LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Stephanie Jesslyn
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 6 Juli 1994
Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Menikah
Agama : Buddha
Alamat : Komplek Taman Setia Budi Indah Blok: QQ No. 3
Nomor Handphone : 081376961455
Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan :
1. SD Swasta Sutomo 1 Medan (2000-2006)
2. SMP Swasta Sutomo 1 Medan (2006-2009)
3. SMA Swasta Sutomo 1 Medan (2009-2012)
Riwayat Pelatihan :
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012
3. Peserta PIM (Pekan Ilmiah Nasional) SCORE PEMA FK USU 2012
Riwayat Organisasi :
1. Anggota Muda Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2013-2014
2. Anggota Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2014-2015
3. Anggota Seksie Konsumsi Get Together SCORE PEMA FK USU 2013
4. Anggota Seksie Administrasi Kesekretariatan PIM FK USU 2013
5. Anggota Seksie Kompetisi SRF FK USU 2014
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Saya, Stephanie Jesslyn, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013”. Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari pilihan obat yang lebih sering dipakai untuk tatalaksana nyeri kepala dan mengetahui prevalensi nyeri kepala pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan kerjasama saudara/i untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan mengikuti wawancara dan mengisi form penelitian. Partisipasi saudara/i bersifat sukarela, bukan dengan beban maupun paksaan. Saudara/i berhak untuk menolak mengikuti jika tidak bersedia.
Jika saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian saya ini, maka saudara/i diharapkan kesediaanya untuk menandatangani Lembar Persetujuan
Setelah Penjelasan atau Informed Consent.
Atas perhatian saudara/i, saya mengucapkan terima kasih.
Medan, 2015 Hormat saya,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama:
Umur: Alamat:
Telah menerima dan memahami penjelasan peneliti tentang penelitian “Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013”. Dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan, saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan siapa pun.
Medan, 2015
LAMPIRAN 4
FORM PENELITIAN
Nama
Usia tahun Jenis Kelamin L / P
Riwayat Nyeri Kepala dalam Seminggu Terakhir
Ada / Tidak Ada
Obat yang Digunakan Parasetamol / Ibuprofen / Ketoprofen / Aspirin / Naproxen / Diclofenac / Lain-lain: …
Medan, 2015
LAMPIRAN 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
Nama Jumlah Harga Satuan Total
Tinta print 1 Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
Kertas A4 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00
Jilid proposal awal 5 Rp 2.000,00 Rp 10.000,00
Jilid proposal revisi 5 Rp 2.000,00 Rp 10.000,00
Total Rp 80.000,00 2. Taksasi Pengumpulan Data
Memperbanyak form penelitian 96 Rp 400,00 Rp 38.400,00
Memperbanyak lembar penjelasan 96 Rp 100,00 Rp 9.600,00 Memperbanyak lembar persetujuan 96 Rp 100,00 Rp 9.600.00
Souvenir untuk responden 96 Rp 3.000,00 Rp 288.000,00
Ethical Clearence 1 Rp 50.000,00 Rp 50.000,00
Total Rp 395.600,00 3. Taksasi Analisis Data dan Revisi
Tinta print 1 Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
Kertas A4 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00
Jilid KTI softcover 5 Rp 2.000,00 Rp 10.000,00
Jilid KTI hardcover 5 Rp 20.000,00 Rp 100.000,00
Total Rp 170.000,00 Total Biaya Keseluruhan Rp 645.600,00
LAMPIRAN 9
No Nama Usia Jenis
Kelamin
Riwayat Nyeri Kepala Seminggu
Terakhir
Obat yang Digunakan
1 Akmal Fahrezzy 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
2 Chairul Anwar 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
3 Fay Enndy M. Shapi 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA
4 Rahmi Hasanah 19 P ADA TIDAK ADA
5 Dea Celine 19 P ADA PARASETAMOL
6 Nesya Putri 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
7 Wina Kanya 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
8 Christine 20 P ADA PARASETAMOL
9 Gokull Shautri 22 LK ADA PARASETAMOL
10 Sri Veera Sivaa 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
11 Teuku M. Syiva 19 LK ADA PARASETAMOL
12 Fadel Muhammad 19 LK ADA PARASETAMOL
13 Natria L. N. 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
14 Adithya Nurliza S. 19 P ADA PARASETAMOL
15 Miranty Sasmita 20 P ADA PARASETAMOL
16 Amelia Rizky Ananda 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
