Pps Pokja Ppi 2019

(1)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

No

No STANDAR STANDAR / / ELEMEN ELEMEN PENILAIANPENILAIAN LANGKAHLANGKAH PEMENUHAN EP PEMENUHAN EP METODE METODE PERBAIKAN PERBAIKAN INDIKATOR INDIKATOR PENCAPAIAN

PENCAPAIAN WAKTUWAKTU

PENANGGUNG PENANGGUNG

JAWAB

JAWAB KETKET

1

1 PPI 4 EP. 2PPI 4 EP. 2

Pimpinan rumah sakit menyediakan Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

sumber daya untuk mendukungmendukung pelaksanaan prog

pelaksanaan program PPIram PPI

Rekomendasi KARS : Rekomendasi KARS :

RAB Program PPI tahun 2019 sudah di acc RAB Program PPI tahun 2019 sudah di acc direktur

direktur termasuk realisastermasuk realisasi penyediaani penyediaan fasilitas dan pelatihan

fasilitas dan pelatihan

1.

1. Membuat perencanaanMembuat perencanaan kebutuhan PPI terkait kebutuhan PPI terkait APD, pengadaan alat APD, pengadaan alat kesehatan dan pelatihan kesehatan dan pelatihan staf komite PPI staf komite PPI 2.

2. Mengadakan pelatihanMengadakan pelatihan Inhause training Inhause training di di

RSUD SIM RSUD SIM

1.

1. Membuat listMembuat list anggaran kebutuhan anggaran kebutuhan terkait PPI

terkait PPI 2.

2.Mengirim pelatihanMengirim pelatihan komite PPI (IPCD, komite PPI (IPCD, IPCN Lanjutan, IPCN Lanjutan, IPCLN) sesuai IPCLN) sesuai jadwal pelatihan jadwal pelatihan yang dikeluarkan yang dikeluarkan oleh lembaga resmi oleh lembaga resmi terkait PPI terkait PPI 3.

3.Mengundang timMengundang tim ekternal dalam ekternal dalam pelaksanaan pelaksanaan inhauseinhause

training training

1.

1.Tersedia fasilitasTersedia fasilitas APD yang APD yang dibutuhkan 100 % dibutuhkan 100 % 2.

2.IPCD sudahIPCD sudah mendapatkan mendapatkan pelatihan IPCD pelatihan IPCD tersrtifikasi tersrtifikasi 3.

3.IPCN sudahIPCN sudah mendapatkan mendapatkan pelatihan IPCD pelatihan IPCD LANJUTAN atau LANJUTAN atau TOT tersrtifikasi TOT tersrtifikasi 1 Tahun

1 Tahun  Direktur RSDirektur RS 

 Kasubag ProgramKasubag Program 

 Komite PPIKomite PPI

2

2 PPI 7.3PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan

pada pengelolaan linen atau londri dlinen atau londri denganengan benar sesuai deng

benar sesuai dengan peraturan peruan peraturan perundang- ndang-undangan.) undangan.) Rekomendasi KARS : Rekomendasi KARS : -3 3 PPI 7.3.1PPI 7.3.1

Pengelolan linen atau londri

Pengelolan linen atau londri dilaksanakandilaksanakan sesuai dengan

sesuai dengan prinsip-prinsprinsip-prinsip pencegahanip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) dan pengendalian infeksi (PPI).)

Rekomendasi KARS : Rekomendasi KARS :

Membuat perencanaan Membuat perencanaan dan

dan mengusulkamengusulkann kembali kelengkapan kembali kelengkapan APD khususnya APD khususnya Membuat list Membuat list kebutuhan APD kebutuhan APD kacamata secara kacamata secara terperinci terperinci Tersedianya Tersedianya kelengkapan semua kelengkapan semua APD yang dibutuhkan APD yang dibutuhkan di instalsi londri, di instalsi londri, khususnya kacamata khususnya kacamata

3 bulan

3 bulan  Kabid PelayananKabid Pelayanan

Penunjang Penunjang

  IPCNIPCN

(2)

Sudah di usulkan pada anggaran 2018 tetapi belum terealisasi

kacamata di instalasi londri

4 PPI 7.3.1

Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

Rekomendasi KARS :

Laksanaan supervisi yang optimal dalam monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen sesuai prinsip PPI

1. Revisi program PPI tahun 2019 terutama monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen

2. Monitoring dan evaluasi optimal dan rutin di instalasi londri 1. Sosialisasi program ke staf instalasi londri 2. Implementasi pengisian formulir monitoring yang sesuai dengan PPI

