Patomekanisme penurunan berat badan
Hipertiroidisme
T3 : T4 Metabolisme basal
Produksi panas proteolisis dan lipolisis
Pengeluaran keringat massa otot
Berat badan Patomekanisme jantung berdebar
Hormon thyroid
Metabolisme tubuh
Kebutuhan akan oksigen Vasodilatasi Aliran darah Aktivitas jantung Berdebar Patomekanisme gelisah Hormon thyroid
Kecepatan berfikir dan disosiasi berfikir Gelisah Differential diagnosis Diabetes Mellitus Grave disease Patomekanisme palpitasi
Palpitasi terjadi akibat adanya peningkatan curah jantung yang disebabkan oleh peningkatn aliran darah. Curah jantung yang meningkat disebkan oleh penurunan tahanan perifer total yang kronik. Misalnya pada orang yang defisiensi vitamin K, Hipertiroid (hipermatbolik), dan anemia.Selain hal diatas palpitasi pada penyakit Graves diakibatkan oleh peningkatan kadar T3 dan T4 yang akan merangsang reseptor adrenal. Korteks adrenal yang kurang mensekresi hormon korteks adrenal, akan merangsang pelepasan ACTH,berisifat sensitif terhadap rangsangan simpatis, yang berefek tekanan darah dan nadi meningkat
Patomekanisme Gelisah
Gelisah terjadi akibat adanya perangsangan pada sistem saraf pusat. Sistem saraf pusat ini akan mengalami peningkatan kepekaan jaringan saraf. Kepekaan jaringan tersebut dapat dipengarhi
oleh, kalsitonin. Hormon kalsitonin menyebabkan penurunan ion kalsium sehingga menyebabakan gelisah, cema akibat dari kepekaan jaringan saraf.
ALGORITMA TES FUNGSI TIROID ALGORITMA TES FUNGSI TIROID
Kelainan tiroid ?? TSH sensitif
Normal
Meningkat Tak terukur
Hipotiroidisme Eutiroid Hipertiroidisme?
FT4 FT4
Normal Menurun Meningkat Normal
Hipotiroidisme Subklinis Hipotiroidisme (nyata) FT3 Meningkat Normal Hipotiroidisme subklinis Hipertiroidisme KET :
KET : SebagaiSebagaitestessaringsaringfungsifungsitiroidtiroidurutannyaurutannyasbbsbb: : 1.
1. TesTesTSHS 2. TesTSHS 2. TesFT4 3. FT3FT4 3. FT3
Klasifikasi Informasi
1. Organ utama dari sistem endokrin adalah: hipotalamus, kelenjar hipofisa, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau-pulau pankreas, kelenjar adrenal, buah zakar, indung telur
2. Hormon-hormon yang terlibat dalam regulasi berat badan ;
Hipotalamus → hipofisis anterior, menghasilkan hormon-hormon :
TSH → kelenjar tiroid → hormon tiroid (T3&T4)
ACTH → korteks adrenal → kortisol
Hormon Pertumbuhan → hati → somatometidin → tulang → pertumbuhan → jar.lunak → pertumbuhan 3. DD :
Graves disease merupakan salah satu bentuk penyakit yang menyebabkan hipertiroidisme ( hiperfungsi dari kelenjar tiroid ). Gejala khasnya : goiter, eksoftalmus, penonjolan kulit di atas tulang kering
Diabetes melitus Tipe I : ditandai oleh tidak adanya sekresi insulin
Diabetes melitus Tipe II : ditandai oleh sekresi insulin yang normal atau bahkan meningkat tetapi terjadi penurunan kepekaan sel sasaran terhadap insulin
4 Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :
Graves Disease : Tes TSH, Tes FT4 dan FT3
Diabetes Melitus : pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian daapt diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar.
8. Hasil analisa dan sintesis semua informasi
Pada skenario ditemukan gejala-gejala klinis berat badan menurun, jantung berdebar-debar, dan gelisah. Hubungan gejala-gejala klinis pada skenario tersebut dikaitkan dengan penyakit Diebetes Melitus adalah sebagai berikut :
Penurunan berat badan : pada diabetes melitus berat tubuh dapat menurun secara progresif akibat efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak dan protein. Insulin berperan dalam merangsang jalur-jalur biosintetik yang menyebabkan peningkatan penyimpanan karbohidrat dan lemak, dan peningkatan sintesis protein. Yang tentu saja ketiganya merupakan sumber energi bagi tubuh kita. Akibat defisiensi insulin , memicu pola metabolik pasca-absorpsi yaitu :
o sintesis trigliserida menurun saat liposis meningkat, sehingga terjadi mobilisasi besar-besaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh sel sumber energi alternatif
o pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran netto ke arah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangka lisut dan melemah
Jantung berdebar-debar (palpitasi) : pada diabetes melitus, cairan berlebihan yang keluar dari tubuh menyebabkan dehidrasi, yang dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah turun mencolok sehingga pasokan darah ke otak menjadi kurang. Hal tersebut membuat tubuh melakukan kompensasi untuk meningkatkan curah jantung, sehingga terjadi peningkatan kecepatan denyut jantung (palpitasi)
Gelisah : gelisah pada diabetes melitus secara langsung tidak ditemukan gejalanya. Tetapi pada komplikasi dari penyakit diabetes melitus yaitu hipoglikemia dapat ditemukan gejala gelisah ini. Pemberian insulin dan obat hipoglikemik oral yang terlalu banyak dapat menyebabkan hipoglikemia. Hipoglikemia ini menyebabkan pelepasan epinefrin yang cenderung menyebabkan kecemasan
Berdasarkan hasil analisa tersebut di atas, penyakit diabetes melitus dapat menyebabkan penurunan berat badan dan jantung berdebar-debar, namun gelisah tidak secara langsung dapat ditemukan pada diabetes melitus. Sehingga diabetes melitus bukan merupakan diagnosa utama dari skenario tersebut.
