ENSEFALITIS DAN MENINGITIS

(1)

ENSEFALITIS DAN

MENINGITIS

(2)

(3)

MENINGITIS

DEFINISI

• Peradangan selaput otak dan medulla

spinalis yg disebabkan oleh berbagai

mikroorganisme

(4)

(5)

KLASIFIKASI

1. Meningitis bakterial

a) Bakteri non spesifik: Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae, S. pneumoniae,

stafilokokus, streptokokus, E. coli, S. thyphosa b) Bakteri spesifik: M. tuberculosis

2. Meningitis viral: mumps, measles, … 3. Meningitis fungal

4. Meningitis parasit: toxoplasma, amoeba

(6)

Definisi

• Peradangan selaput otak & medulla spinalis yang disebabkan oleh bakteri patogen,ditandai peningkatan sel PMN dalam LCS & terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam LCS

Etiologi

• 0-2 bulan Streptococcus grup B, E. coli

• 2-5 tahunS.pneumonia,N.meningitidis, H.influenzae • >5 tahun S.pneumoniae, N.meningitidis

Prognosis

• Mortalitas tinggi (5-10%)

• Menimbulkan gejala sisa seperti gangguan pendengaran,defisit neurologis

(7)

PATOGENESIS

Infeksi selaput otak melalui:

• Aliran darah (hematogen)- infeksi di tempat lain

(faringitis, tonsilitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi)  bakteriemia

• Perluasan langsung (perkontinuitatum)  infeksi

sinus paranasalis, mastoid, abses otak, sinus cavernosus

• Implantasi langsung: trauma kepala terbuka,

bedah otak, pungsi lumbal, mielochele

(8)

• Meningitis pada neonatus:

– Aspirasi cairan amnion

– Transplasental (terutama listeria)

• Sebagian besar infeksi SSP akibat penyebaran hematogen

• Saluran napas merupakan port d’entry utama

8

(9)

PATOGENESIS

Tahapan

hematogen:

1. Bakteri melekat pd sel epitel mukosa

nasofaring (kolonisasi)

2. Menembus rintangan mukosa

3. Bereplikasi dalam darah



bakteriemia

4. Masuk LCS

5. Replikasi dalam LCS

6. Menimbulkan peradangan pada meninges

(10)

(11)

MANIFESTASI KLINIS • Demam • Nyeri kepala • Meningismus dengan/tanpa penurunan kesadaran • Lethargi • Malaise • Kejang • Muntah

Tidak ada gejala khas

Anak usia < 3 tahun jarang mengeluh nyeri kepala

Gejala pada bayi 

demam,irritable,lethargi, malas minum,high pitched cry

(12)

(13)

(14)

DIAGNOSIS

ANAMNESIS • Adanya infeksi saluran napas atau saluran

cerna yang mendahului, seperti batuk, pilek, diare, muntah

• Didapatkan gejala klinis yang mendukung

sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK

• Penurunan kesadaran atau iritabilitas

• Tanda peningkatan tekanan intrakranial (ubun-ubun membonjol)

• Tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, tanda kernig, brudzinski), tanda rangsang meningeal bisa tidak

ditemukan pada usia<1 tahun

• Defisit neurologis fokal : hemiparesis,tetraparesis • Tanda infeksi di tempat lain : infeksi saluran napas/ telinga, sepsis, pneumonia

(15)

PEDIATRIC COMA SCALE (PCS)

Tanda Respon Nilai

Buka mata Spontan

Terhadap suara Terhadap sakit Tidak ada 4 3 2 1 Respon Verbal Terorientasi

Kata-kata Suara-suara Menangis Tidak ada 5 4 3 2 1 Respon motorik Mengikuti perintah

Lokalisasi sakit

Fleksi terhadap sakit Ekstensi terhadap sakit Tidak ada 5 4 3 2 1 Nilai normal

Lahir-6 bulan : 9 2-5 tahun : 13 6-12 bulan :11 > 5 tahun : 14 1-2 tahun :12

(16)

