Presentasi Kasus
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN
Periode 5 Juni 2017- 2 Juli 2017 Anggota Kelompok:
Avicena Hafsah P G99162097 Devi Ratna Sari G99161004 Lisana Shidqi G99161098 Pratiwi Indah Palupi G99161074 Raden Ismail Hafidh A G99162096
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN
BAB I
Pekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal Masuk : 18 Mei 2017 Tanggal Periksa : 27 Mei 2017 No RM : 0137xxxx B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak 4 jam SMRS secara mendadak. Anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan. Pasien juga tidak bisa bicara tetapi masih bisa mengerti pembicaraan. Dalam perjalanan menuju RS pasien muntah. Nyeri kepala (-), kejang (-), demam (-), kesemutan (+) anggota gerak kanan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Hipertensi : (+) > 5 tahun, tidak tekontrol Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal 5. Riwayat Gizi
Pasien makan sehari 3 kali dengan porsi sedang. Pasien makan dengan nasi, sayur dan lauk-pauk bervariasi.
6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat pengobatan : disangkal
Riwayat olahraga : jarang berolahraga 7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat menggunakan BPJS
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan status gizi kesan baik (IMT=25)
2. Tanda vital
Tekanandarah : 210/110 mmHg Nadi : 90x/menit
b. Fungsi luhur : afasia motorik
c. Meningeal sign : Kaku kuduk (-), brudzinsky I - IV (-) d. Nn cranialis :
N.I : tidak dilakukan
N.III, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal N. V : reflek kornea (+)
N.VII : parese (dextra) UMN N. IX , X : dalam batas normal N.XI : dalam batas normal N.XII : parese (dextra)
f. Fungsi sensorik : hemihipestesi dextra g. Fungsi koordinasi : sde
h. Fungsi otonom : BAK dan BAB dbn i. Fungsi columna vertebralis : dbn
j. Siriraj score
(2.5x0) + (2x1) + (2x0) + (0,1x110) – 3(0) – 12 = +1
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM
2. Foto MSCT Brain Tanpa Kontras
IVH di cornu posterior ventrikel lateralis kiri
3. Foto Thorax AP
Cardiomegaly dengan edema pulmo
K: hemiplegi (dextra), parese N. VII XII (dextra) UMN, hemihipestesi dextra, afasia motorik
T: Capsula interna + ventrikel E: ICH + IVH
F. Plan
1. Head up 300
2. IVFD Asering 20 tpm 3. Inj. Citicolin 250 mg/12 jam 4. Inj. mecobalamin 500 mg/12 jam 5. Inj. Ranitidin 50 mg/12jam 6. KSR 3x600 mg
BAB II FOLLOW UP
Tanggal Follow Up
23/04/2017
DPH S : Kelemahan anggota gerak kanan O :
Tekanan darah : 188/108 mmHg Denyut nadi : 71x/menit Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,2 oC
VAS :
-Kesadaran : GCS E4VxM6
Fungsi luhur : kesan afasia motorik Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
N.II, III : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
N.III, IV, VI : dalam batas normal N VII , XII : parese dextra UMN
Fungsi sensorik : hemihipestesi dextra Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
A :
K: hemiplegi (dextra), parese N. VII XII (dextra) UMN, hemihipestesi dextra, afasia motorik
T: Capsula interna + ventrikel E: ICH + IVH
P :
1. Head up 300
2. IVFD Asering 20 tpm 3. Inj. Citicolin 250 mg/12 jam 4. Inj. mecobalamin 500 mg/12 jam 5. Inj. Ranitidin 50 mg/12jam 6. KSR 3x600 mg
8. NAC 3x200 mg
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Defenisi Stroke
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejal-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa danya penyebab yang jelas selain vaskular.
Secara umum, stroke digunakan sebagai sinonim Cerebro Vascular Disease (CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia (KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat gangguan peredaran darah otak (GPDO) (Bustan, 2000)
2.2.Anatomi Pembuluh Darah Otak
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi diantara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial (Feigin, 2006).
masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabut- serabut saraf ke target organ (Bambang, 2003).
Gambar 2.1. Sel Glia Pada Otak
Gambar 2.3. Bagian Otak dan Fungsi Otak
Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan darah.