1. Staf mengerti dengan kegiatan program PPI di

instalsi londri 2.Formulir terisi

lengkap dan ada tindak lanjut

3 Bulan  Komite PPI  IPCN

5 PPI 7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.

Rekomendasi KARS :

Tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi sudah dilaksanakan Ijin Proses IPAL atas komitmen Bupati

1. Menganalisa kendala-kendala dalam pengurusan ijin IPAL

Rumah Sakit 2. Berkoordinasi dengan

bagian penunjang untuk pengurusan ijin IPAL

Koordinasi dengan Dinas Lingkungan Hidup

Telah ada Dokumen valid ijin IPAL

3 Bulan  Direktur RS  KTU

 Kabid Penunjang

Pelayanan Medis

6 PPI 7.4 EP. 2

Rekomendasi KARS :

Agar disusun regulasi dan disosialisasikan kepada seluruh staff serta dilakukan implementasi monitoring dan evaluasi

1. Menyusun regulasi pengelolaan limbah

infeksius dengan benar 2. Melaksanankan monev

berkala

Menyempurnakan kebijakan dan SPO tentang pembuangan limbah tajam infeksius kedalam safety box yang tahan tembus.

Monitoring dan evaluasi terlaksana

7 PPI 7.4 EP. 4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)

Rekomendasi KARS :

1. Menganalisa kebutuhan pembuatan IPAL yang

sesuai dengan perundang-undangan

2. Berkoordinasi dengan bagian kesling, Komite

Koordinasi dengan tim dari ekternal dari Dinas Kesehatan Propinsi untuk mendesain IPAL Tercapainya master plan IPAL 3 Bulan  Direktur RS  KTU  Kabid Penunjang Pelayanan Medis  Kesling RS  Komite PPI

(3)

Sudah ada ijin pembuangan Limbah Ada izin Lokasi, ada master plan yg sdh di acc Bupati namun pelaksanaan tahun 2019

PPI atau professional desain IPAL untuk mendapatkan sistem IPAL yang sesuai 8 PPI 7.4 EP. 7

Rekomendasi KARS :

Agar dibuat SPO pembuangan limbah infeksius dilakukan sosialisasi pada staff dan dilakukan monitoring implementasinya

1. Pembuatan SPO

pengelolaan limbah tajam 2. Sosialisasi SPO tersebut 3. Melaksanankan monev berkala 1.Menyempurnakan SPO tentang pengelolaan limbah tajam infeksius 2. Monitoring dan evaluasi rutin dilakasanakan di seluruh ruangan Tersedianya laporan review secara kontinue dan konsisten

9 PPI 7.4 EP. 8

Rekomendasi KARS :

Pengelolaan dengan pihak ketiga sdh ada agar dilengkapi bukti monitoring kepatuhan pelaporan secara berkala

Membuat form monitoring kepatuhan pelaporan secara berkala 1. Membuat formulir kepatuhan 2. Sosialisasi formulir 3. Dokumentasi 4. Monev Adanya formulir monitoring dan evaluasi di instalasi kesling

1 Bulan  Kabid Penunjang  Komite PPI  IPCN

10 PPI 7.4

Rekomendasi KARS :

Penanganan limbah agar ditingkatkan tenaga Kesling sudah cukup, namun belum ditambah dengan pelatihan pengelolaan limbah yg update

1. Membuat perencanaan pelatihan tenaga kesling

tentang pengelolaan limbah yang terupdate 2. Membedah pedoman

teknologi pengelolaan limbah medis dan peraturan pemerintah

yang lainnya

1. Memberi masukan kepada bidang penunjang pelayanan

agar tenaga kesling di bekali dengan pelatihan pengelolaan limbah 2. Menguraikan teknologi-teknologi terkeni tentang pengelolaan limbah yang sesuai Tersedianya acuan pedoman dari peraturan pemerintah dan pelatihan mengenai pelatihan

1 Tahun  Kasubag Program  Kabid Penunjang

(4)

11 PPI 7.4.1 EP. 1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rekomendasi KARS :

Program RS tidak ada rencana untuk bedah mayat karena belum punya

spesialisnya

1. Revisi Regulasi Pemulasaran Jenazah 2. Sosialisasi Regulasi 3. Re edukasi untuk tenaga

pemulasaran jenazah 4. Mendesain ruang kamar

jenazah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan

Mengevaluasi regulasi yang ada untuk dijalankan 1.Tersedian Regulasi pemulasaran jenazah 2.Gedung Kamar pemulasaran jenazah sesuai dengan perundang-undangan 1 Tahun  Direktur RS  Kasubag Program  Kabid Penunjang  Kabid Yanmed  Komite PPI 12 PPI 7.4.1 EP. 3