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah lengkap, kultur darah, gula darah dan

elektrolit • Lumbal pungsi  pemeriksaan LCS Cairan LCS keruh/opalesence, Nonne +/-, Pandy+/++ Sel 100-100.000,dominan sel polimorfonuklear Protein 200-500 mg/dL Glukosa<40 mg/dL

Jika pernah mendapat antibiotik, gambaran LCS tidak spesifik

(17)

Kontra Indikasi Lumbal Pungsi

• Terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial karena lesi desak ruang

• Jika kuat dugaan ke arah meningitis,lumbal pungsi dapat dilakukan dengan hati-hati meskipun terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial

• CT Scan dan MRI  pada kasus berat dan curiga komplikasi seperti empyema subdural, abses otak, hidrosefalus

• EEG perlambatan umum

(18)

Tatalaksana Medikamentosa

• Usia 1-3 bln:

Ampisilin 200-400 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis + Sefotaksim 200-300 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis,

atau

Seftriakson 100 mg/kgbb/hari IV dibagi 2 dosis

• Usia > 3 bln:

 Sefotaksim 200-300 mg/kgbb/hari IV dibagi 3-4 dosis, atau

 Seftriakson 100 mg/kgbb/hari IV dibagi 2 dosis,

atau

 Ampisilin 200-400 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis +

kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis

(19)

Medikamentosa

Deksametason

• Deksametason 0,6 mg/kgbb/hari IV dibagi 4

dosis selama 4 hari, injeksi diberikan 15-30 menit sebelum pemberian antibiotik

Lama pengobatan

• Tergantung dari kuman penyebab, umumnya

10-14 hari

(20)

(21)

TATA LAKSANA

Bedah

• Umumnya tdk diperlukan tindakan bedah, kecuali jika ada komplikasi seperti empiema subdural,

abses otak, atau hidrosefalus

Suportif

• Monitor ketat tanda vital, lingkar kepala, tanda peningkatan tekanan intrakranial

• Monitor efek samping antibiotik  pemeriksaan

darah serial, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal

(22)

PEMANTAUAN

Tumbuh kembang

• Gangguan pendengaran  sekuele meningitis

bakterialis terjadi pada 30% pasien  uji fungsi

pendengaran harus segera dikerjakan setelah pulang (saat rawat jalan)

• Gejala sisa lain seperti retardasi mental,

epilepsi, kebutaan, spastisitas, dan hidrosefalus

(23)

(24)

(25)

Definisi

• Peradangan selaput otak yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis,biasanya jaringan otak ikut terkena  meningoensefalitis tuberkulosis

Insiden

• < 3 bulan  jarang

• Meningkat dalam 5 tahun pertama • Tertinggi usia 6 bulan - 2 tahun

Prognosis

• Mortalitas tinggi (10-20%)

• Sebagian besar  gejala sisa ,hanya 18% yang normal neurologis dan intelektual

• Jika tidak diobati,meninggal dalam 3-5 minggu

(26)

Diagnosis

ANAMNESIS _{Riwayat demam yg lama/kronis, dpt pula}

berlangsung akut

Kejang, penurunan kesadaran

Penurunan BB, anoreksia, muntah, sering batuk & pilek

Riwayat kontak dgn pasien tuberkulosis dewasa

(27)

Manifestasi Klinis

Stadium I (Inisial)

Pasien tampak apatis, iritabel, nyeri kepala, demam, malaise, anoreksia, mual & muntah. Belum tampak manifestasi kelainan neurologi

Stadium II _{Pasien tampak mengantuk, disorientasi, ditemukan}

tanda rangsang meningeal, kejang, defisit neurologis fokal, paresis nervus kranial, & gerakan involunter (tremor, koreoatetosis, hemibalismus)

