Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae
Data Pribadi
Nama : Sanjes kumar A/L Anbualakan
Tempat/ tanggal lahir : Selangor, Malaysia / 24 Mac 1993
Alamat : Jalan Tanjong Rejo, Jalan Kemboja
Resident K, Medan.
Agama : Hindu
Riwayat Pendidikan :1. Sekolah Kebangsaan Seri Serdang,
...40150 Seri kembangan, Selangor. (2000 ...- 2005)
2. Sekolah Menengah Kebangsaan Seri Indah, Seri Kembangan. (2006 - ..2010).
Lampiran 3
Lampiran 7. i
Lembar Penjelasan
Saya, Sanjes kumar Anbualakan, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini tengah melakukan penelitian berjudul “Tingkat Kepatuhan Diet Pasien DM Tipe II Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan”.
Dalam penelitian ini, Anda akan diberikan kuesioner yang terdiri dari 20 pertanyaan, dengan dugaan waktu penyelesaian kuesioner 5-10 menit.
Hasil jawaban kuesioner tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan selain penelitian dan akan dirahasiakan. Apabila Anda memiliki pertanyaan atau keluhan, silakan menghubungi saya, Sanjes kumar Anbualakan(HP: 087867990999).
Atas perhatian Anda, saya mengucapkan terima kasih.
Medan, ________________ 2015 Hormat saya,
LAMPIRAN 7.iii
LEMBAR KUESIONER
Judul Penelitian : Tingkat Kepatuhan Diet Pada Pasien DM Tipe II Rawat Jalan Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Peneliti : Sanjes Kumar Anbualakan (120100539)
Alamat Responden :
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini Usia :
Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan :
B. Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan (ketaatan) adalah melaksanakan cara dan perilaku yang disarankan oleh orang lain, dan kepatuhan juga dapat didefinisikan sebagai perilaku positif dalam mencapai tujuan.
Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek
list (√) pada kolom yang tersedia.
Keterangan : Tidak pernah = 1 yang banyak mengandung vitamin dan mineral
telah saya kurangi.
4 Setiap hari saya tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung minyak / tinggi lemak seperti makanan siap saji (fast food), gorengan, usus, dan hati.
5 Setiap hari saya tidak mengkonsumsi
8 Saya tidak suka makan cokelat.
JADWAL MAKANAN
NO PERTANYAAN TP KK S TM
9 saya makan tepat pada waktu.
10 Saya akan rutin melakukan kunjungan ulang
konsultasi gizi.
11 Saya selalu menjaga gula darah agar tidak terjadi komplikasi.
12 Saya sering merencanakan diet dengan memperhatikan makanan yang cocok. 13 Saya selalu menjaga berat badan saya dalam
batas
16 Saya selalu mengikuti anjuran dokter dalam perencanaan diet Diabetes.
JUMLAH MAKANAN
NO PERTANYAAN TP KK S TM
18 Saya selalu memperhatikan kandungan gizi makanan yang di konsumsi.
19 Saya selalu makan dalam porsi yang mecukupi.