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rekomendasi KARS :

Pelaksanaan supervisi di kamar mayat sudah dilakukan terus oleh IPCN

Membuat form monitoring dan evaluasi pemulasaran jenazah 1. Membuat formulir kepatuhan 2. Sosialisasi formulir 3. Dokumentasi 4. Monev Adanya formulir monitoring dan evaluasi kemar pemulasaran jenazah

13 PPI 7.7 EP. 2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis

(mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran,

konstruksi, dan renovasi gedung.

Rekomendasi KARS :

Agar fasilitas 1 s/d 4 dilengkapi sesuai dengan peraturan perundang undangan

Melengkapi fasilitas a s/d e di instalasi gizi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Melakukan monitoring terhadap fasilitas tersebut sudah tersedia dan berjalan sesuai dengan perundang-undangan

Instalasi gizi sudah terpasang fasilitas a s/d e sesuai perundang-undangan 1 tahun  Direktur RS  Kasubag Program  Kabid Penunjang  Kabid Yanmed  Komite PPI 14 PPI 7.1.1 EP. 2

Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan

menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan perundangan

Melaksanakan ICRA pada setiap pekerjaan atau proyek kontruksi dan renovasi di rumah sakit Menjalankan ICRA dengan menetapkan area pekerjaan kontruksi renovasi dengan cara menggrading tingkat risiko. adanya domentasi pembuatan ICRA dan

ijin ICRA pada semua pekerjaan kontruksi dan renovasi 1 Tahun  Direktur RS  PPK  Kasubag Program  Kabid Penunjang  Kabid Yanmed  Kabid Keperawatan

(5)

Rekomendasi KARS :

Agar lebih banyak dilakukan ICRA pada area dan atau dapat menilai pengendalian tingkat infeksi

 Komite PPI  IPCN

15 PPI 8 EP. 1

Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier

precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah

(immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.

Rekomendasi KARS :

Ruang airborne diseases di IGD agar dilengkapi dengan ruang bertekanan negatif atau ventilasi alamiah

Merancang kembali bangunan untuk ruang

isolasi IGD sesuai standar

Membuat anggaran ruang isolasi IGD sesuai stadar pembangunan ruang isolasi bertekanan negatif tercapai 1 Tahun  Direktur RS  PPK  Kasubag Program  Kabid Penunjang  Kabid Yanmed  Kabid Keperawatan  Komite PPI  IPCN 16 PPI 8 EP. 3

Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier

precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah

(immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.

Rekomendasi KARS :

Supaya disusun cecklist supervisi penempatan pasien di ruang airborne

desease pada waktu singkat saat RS tidak memiliki ruang bertekanan negatif disusun jadwal supervisi dan dilaksanakan

supervisi menggunakan cecklist

Membuat form monitoring dan evaluasi penempatan pasien dengan airbone

disease 1. Membuat formulir ceklis 2. Dokumentasi kegiatan 3. Monev Adanya dokumentasi monitoring dan evaluasi di ruang penempatan pasien

dengan airbone disease

(6)

17 PPI 8.1 EP. 1

Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne

diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.

Rekomendasi KARS :

Hendaknya disusun regulasi tentang yang mengatur penempatan pasien dengan penyakit menular dan imunocompromised

yang disahkan oleh rumah sakit mengacu PMK 27 tahun 2017

1. Membuat Regulasi Penempatan pasien dengan penyakit menular 2. Sosialisasi Regulasi 3. Pendidikan dan pelatihan

mengenai penempatan pasien dengan kondisi

infeksius

4. Mendesain ruang isolasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

1. Menyempurnakan kebijakan dan SPO tentang penempatan pasien dengan penyakit menular 2. Berkoodinasi

dengan komite PPI untuk mendesain ruang isolasi yang sesuai standar terdapatnya regulasi yang mengatur tentang penempatan pasien dengan penyakit menular

18 PPI 8.1 EP. 1

Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne

diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.