Stadium III _{Stadium II disertai kesadaran menurun sampai koma,}

tanda2 peningkatan TIK, pupil terfiksasi, pernapasan ireguler disertai peningkatan suhu tubuh, & ekstremitas spastis

(28)

Pemeriksaan fisik

• Funduskopi: dpt ditemukan papil yg pucat,

tuberkel pada retina, dan adanya nodul pada koroid

• Periksa parut BCG dan tanda-tanda infeksi tuberkulosis di tempat lain

(29)

DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang

• Darah perifer lengkap, LED, dan gula darah • Lekosit sering meningkat (10.000 - 20.000

sel/mm3₎

• Sering ditemukan hiponatremia dan

hipokloremia karena sekresi antidiuretik hormon yang tidak adekuat

(30)

• Pungsi lumbal/LP:

– LCS jernih, cloudy atau santokrom

– Jumlah sel meningkat antara 10-250 sel/mm3_,jarang

melebihi 500 sel/mm3

– hitung jenis predominan sel limfosit walaupun pd stadium awal dapat dominan pmn

– Protein meningkat >100 mg/dl sedangkan glukosa menurun <35 mg/ dl, rasio glukosa LCS dan darah dibawah normal

– Pemeriksaan BTA dan kultur M. tuberculosis

– Jika hasil pemeriksaan LCS yang pertama meragukan, pungsi lumbal ulangan dpt memperkuat diagnosis

(31)

• PCR , ELISA & latex particle agglutination  mendeteksi kuman Mycobacterium di LCS

• Pencitraan (CT Scan/MRI) kepala dengan kontras lesi parenkim pada daerah basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus  jika ada indikasi, terutama jika dicurigai komplikasi hidrosefalus

• Foto thorax: gambaran tuberkulosis

• Uji tuberkulin  mendukung diagnosis

• EEG dapat menunjukkan perlambatan gelombang irama dasar

• Dx pasti bila ditemukan M. tuberkulosis pada pemeriksaan apus LCS/kultur

(32)

TATA LAKSANA

Medikamentosa

• Pengobatan medikamentosa diberikan sesuai rekomendasi AAP  4 macam obat selama 2 bulan, dilanjutkan pemberian INH &

Rifampisin selama 10 bln

(33)

Medikamentosa

Dosis OAT:

• Isoniazid (INH) 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari

• Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari

• Pirazinamid 15-30 mg/kgBB.hari, dosis maksimal 2000 mg/hari

• Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/harl atau streptomisin im 20-30 mg/kg/hari

maksimal 1 g/hari

(34)

Medikamentosa

• Kortikosteroid  menurunkan inflamasi &

edema serebral. Prednison 1-2 mg/kg/hari selama 6-8 mgg. Jika ada peningkatan TIK 

deksametason 6 mg/m2_{setiap 4-6 jam atau}

dosis 0,3-0,5 mg/kg/hari • Tata laksana kejang

• Peningkatan TIK dpt diatasi dgn pemberian diuretik osmotik manitol 0,5-1 g/kg/kali atau

furosemid 1 mg/kg/kali

(35)

TATA LAKSANA

Bedah

• Hidrosefalus  2/3 kasus dgn lama sakit ≥3 minggu ,dapat diterapi dgn asetazolamid 30-50

mg/kgBB/hari dibagi dlm 3 dosis

• Monitor asidosis metabolik pd pemberian asetazolamid

• Hidrosefalus obstruktif dengan gejala

ventrikulomegali disertai peningkatan tekanan intraventrikel atau edema periventrikuler  VP-shunt

(36)

TATA LAKSANA

Suportif

• Jika kondisi pasien stabil, konsultasi ke Rehabilitasi Medik  mobilisasi bertahap, mengurangi spastisitas,

serta mencegah kontraktur

Pemantauan pasca rawat

• Pemantauan darah tepi & fungsi hati setiap 3-6 bulan untuk mendeteksi adanya komplikasi obat

tuberkulostatik

(37)