2.3. Klasifikasi Stroke
Stroke dibagi menjadi 2 kategori yaitu stroke hemoragik dan infark. 2.3.1. Klasifikasi Stroke Hemoragik
Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik
dibagi atas:
a. Hemoragik Intraserebral (ICH)
b. Subarakhnoidal Hemoragik (SAH)
Subarakhnoidal Hemoragik (SAH) adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subarakhnoidal. Perdarahan ini terjadi karena pecahnya aneurisma (50%), pecahnya malformasi arteriovena atau MAV (5%), berasal dari ICH (20%) dan 25% kausanya tidak diketahui (Harsono, 2003).
c. Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya araknoidea (Lumbantobing, 2003).
2.3.2. Gejala Stroke Hemoragik
a. Gejala Hemoragik Intraserebral (ICH)
Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah: nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas. Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi setelah 3 jam) (Lumbantobing, 2003).
b. Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG (Harsono, 2003)
c. Gejala Perdarahan Subdural
Pada penderita perdarahan subdural akan dijumpai gejala: nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala (Lumbantobing, 2003).
2.3.3. Diagnosis Stroke Hemoragik a. Hemoragik Intraserebral (ICH)
Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda-tanda klinis dari hasil pemeriksaan. Untuk pemeriksaan tambahan dapat dilakukan dengan Computerized Tomography Scanning (CT-Scan),
Magnetic Resonance Imaging (MRI), Elektrokardiografi (EKG),
Elektroensefalografi (EEG), Ultrasonografi (USG), dan
Angiografi cerebral (Lumbantobing, 2003).
b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Diagnosis didasarkan atas gejala-gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan tambahan dapat dilakukan dengan Multislices
CT-Angiografi, MR Angiografi atau Digital Substraction
Angiography (DSA) (Lumbantobing, 2003).
c. Perdarahan Subdural
Diagnosis didasarkan atas pemeriksaan yaitu dilakukan foto tengkorak antero- posterior dengan sisi daerah trauma. Selain itu, dapat juga dilakukan dengan CT-Scan dan EEG (Bustan, 2000).
d. Sistem skoring yang sering digunakan antara lain:
Tanda/ Gejala
Skor
1. Tia sebelum serangan 1
2. Permulaan serangan
Sangat mendadak (1-2 menit) 6,5 Mendadak (beberapa menit-1 jam) 6,5 Pelan-pelan (beberapa jam) 1 3. Waktu serangan
Waktu kerja (aktivitas) 6,5
Waktu istirahat/duduk/tidur 1
Waktu bangun tidur 1
4. Sakit kepala waktu serangan
Sangat hebat 10 Pelan-pelan (1 hari atau lebih) 1
Tak ada 0
6. Kesadaran
2.Guy's Hospital Score (1985) Pembacaan:
Skor : < + 25: Infark (stroke non hemoragik)
> + - 5: Perdarahan (stroke hemoragik)
+ 14: Kemungkinan infark dan perdarahan 1:1
< + 4: Kemungkinan perdarahan 10%
Sensivitas: Untuk stroke hemoragik: 81-88%; stroke non hemoragik (infark) 76-82%. Ketetapan keseluruhan: 76-82%.
Gejala/Tanda Klinis dan Skor 1. Derajat kesadaran 24 jam setelah
MRS Mengantuk + 7.3
Tak dapat dibangunkan + 14.6 2. Babinski bilateral + 7.1
3. Permulaan serangan
Sakit kepala dalam 2 jam setelah serangan atau kaku kuduk: + 21.9 4. Tekanan darah diastolik setelah 24 jam + (tekanan darah diastolik x 0.17) 5. Penyakit katub aorta/mitral -4.3
6. Gagal jantung - 4.3 7. Kardiomiopati - 4.3 8. Fibrilasi atrial - 4.3
9. Rasio kardio-torasik > 0.5 (pada x-foto toraks) - 4.3 10.Infark jantung (dalam 6 bulan) - 4.3
3.Siriraj Hospital Score (Poungvarin, 1991)
Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
Skor < -1: infark otak
Sensivitas: Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostik: 90.3%. Versi orisinal:
= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) + (0.33x tekanan darah diastolik) – (0.99 x atheromal) – 3.71.
