BAB I ANALISA KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. Wati Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Jendral Sudirman RT 1/7 Desa Lesung Batang Tanjung Pandan Belitung Tanggal masuk RS : 21 Februari 2013
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, Tanggal 21 Februari 2013
Keluhan Utama: Nyeri di perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah sakit Keluhan tambahan: keluar darah dari liang vagina, lemas, pusing
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Pasien merasakan keluhan nyeri di perut bagian bawah bertambah berat dari hari ke hari. Sebelumnya pasien mengalami perdarahan dari liang vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar dari liang vagina terus-menerus setiap hari, darah yang keluar berwarna merah segar, kadang-kadang disertai dengan lendir, dan tidak berbau. Selama mengalami perdarahan pasien tidak mau berobat karena pasien merasa takut. 2 minggu sebelum masuk RS pasien merasa sakit di perut bagian bawah yang semakin lama semakin bertambah berat, nyeri dirasakan muncul tiba-tiba saja dan dirasakan terus menerus, karena itu pasien dibawa berobat oleh keluarganya ke dokter di daerah Belitung. Pasien lalu diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk menghentikan perdarahannya, setelah mengkonsumsi obat tersebut pasien tidak lagi mengalami perdarahan yang keluar dari liang vagina sampai saat ini. Selain itu pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas dan terasa pusing, pasien lalu dibawa oleh keluarganya ke RSAU Halim.
Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu pasien tidak pernah mengalami menstruasi. Pasien menyangkal keluhan lain seperti nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, mual, muntah, sesak napas dan keluhan lainnya. Pasien mengaku berat badannya bertambah semenjak sakit. BAB dan BAK juga tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum 1 tahun yang lalu. Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan sudah sempat berobat untuk kencing manisnya. Riwayat darah tinggi, alergi makanan dan alergi obat-obatan disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah terpapar dengan zat-zat kimia ataupun radiasi sinar-x sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama. Ibu pasien memiliki riwayat darah tinggi.
B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis Kesan sakit : tampak sakit sedang Tekanan Darah :110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.6 ˚C Pernafasaan : 20 x/menit Tinggi Badan :170 cm Berat Badan :96 kg Keadaan gizi : obesitas IMT : 33,21 kg/m2
Kepala
Bentuk : Normocephali
Mata
Konjungtiva : anemis +/+ Sklera : tidak ikterik
Telinga
Inspeksi : fistel (-), massa (-), serumen (-)
Palpasi : nyeri tekan aurikular dan retroaurikular (-)
Hidung
Dorsum nasi : Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-) Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-)
Kavum nasi : Lapang, polip (-) Konkha inferior : Eutrophi, udema (-)
Mulut
Bibir : tidak kering Tonsil : T1 –T1 tenang Faring : tidak hiperemis
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : datar, tidak cekung. Pembuluh darah : tidak melebar.
Buah dada : simetris, tidak ada retraksi puting susu. Paru – paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-),Ronki ( - )
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Perkusi :
Batas kanan : sela iga III-V linea parasternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.
