sangat takut apabila setelah operasi , saya tidak dapat beraktivitas secara normal.
23 Saya sangat takut operasi ini gagal
24 Saya takut setelah operasi ini saya cacat
LAMPIRAN 4 Tabel uji Reliabilitas K-R 20
No Total
Varians total 16,0833
LAMPIRAN 5
Hasil Penelitian
jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pengalaman operasi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Jawaban Responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 19 63.3 63.3 63.3
Ya 11 36.7 36.7 100.0
Pernyataan 3
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 22 73.3 73.3 73.3
Ya 8 26.7 26.7 100.0
Pernyataan 7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 26 86.7 86.7 86.7
Ya 4 13.3 13.3 100.0
Pernyataan 10
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 30 100.0 100.0 100.0
Pernyataan 12
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 26 86.7 86.7 86.7
Ya 4 13.3 13.3 100.0
Pernyataan 14
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 28 93.3 93.3 93.3
Ya 2 6.7 6.7 100.0
Pernyataan 18
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 22 73.3 73.3 73.3
Ya 8 26.7 26.7 100.0
Pernyataan 21
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 27 90.0 90.0 90.0
Ya 3 10.0 10.0 100.0
Pernyataan 25
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak 25 83.3 83.3 83.3
Ya 5 16.7 16.7 100.0
LAMPIRAN 6
TAKSASI DANA
NO KEGIATAN BIAYA
1. PROPOSAL
Biaya internet dan membeli buku
Kertas A4 80 gr @ 2 rim
Fotocopysumber-sumberbukuuntukdaftarpustaka
Tinta print
Fotocopymemperbanyak proposal
Sidang proposal
Rp. 100.000,-
2. PENGUMPULAN DATA DAN ANALISA DATA
Ethical clearancedarifakultaskeperawatan
Fotocopyinformed consent dan kuesioner
Cendramata
Rp. 150.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 200.000,-
3. PENGUMPULAN LAPORAN SKRIPSI
Kertas A4 80 gr @ 1 rim
4. Biayatakterduga Rp. 124.000,-
LAMPIRAN 8
Tabel distribusi frekuensi jawaban kecemasan pasien preoperasi di RSUD Dr Pirngadi Medan
No Pernyataan Ya Tidak
n % n %
1 Saya cemas karena saya tidak mampu mengambil keputusan sendiri
9 30 21 70
2 Saya cemas karena tidak ada keluarga yang mengurus segala persiapan operasi
11 36,7 19 63,3
3 Saya cemas ketika keluarga mengkhawatirkan kondisi saya
9 30 21 70
4 Saya takut sendirian di rumah sakit 16 53,3 14 46,7
5 Saya takut jika keluarga tidak menemani saya selama persiapan menjelang operasi
13 43,3 17 56,7
6 Saya cemas ketika perawat tidak memperhatikan kondisi saya
8 26,7 22 73,3
7 Saya khawatir karena kurangnya informasi dan penjelasan tentang operasi oleh petugas kesehatan
4 13,3 26 86,7
8 Saya cemas karena petugas kesehatan ragu-ragu menjawab pertanyaan saya
2 6,7 28 93,3
9 Saya takut ketika ada kunjungan dokter / perawat
4 13,3 26 86,7
10 Saya cemas karena petugas kesehatan tidak mengerti benar kebutuhan saya
3 10 27 90
11 Saya cemas karena tidak mengetahui alasan dioperasi
0 0 30 100
12 Saya gelisah karena saya tidak tahu prosedur tindakan yang akan dilakukan
13 Saya cemas karena saya saya tidak tahu alur/rute ruangan yang akan saya jalani nanti
4 13,3 26 86,7
14 Saya khawatir karena saya tidak tahu kapan dan berapa lama saya akan dioperasi
6 20 24 80
15 Saya cemas karena tidak mendapat penjelasan tentang dampak operasi yang akan saya jalani
6 20 24 80
16 Saya takut disuntik 9 30 21 70
17 Saya cemas suntikan anastesi memiliki dampak setelah operasi
2 6,7 28 93,3
18 Saya takut nyeri bertambah parah selesai operasi
7 23,3 23 76,7
19 Saya takut anastesi tidak bekerja pada saat operasi
6 20 24 80
20 Saya takut ketika operasi saya bisa merasakan nyeri
8 26,7 22 73,3
21 Saya sangat takut mati 7 23,3 23 76,7
22 Saya sangat takut apabila setelah operasi , saya tidak dapat beraktivitas secara normal.
10 33,3 20 66,7
23 Saya sangat takut operasi ini gagal 4 13,3 26 86,7
24 Saya takut setelah operasi ini saya cacat 3 10 27 90
25 Saya cemas petugas kesehatan melakukan kesalahan pada saat operasi
LAMPIRAN 16
Riwayat Hidup
Nama : Citra Nasrani Natalia Simbolon
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 20 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Bahagia, Gg Mustafa No. 191, Padang
Bulan Medan
Pendidikan :
Tahun 1999 – 2005SD RK Xaverius 3 Kabanjahe
Tahun 2005 – 2008SMP Negeri 1 Kabanjahe
Tahun 2008– 2011 SMA ST. Thomas 2 Medan
