FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAW

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I.Identitas diri klien

Nama : Ny. N

Umur : 35

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pegangsaan No.2 Jakarta

Status : Menikah

Perkawinan : Ke-1

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama Bekerja :

-Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2010

Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2010

Sumber Informasi : klien , rekam medik

II.Riwayat Penyakit

1.Keluhan utama saat masuk RS

Keluhan perdarahan lewat jalan lahir yang cukup banyak

2 hari terakhir perdarahan semakin banyak, sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan

3.Riwayat penyakit dahulu

2 tahun yang lalu klien MRS karena hypertensi. Dirawat selama 5 hari dan sembuh.

Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan

III.Pengkajiaan saat ini

1.Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan

Dengan keinginan px untuk memiliki anak perempuan, hal ini berlawanan dengan keadaan fisik ibu yang sudah berumur 35 tahun dan dalam usia ini merupakan kehamilan yang beresiko.

2.Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit

Intake makanan

Pola makan menurun karena klien merasa lemas, tak kuat untuk berdiridan rasanya mau pingsan

Intake cairan

Terpasang infus RL 40 tetes/mnt di tangan kiri

Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 50 ml

a.Buang air besar

Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat

b.Buang air kecil

Klien 4-5x kali sehari, warna kuning jernih

3.Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum X

Toileting X

Berpakaian X

Mobilitas di tempat tidur X

Berpindah X

Ambulasi / ROM X

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

4.Oksigenasi

Oksigenasi diberi oksigen 100 % dengan 5 litert/mnt

5.Pola tidur dan istirahat

Klien tidak dapat tidur nyenyak karena kulit dingin, menggigil, kelihatan darah keluar pervaginam.

6.Pola Peceptual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

Klien merasa indera pengecapnya pahit, sehingga membuat klien merasa mual

7.Pola Persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien tidak percaya diri akibat erdarahan yang dialaminya

8.Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

Klien semakin dekat dengan suami

9.Pola peran dan hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Klien tidak dapat menjalankan pekerjaannya di sebagai PNS karena kesulitan dalam beraktifitas dan harus dirawat di RS.

10.Pola Managemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

Pemasangan drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml sebagai upaya untuk mengembalikan darah yang banyak hilang saat perdarahan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll)

Klien tidak mampu menjalankan ibadahnya karena dalam kondisi lemah akibat perdarahan.

Pemeriksaan Fisik

(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini

Klien merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan

TD : 60 mmHg P : 27 x/menit N : 110 x/menit S : 36 ºC

BB / TB :

-Kepala :

Tidak ada pembesaran kepala, dirtribusi rambut merata

Klien tampak pucat

Conjunctiva anemis

Pusing

Membran mukosa tampak kering

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorak :

Abdomen :

Merasa kesakitan

Mual

Bising us/mntus 25x

Inguinal :

Warna kulit tampak pucat

Akral dingin

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

Ekstremitas dingin

Terpasang drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml

Terpasang infus RL 20 tetes/mnt di tangan kiri

CRT > 3 detik

Program terapi

 Makan/minum jika peristaltik adekuat

 Monitor tanda-tanda vital

 Infus NaCl

 Tranfusi PRC 2 kolf / hari

 Injeksi gefotaksin 3x1 grm sehari /IV

 Injeksi neurobion 5000 1x1 sehari/IV

 Sulfas ferosus 2x1 tablet

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)

Hasil Pemeriksaan Lab pada 6 Juni 2010

Hb: 11,5 gr %

Ht: 34 mge

IV.Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

1.

2.

3.

4.

Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir perdarahan semakin banyak

Do :

P : 27 x/mnt

Hb = 11,5 %

Ht = 34 mge

Kulit dingin

Warna kulit tampak pucat

Konjunctiva anemis

Nafas cepat dan lemah

CRT > 3 detik

Ds : Klien mengatakan bahwa 2

Perubahan perfusi jaringan perifer

Kurang volume cairan

Nyeri akut

Resiko infeksi

Penurunan konsentrasi Hb darah

Perdarahan pervaginam

Agen cedera biologi

minggu yang lalu terjadi perdarahan secara terus-menerus

Do :

Hb = 11,5 gr %

Ht = 34 mge

SGPT = 22 r/l

Kulit dingin

TD : 60 mmHg

Nadi : 110x/mnt

P : 27 x/mnt

S : 36 0_C

Ds : Klien mengatakan sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan.