17 Murshidah Shereen 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA
18 S. Monessha 22 P ADA PARASETAMOL
19 Ummuh Sa'adah Lubis 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
20 Yoseph Hendrik 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
21 Rizky Ayuni 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
22 Sabrina Dwi Putri 20 P ADA PARASETAMOL
23 Nanda Novianty 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
24 Raja Permata Hsb 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
25 Ella Finarsih 19 P ADA PARASETAMOL
26 Indriani Nisfulaila 20 P ADA PARASETAMOL
27 Fauzan Azima 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
28 Yahsarul Ikhsan Nst 17 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
29 Alvin Henri 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
30 Amellia Sefti 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA
31 Sari Shafadena S. 20 P ADA PARASETAMOL
32 Erwin Kristianto 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
33 Ginatasya Adelina H. 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
34 Fathiah 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
35 Ayezsa Dwi Astari 19 P ADA TIDAK ADA
36 Kania 18 P ADA PARASETAMOL
38 Novien Amalia 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
39 Astri Annisa 20 P ADA PARASETAMOL
40 Siti Rahmah Muizah 20 P ADA PARASETAMOL
41 Willy Sunjaya 20 LK ADA PARASETAMOL
42 Angelin P. G. 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
43 Lela Khaibinna 18 P TIDAK ADA TIDAK ADA
44 Kartika 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
45 Aldi Nurcahyo 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
46 Febriyanti 21 P TIDAK ADA TIDAK ADA
47 M. Ary Guhtama 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
48 Fajrina Kartika Ayu 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
49 Nita Aulia 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
50 Atiqah Aldria Ulfa 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
51 Zaidar Sabrina 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
52 Dwi Azhari Adha 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
53 Rizka Deliana 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
54 Abidah Harahap 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
55 Aisyah Mutiara LBD 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
56 Rahma Fridayana 18 P ADA PARASETAMOL
57 Cellya Amanta 19 P ADA PARASETAMOL
58 Julitya Arta Manalu 20 P ADA IBUPROFEN
59 David Jhon RP 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
60 Rahmad Diansyah 20 LK ADA PARASETAMOL
61 Steven 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
62 Ruth Monica 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
63 Fiona Aprilia 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
64 Ifan Kusuma Wardana 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
65 Surya Raj 19 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
66 Nurudz Dzakiyah 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
67 Michelle Faustine 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
68 Zahrifa Dwi Andina 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
69 Rivani Sintia S 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
70 Vincent Viandy 20 L TIDAK ADA TIDAK ADA
71 Annabell Siregar 18 P TIDAK ADA TIDAK ADA
72 An Nur Fithri 20 P ADA IBUPROFEN
73 Aditya R. Pinem 19 L ADA ASAM MEFENAMAT
74 M. Ridho Fahrezi 20 L ADA ASPIRIN
75 Priyangkha Selva S. 21 P ADA PARASETAMOL
76 Muhelee 23 P TIDAK ADA TIDAK ADA
77 Kamilah Agita Sari 20 P ADA PARASETAMOL
78 Amin Siagian 20 LK ADA PARASETAMOL
80 Eka Purnama S. Nst 21 P ADA PARASETAMOL
81 Fathiah Husain 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
82 Amanda Hannan T. 19 P ADA PARASETAMOL
83 Nithya Devi Murthi 22 P TIDAK ADA TIDAK ADA
84 Batmassundari 22 P ADA PARASETAMOL
85 Walfrindo H. S. 20 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
86 Sanny 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
87 Kaamini 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
88 Andrien Phoebus 21 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
89 Fiony Adida 20 P ADA PARASETAMOL
90 Cristia KPS 21 P ADA IBUPROFEN
91 Vinalola Vera 19 P ADA PARASETAMOL
92 Suyata Tanjung 20 P TIDAK ADA TIDAK ADA
93 Yulita 19 P TIDAK ADA TIDAK ADA
94 Rafika Wardani Nst 19 P ADA PARASETAMOL
95 Selan Menandi 22 LK TIDAK ADA TIDAK ADA