Abdomen
Inspeksi: Perut tampak datar, distensi (-), smiling umbilicus (-) Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi
Dinding perut : Supel, datar, tidak ada nyeri tekan Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba Ginjal : Balotement
Perkusi : Timpani, Shifting dullness negatif Ginjal : Nyeri ketuk CVA -/-
Anggota gerak
LENGAN Kanan Kiri
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Kelenjar getah bening lipat paha: tidak teraba membesar
Pemeriksaan Gynaecology
In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah
LABORATORIUM 21 Februari 2013 Darah lengkap
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 7,9 g/dl 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 10.600 mm3 5000-10000/mm3
Trombosit 426.000 mm3 150000-400000/mm3
Hematokrit 28 % 35-47 %
Kimia darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
SGOT 18 u/L 3-45 SGPT 15 u/L 0-35 Protein total 8,5 g/dl 6,6-8,7 g/dl Albumin 3,5 g/dl 3,8-5,1 g/dl Globulin 5,0 g/dl 2,8-3,6 g/dl Ureum 23 mg/dL 13-43 Creatinine 1.08 mg/dL 0,5-1,5 RESUME
Ny.W, perempuan, 49 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. nyeri bertambah berat dari hari ke hari. Pasien sempat mengalami perdarahan dari liang vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar terus-menerus setiap hari, berwarna merah segar, kadang disertai lendir, tidak berbau. Pasien diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk menghentikan perdarahannya, perdarahan berhenti setelah mengkonsumsi obat tersebut. Pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas dan pusing. Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu pasien tidak pernah mengalami menstruasi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Compos mentis, tampak sakit sedang, Tekanan Darah:110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36.6 ˚C, Pernafasaan: 20 x/menit, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan Gynaecology didapatkan: In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah
Vaginal toucher: Porsio berdungkul sampai ke adnexa kanan dan kiri
DIAGNOSIS
- Suspek Ca Serviks stadium IIB - Anemia sedang
Diagnosis banding
- Suspek Ca Endometrium
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
- Biopsi jaringan pemeriksaan Patologi Anatomi
- Tumor marker
RENCANA PENGELOLAAN Nonmedikamentosa:
- Rawat inap
- Transfusi darah WB dan PRC - Konsultasi spesialis penyakit dalam - Rujuk
Medikamentosa:
- Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj. Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV
PROGNOSIS
Ad Vitam: Dubia Ad Malam Ad Functionam: Dubia Ad Malam Ad sanationam: Dubia Ad Malam
FOLLOW UP SOAP 22/2/2013 23/2/2013 24/2/2013 25/2/2013 S Perdarahan pervaginam (+), nyeri perut (+), lemas (+), pusing (+) Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (+), pusing (+) Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (-), pusing (-)
Tidak ada keluhan
O TD: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36oC,
RR: 20x/menit Mata: CA +/+ Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) TD: 120/70, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 20x/menit Mata: CA +/+ Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 9,6 g/dl, leukosit: 9600, trombosit: 389000, hematokrit: 32%
Hasil pemeriksaan USG abdomen:
Diameter uterus 131x 65,1x 82,1 mm Bagian tengah uterus lebih hipoechoic TD: 120/90, Nadi: 76 x/menit, Suhu: 37,3oC, RR: 16x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) Hasil pemeriksaan Laboratorium: Hb: 11,5 g/dl, leukosit: 12000, trombosit: 391000, hematokrit: 37% TD: 140/90, Nadi: 72 x/menit, Suhu: 36,7oC, RR: 18x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) A Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang Dd/: Ca endometrium Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang Dd/: Ca endometrium Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium P - IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500 - IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500 - IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500 - IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion
mg oral - Transfusi WB dan PRC mg - Transfusi WB dan PRC - Periksa tumor marker: Ca-125
mg oral 1x1 ampul bolus IV
- Ciprofloxacin 3x500 mg oral
26/2/2013 27/2/2013 28/2/2013 1/3/2013
S Bengkak dan nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (+)
Masih terdapat bengkak dan sedikit nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (-)
Bengkak di tangan kiri berkurang, demam (-), perdarahan (-)
Bengkak dan nyeri di tangan kiri sudah membaik, Pusing (+), keluar darah dan lendir 1x hanya sedikit O TD: 120/90, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 37,3oC, RR: 20x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) Hasil Ca-125: 105,20 TD: 140/90, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,6oC, RR: 20x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) TD: 120/80, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 37oC, RR: 18x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) TD: 110/60, Nadi: 74 x/menit, Suhu: 36,5oC, RR: 18x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) A Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis Dd/: Ca endometrium Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis Dd/: Ca endometrium Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + Phlebitis dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + phlebitis dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium P - Aff infus - Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per
oral
- Imunos 1x1 tablet per oral
- Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per
oral - Nifedipin 2x10 mg per oral - Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per
oral
- Imunos 1x1 tablet per oral
- Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet
2/3/2013 3/3/2013 S Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan O TD: 100/70, Nadi: 88
x/menit, Suhu: 36oC,
RR: 18x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) TD: 100/70, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,4oC, RR: 20x/menit Mata: CA -/-Abdomen:
Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)
A Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan
Dd/: Ca endometrium
Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan
Dd/: Ca endometrium P - Imunos 1x1 tablet
per oral - Neurobion 1x1
tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per
oral
- Imunos 1x1 tablet per oral
- Neurobion 1x1 tablet per oral
- Ironyl 1x1 tablet per oral