Rekomendasi KARS :

Fasilitas ruang imunocompromised agar dilengkapi dengan ruang anteroom dan dilengkapi dengan hepafilter

1. Membuat perencanaan rekontruksi ruang immunocompromised dengan menambah ruang anteroomnya

2. Mendesain ruang immunocompromised sesuai dengan standar

1. Membuat anggaran kebutuhan tambahan ruangan anteroom 2. Manajemen resiko (perbaikan fasilitas ruangan bertekanan negatif dengan menambahkan anteroom) Tersedianya ruang anteroom pada kamar dengan pasien immunocompromise 1 Tahun  Direktur RS  PPK  Kasubag Program  Kabid Penunjang  Kabid Yanmed  Kabid Keperawatan  Komite PPI 19 PPI 8.2 EP. 1

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu

singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik

Rekomendasi KARS :

Agar IPCN melakukan supervisi secara kontinue untuk pasien infeksi di ruang perawatan penyakit dalam

1. Membuat Regulasi (kebijakan dan SPO) perawatan dengan pasien penyakit infeksi di ruang

isolasi penyakit dalam 2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi 1. Membuat formulir ceklis 2. Monitoring pelaksanaan kegiatan 3.Dokumentasi kegiatan Adanya dokumentasi monitoring dan evaluasi di ruang isolasi penyakit dalam

20 PPI 8.2 EP. 1

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu

1. Membuat perencanaan pelatihan staf di ruang

isolasi 1. Membuat list anggaran kebutuhan Tersedia fasilitas perawat yang 1 Tahun  Direktur RS  Kasubag Program

(7)

kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik

Rekomendasi KARS :

Pelatihan khusus untuk perawat di kamar isolasi sdh di rencanakan pada tahun 2019 agar segera direalisasikan

2. Mengadakan pelatihan perawat ruang isolasi

RSUD SIM

terkait pelatihan perawat ruang isolasi 2.Mengirim pelatihan

perawat ruang isolasi

kompeten bertugas di ruang isolasi

 Kabid

Keperawatan

21 PPI 8.3 EP. 1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne

Rekomendasi KARS :

Pelatihan khusus untuk perawat di kamar isolasi sdh di rencanakan pada tahun 2019 agar segera direalisasikan

1. Membuat perencanaan pelatihan staf di ruang

isolasi

2. Mengadakan pelatihan perawat ruang isolasi

RSUD SIM

1. Membuat list anggaran kebutuhan terkait pelatihan perawat ruang isolasi 2.Mengirim pelatihan

perawat ruang isolasi

Tersedia fasilitas perawat yang kompeten bertugas di ruang isolasi 1 Tahun  Direktur RS  Kasubag Program  Kabid Keperawatan 22 PPI 9.1 EP. 3

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Rekomendasi KARS :

Sudah direncanakan pengadaan APD di tahun 2019

Membuat perencanaan dan mengusulkan kembali kelengkapan APD khususnya ruang CSSD dan Londri Membuat list kebutuhan APD secara terperinci Tersedianya kelengkapan semua APD yang dibutuhkan di CSSD dan Londri

6 bulan  Kabid Pelayanan

Penunjang

 IPCN

23 PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan

Rekomendasi KARS :

Membuat perencanaan dan mengusulkan kembali kelengkapan APD khususnya ruang CSSD dan Londri Membuat list kebutuhan APD secara terperinci Tersedianya kelengkapan semua APD yang dibutuhkan di CSSD dan Londri

6 bulan  Kabid Pelayanan

Penunjang

 IPCN

24 PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia

1. Melakukan sosialisasi kembali edukasi tentang

(8)

dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan

Rekomendasi KARS :

pemakaian APD dengan benar

2. Mendokumentasikan kegiatan.

3. Membuat laporan 25 PPI 10

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit

Rekomendasi KARS :

Untuk meningkatkan kualitas data dan informasi lakukan pertemuan rutin antara PPI dan PMKP secara terstruktur

Mengintegrasikan kegiatan PPI dalam kegiatan PMKP

Rapat antara komite PPI dengan KMKP secara rutin

Program PMKP masuk dalam program PPI

1 Tahun  Komite PPI  Komite PMKP  IPCN

26 PPI 11

Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas

lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien

Rekomendasi KARS :

Agar edukasi untuk pasien dan keluarga lebih ditingkatkan

Melanjutkan program edukasi ke pasien dan keluarga secara berkelanjutan

1. Sosialisasi pencegahan infeksi

kepada pasien dan keluarga secara rutin 2. Melaksanakan

monitoring dan audit ke ruang perawatan

Terlaksana program edukasi kepada pasien dan keluarga di buktikan dengan

dokumentasi

6 Bulan  Komite PPI  Unit-unit terkait  IPCN

Mengetahui,

Ketua Pokja PPI Direktur RSUD SIM