• Gejala sisa : gangguan penglihatan, gangguan

pendengaran, palsi serebral, epilepsi, retardasi mental, maupun gangguan perilaku

• Pemantauan tumbuh-kembang, jika ada gejala

sisa dilakukan konsultasi ke departemen terkait (Rehabilitasi Medik, THT, Mata dll) sesuai indikasi

(38)

Pencegahan

• Angka kejadian meningkat dengan

meningkatnya jumlah pasien tuberkulosis dewasa

• Imunisasi BCG dpt mencegah meningitis tuberkulosis

• Faktor risiko: malnutrisi, pemakaian

kortikosteroid, keganasan, & infeksi HIV

(39)

(40)

Definisi

• Infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme,sebagian besar tidak dapat ditentukan penyebabnya.

Patogenesis

• Primer  invasi langsung mikroorganisme substantia gricea • Parainfeksiusakibat respon imun pasiensubstantia alba

Prognosis

• Mortalitas tinggi (35-50%) • Gejala sisa tinggi (20-40%)

• Hanya Ensefalitis HSV dan Varicella yang dapat diobati

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

DIAGNOSIS

Anamnesis

• Demam tinggi mendadak, sering ditemukan

hiperpireksia

• Penurunan kesadaran dengan cepat. Anak

agak besar sering mengeluh nyeri kepala,

ensefalopati, kejang, & kesadaran menurun

• Kejang bersifat umum atau fokal, dapat terjadi

status epileptikus

(48)

DIAGNOSIS

• Darah perifer lengkap, gula darah & elektrolit

• Pungsi lumbal: pemeriksaan CSS bisa normal

atau menunjukkan abnormalitas ringan sampai sedang:

– peningkatan jumlah sel 50-200/mm3 – hitung jenis didominasi sel limfosit

– protein meningkat tapi tidak melebihi 200 mg/dl – glukosa normal

(49)

Pemeriksaan penunjang

• Pencitraan (CT-Scan atau MRI kepala)

menunjukkan gambaran edema otak baik umum maupun fokal

• EEG umumnya didapatkan gambaran

perlambatan atau gelombang epileptiform

baik umum maupun fokal, kadang didapatkan gambaran normal pd beberapa pasien

(50)

TATA LAKSANA

(IDAI, 2010)

Medikamentosa

• Tidak spesifik. Terapi suportif berupa tata laksana hiperpireksia, keseimbangan cairan & elektrolit, peningkatan TIK, serta tata laksana kejang. Pasien sebaiknya dirawat di ruang rawat intensif

• Pemberian antipiretik, cairan IV, obat anti epilepsi, kadang diberikan kortikosteroid

• Untuk mencegah kejang berulang dapat diberikan fenitoin atau fenobarbital sesuai standar terapi

• Peningkatan TIK dpt diatasi dgn pemberian diuretik osmotik manitol 0,5-1 gram/kg/kali atau furosemid 1 mg/kg/kali

(51)

Medikamentosa

• Neuritis optika, mielitis, vaskulitis inflamasi, &

acute disseminated encephalomyelitis

diberikan metil prednisolon 15 mg/kg/hari dibagi setiap 6 jam selama 3-5 hari &

dilanjutkan prednison oral 1-2 mg/kg/hari selama 7-10 hari

• Jika KU pasien sudah stabil, konsultasi ke Rehabilitasi Medik utk mobilisasi bertahap, mengurangi spastisitas, & mencegah

kontraktur

(52)

TATA LAKSANA

• Gejala sisa : gangguan penglihatan, palsi

serebral, epilepsi, retardasi mental maupun gangguan perilaku

• Pemantauan tumbuh-kembang  konsultasi

ke departemen terkait (Rehabilitasi medik, mata dll) sesuai indikasi

• Pemantauan pascaensefalitis  6-12 bulan 

kemungkinan terjadinya sekuele

(53)

(54)

(55)

(56)

(57)

(58)

(59)

(60)

(61)

(62)