Do : Kulit dingin

Konjugtiva anemis

Merasa kesakitan

TD : 60 mmHg

P : 27 x/mnt

S : 36 0_C

Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir perdarahan semakin banyak

Do : Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb darah

2)Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

3)Nyeri akut b/d agen cedera biologi

4)Resiko infeksi b/d perdarahan pervaginam

RENCANA KEPERAWATAN

Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan

konsentrasi Hb darah

Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

Perfusi jaringan yang

adekuat dengan

kriteria hasil :

1.Klien tidak merasa

badannya lemah

2.P dalam rentan

12-a.Monitor TTV

b. Berikan

perkembangan klien

untuk tindakan

keperawatan selanjutnya.

b. Untuk

Nyeri akut b/d agen

3.Ekstremitas hangat

4.Konjunctiva merah

muda

Tidak terjadi syok hipovolemik dengan kriteria hasil:

 Nadi dalam

rentan 60 - 90 x/mnt

 Suhu dalam

rentan normal

36,5 O_{C - 37,5}

Kriteria evaluasi :

Menyatakan nyeri

hilang.

Ekspresi wajah

rileks.

b.Infus NaCl

c. Tranfusi PRC

2 Kolf : cek Hb dan jika < 10 g/dl (laporkan).

d.Monitor TTV.

e. Kolaborasi

pemberian

perfusi jaringan,

sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.

c. perubahan kadar gas

darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan

d.Dengan vasokontriksi

dan hubungan

keorgan vital,

sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga

menimbulkan

cyanosis dan suhu kulit yang dingin

e. Oksigen diperlukan

untuk

memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan

a. Klien mendapatkan

protein cukup.

b. Untuk mempertahan

Tujuan :

Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )

cairan IV.

a.Monitor

TTV.

b.Evaluasi

derajat nyeri, catat lokasi,

c.Jelaskan pada

klien tentang nyeri yang dialaminya.

d.Anjurkan

untuk menggunaka n relaksasi imagery.

e.Beri

analgesik ( kolaboratif )

sejumlah besar

cairan mungkin

dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.

c. Pemenuhan

kebutuhan darah yang hilang

d. Mengetahui kondisi

klien.

e.Meningkatkan jumlah

cairan tubuh untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik.

a. Memantau

perkembanganklien untuk tindakan keperawatan

selanjutnya.

b. Merupakan

intervensi

monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan

a.Catat perubahan tanda vital

b.Catat adanya

tanda lemas, kedinginan, anoreksia, dan nyeri panggul

c.Perhatikan

kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing

e.Tindakan

kolaborasi :

nyeri.

c. Nyeri klien

perdararahan pervaginam

merupakan nyeri akut abdomen

d. Meningkatkan

relaksasi dan

perasaan untuk mengontrol nyeri.

e. Untuk

menghilangkan nyeri.

a.Perubahan tanda vital

( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi

b. Tanda-tanda tersebut

merupakan indikasi terjadinya

bakterimia, shock yang tidak terdeteksi

c.Infeksi di tempat lain

memperburuk keadaan

Berikan zat besi

Dan Beri antibiotika

basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan resiko infeksi.

e. Anemi memperberat

keadaan dan

Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN

No .

Tanggal IMPLEMENTASI Paraf Evaluasi

1.

2.

3.

4.

7 Juni 2010 a.memonitor TTV

b. memberikan cairan

parenteral.

c. memonitor kadar gas darah

dan PH

d. mencatat perubahan warna

kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit

memberikan terapi oksigen

a.Memberikan Diet TKTP dan

ekstra telur.

b.Memberikan Infus NaCl

c.Memberikan Tranfusi PRC 2

Kolf : cek Hb dan jika < 10 g/dl (laporkan).

d.memonitor TTV.

e.memberi cairan IV.

a.memonitor TTV.

b.mengevaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat

perubahan emosi.

c.Menjelaskan pada klien

tentang nyeri yang dialaminya.

d.menganjurkan untuk

menggunakan relaksasi imagery.

e.memberi analgesik

( kolaboratif )

a.mencatat perubahan tanda

Konjungtiva anemis

CRT > 3 detik

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi a, b,c,d,e

S : klien mengatakan sudah tidak mual, tetapi masih lemah.

O : turgor kulit elastis

Nadi : 95 x/mnt

Suhu : 36,5 0_C

CRT = 3 detik

Akral hangat

Konjungtiva tidak anemis

A : masalah sedikit teratasi

P : lanjutkan intervensi a,b,c,d,e

S : kien mengatakan sudah merasa nyerinya berkurang dengan skala 2

vital

b.mencatat adanya tanda

lemas, kedinginan, anoreksia, dan nyeri panggul

c.memperhatikan

kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing

d.memberikan perawatan

perineal,dan pertahankan agar pembalut

jangan sampai terlalu basah

e.Tindakan kolaborasi :

memberikan zat besi

Dan antibiotika

perdarahan hebat

Tidak lagi meringis

P : 20 x/mnt

TD : 100 mmHg

Suhu : 36,5 0_C

CRT < 3 detik

Bising usus 20x/mnt

Akral hangat

Konjungtiva tidak anemis

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

O : keluar sedikit perdarahan

Nadi : 90 x/mnt

TD : 110

P : 20

Akral hangat

Konjungitva tidak enemis

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi b,c,d,e

Diposkan oleh aguz arvi di 11.02