Versi disederhanakan:
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12.
Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2 Muntah:
tidak = 0 ; ya = 1
Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
2.5.Epidemiologi Stroke 2.5.1.Determinan Stroke
Faktor risiko stroke terdiri dari dua kategori, yaitu: a.Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:
i. Usia
Risiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setiap penambahan usia tiga tahun akan meningkatkan risiko dari semua stroke, orang yang berusia lebih dari 65 tahun memiliki risiko paling tinggi yaitu 71%, sedangkan 25% terjadi pada orang yang berusia 65-45 tahun, dan 4% terjadi pada orang berusia <45 tahun (Feigin, 2006).
ii. Jenis Kelamin
Menurut data dari 28 rumah sakit di Indonesia, ternyata
laki-laki banyak menderita stroke dibandingkan perempuan.3 Insiden stroke 1,25 kali lebih besar pada laki-laki dibanding perempuan (Lumbantobing, 2003).
iii. Ras/bangsa
Orang kulit hitam lebih banyak menderita stroke dari pada orang kulit putih. Hal ini disebabkan oleh pengaruh
b.Faktor risiko yang dapat dirubah: i. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama terjadinya stroke. Hipertensi meningkatkan risiko terjadinya stroke sebanyak 4 sampai 6 kali. Makin tinggi tekanan darah kemungkinan stroke makin besar karena terjadinya kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga memudahkan terjadinya penyumbatan/perdarahan otak. Sebanyak 70% dari orang yang terserang stroke mempunyai tekanan darah tinggi (Henderson, 2002).
ii. Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan faktor risiko untuk stroke, namun tidak sekuat hipertensi. Diabetes melitus dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah) yang
lebih berat sehingga berpengaruh terhadap terjadinya stroke.24
iii. Penyakit Jantung
Penyakit jantung yang paling sering menyebabkan stroke adalah fibrilasi atrium/atrial fibrillation (AF), karena memudahkan terjadinya penggumpalan darah di jantung dan dapat lepas hingga menyumbat pembuluh darah di otak. Di samping itu juga penyakit jantung koroner, kelainan katup jantung, pasca operasi jantung juga memperbesar risiko stroke. Fibrilasi atrium yang tidak diobati meningkatkan risiko stroke 4-7 kali (Feigin, 2006).
iv. Transient Ischemic Attack (TIA)
pasien ini kemudian akan mengalami stroke dalam 3,5 bulan setelah serangan pertama, dan sekitar 1/3 akan terkena
stroke dalam lima tahun setelah serangan pertama. Risiko TIA untuk terkena stroke 35-60% dalam waktu lima tahun (Shimberg, 2008).
v. Obesitas
Obesitas berhubungan erat dengan hipertensi, dislipidemia, dan diabetes melitus. Obesitas meningkatkan risiko stroke sebesar 15%. Obesitas dapat meningkatkan hipertensi, jantung, diabetes dan aterosklerosis yang semuanya akan meningkatkan kemungkinan terkena serangan stroke (Feigin, 2006).
vi. Hiperkolesterolemia
Kondisi ini secara langsung dan tidak langsung meningkatkan faktor risiko, tingginya kolesterol dapat merusak dinding pembuluh darah dan juga menyebabkan penyakit jantung koroner. Kolesterol yang tinggi terutama Low Density
Lipoprotein (LDL) akan membentuk plak di dalam pembuluh
darah dan dapat menyumbat pembuluh darah baik di jantung maupun di otak. Kadar kolesterol total > 200 mg/dl meningkatkan risiko stroke 1,31-2,9 kali (Lumbantobing, 2003).
vii.Merokok
aterosklerosis, mengurangi aliran darah, dan menyebabkan darah mudah menggumpal (Feigin, 2006).
viii. Alkohol
Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat mengganggu metabolisme tubuh, sehingga terjadi dislipidemia, diabetes melitus, mempengaruhi berat badan dan tekanan darah, dapat merusak sel-sel saraf tepi, saraf otak dan lain- lain. Semua ini mempermudah terjadinya stroke. Konsumsi alkohol berlebihan meningkatkan risiko terkena stroke 2-3 kali (Shimberg, 2008).
ix. Stress
Hampir setiap orang pernah mengalami stres. Stres psiokososial dapat menyebabkan depresi. Jika depresi berkombinasi dengan faktor risiko lain (misalnya aterosklerosis berat, penyakit jantung atau hipertensi) dapat memicu terjadinya stroke. Depresi meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 2 kali (Feigin, 2006).
x. Penyalahgunaan Obat
Pada orang-orang yang menggunakan narkoba terutama jenis suntikan akan mempermudah terjadinya stroke, akibat dari
2.5.3.Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor risiko dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara lain:
a. Menghindari rokok, stress, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya.
b. Mengurangi kolesterol dan lemak dalam makanan.
c. Mengendalikan Hipertensi, DM, penyakit jantung (misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), dan penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.
d. Menganjurkan konsumsi gizi yang seimbang seperti, makan banyak sayuran, buah-buahan, ikan terutama ikan salem dan tuna, minimalkan junk food dan beralih pada makanan tradisional yang rendah lemak dan gula, serealia dan susu rendah lemak serta dianjurkan berolah raga secara teratur.
2.5.4.Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan bagi mereka yang pernah menderita stroke. Pada tahap ini ditekankan pada pengobatan terhadap penderita stroke agar stroke tidak berlanjut menjadi kronis. Tindakan yang dilakukan adalah:
b. Clopidogrel dengan dosis 1x75 mg. Merupakan pilihan obat antiagregasi trombosit kedua, diberikan bila pasien tidak tahan atau mempunyai kontra indikasi terhadap asetosal (aspirin). c. Modifikasi gaya hidup dan faktor risiko stroke, misalnya
mengkonsumsi obat antihipertensi yang sesuai pada penderita hipertensi, mengkonsumsi obat hipoglikemik pada penderita diabetes, diet rendah lemak dan mengkonsumsi obat antidislipidemia pada penderita dislipidemia, berhenti merokok, berhenti mengkonsumsi alkohol, hindari kelebihan berat badan dan kurang gerak.
2.5.5.Pencegahan Tertier
Tujuan pencegahan tersier adalah untuk mereka yang telah menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pencegahan tersier dapat dilakukan dalam bentuk rehabilitasi fisik, mental dan sosial. Rehabilitasi akan diberikan oleh tim yang terdiri dari dokter, perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi wicara dan bahasa, ahli okupasional, petugas sosial dan peran serta keluarga.
a. Rehabilitasi Fisik
diberikan untuk melatih kemampuan penderita dalam menelan makanan dan minuman dengan aman serta dapat berkomunikasi dengan orang lain.
b. Rehabilitasi Mental
Sebagian besar penderita stroke mengalami masalah emosional yang dapat mempengaruhi mental mereka, misalnya reaksi sedih, mudah tersinggung, tidak bahagia, murung dan depresi. Masalah emosional yang mereka alami akan mengakibatkan penderita kehilangan motivasi untuk menjalani proses rehabilitasi. Oleh sebab itu, penderita perlu mendapatkan terapi mental dengan melakukan konsultasi dengan psikiater atau ahli psikologi klinis.
c. Rehabilitasi Sosial
DAFTAR PUSTAKA
Americant Heart, 2004. Stroke Statistic. http://www.americantheart.org/
Bambang, M, Suhartik, K.S., 2003. Pencegahan Stroke Dan Jantung Pada Usia Muda. Balai Pustaka FKUI, Jakarta
Bustan, Mn, 2000. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. PT. Rineka Cipta, Jakarta.
Feigin, V, 2006. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan Dan Pemulihan Stroke. PT. Bhuana Ilmu Populer, Jakarta.
Harsono, 2003. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Henderson, L, 2002. Stroke Panduan Perawatan. Penerbit Arcan, Jakarta.
Lumbantobing, S.M, 2003. Neurogeriatri. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Lumbantobing, S.M, 2003. Stroke Bencana Peredaran Darah di Otak. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Price, S & Wilson, L, 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Shimberg, EF, 2004. Stroke petunjuk Penting Bagi Keluarga. Alih Bahasa Anne Rozana. PT. Pustaka Delapratasa, Jakarta.