Dignosa utama menurut kelompok kami untuk skenario di atas adalah Grave Disease. Karena semua gejala-gejala klinis pada skenario ditemukan pada grave disease dan prevalensi dari penyakit tersebut sesuai dengan skenario. Untuk diagnosa pasti,masih dibutuhkan pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratorium.
GRAVE’S DISEASE
PENDAHULUAN
DEFINISI
. Graves Disease adalah suatu penyakit autoimun yang mempunyai tiga tanda klinis yang khas yaitu : struma difus (Hipertiroidisme), optalmopati, dan dermopati infiltrate. Kelainan ini dapat ditemukan secara bersamaan atau sendiri-sendiri ( 2/3 penderita hipertiroidisme dan optalmopati, 1/6 ditemukan dermopati ).
INSIDENS
Penyakit Graves biasanya terjadi pada usia sekitar tiga puluh dan empat puluh dan lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.Prevalensinya 10 kali lebih sering pada wanita dibanding pada pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dalam 1000 wanita, sedang pria 1-5 per 1000 pria.
ETIOLOGI dan PATOGENESIS
Penyakit Graves agaknya timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan antibodi imunoglobulin (IgG). Adanya defek respon imun yang membentuk antibodi TSH reseptor/TSHRab. Antibodi ini agaknya bereaksi dengan reseptor TSH atau membrane plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa tergantung dari TSH hipofisis, yang dapat mengaktifkan sintesa hormone tiroid secara berlebihan sehingga dapat menyebabkan terjadinya hipertiroidisme. Imunoglobulin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin diakibatkan karena suatu kelainan imunitas yang bersifat herediter, yang memungkinkan kelompokan limfosit tertentu dapat dapat bertahan, berkembang biak dan mensekresi immunoglobulin stimulator sebagai respons terhadap beberapa factor perangsang.
Bukti yang sudah banyak mendukung suatu patogenesis autoimun untuk penyakit graves ini. Autoantibdi mikrosom tiroid didaptkan sekirtar 85 % daris semua pasien, dan antibody triglobulin didapatkan sekitar 30 %. Yang lebih penting dari segi patogenetik adalah adanya suatu susunan antibody terhadap reseptor TSH atau sesuatu yang dimiliki selaput sel yang sangat erat hubungannya dengan reseptor tersebut. Pada kebanyakan kasus, didapatkan immunoglobulin pemacu tiroid (TSI), diperkirakan bertanggaung jawab terhadap hiperfungsi sel folikel. Kelenjar tiroid pada kasus ini biasanya memiliki infiltarsi limfosit merata, dan beberapa pernemuan mengusulkan bahwa TSI mungkin paling sedikit sebagian dibentuk oleh sel-sel tersebut. Kadang-kadang immunoglobulin penumbuh tyroid (TGI) juga didapatkan, ini diperkirakan melibatkan diri dalam terjadinya hiperplasi yang mempengaruhi terjadinya pembesaran goiter. Autoantibody lain yang berhubungan dengan reseptor kadang-kadang juga ditemukan, tetapi bagaikn anjing tidur, yang dibiarkan untuk tetap berbaring.
Sel imunitas perantara juga tampak menjadi kacau. Terdapat bukti untuk suatu cacat jaringan khusus pada sel T supresor. Kemudian diusulkan bahwa gen penjawab imunitas pada kedudukan HLA-DR3 dengan berbagi cara meningkatkan kemudahan terkena pengaruh untuk terjadinya kerusakan fungsi sel supresordan membiarkan aktivitas sel B autoreaktif yang tak terkendali. Akan tetapi pemacu dari timbulnya reaksi imun yang tidak wajar ini masih belum dapat
diketahui. Asal mula terjadinya optalmopati tidak menentu, tetapi penemuan belakangan ini mendukung bahwa hal tersebut disebabkan oleh autoantibody yang tersendiri yang meningkat secara khusus pada antigen retro-orbital , khususnya pada otot ekstra okuler.
Patomekanisme
Hipertiroidisme
Aktivitas enzimatik T3
Merangsang Na,K,ATPase pada Semua jaringan (kecuali otak,lien,testis)
Kekurangan Jantung
Asupan oksigen Sensitivitas Panas
Palpitasi Laju metabolic basal Heat intolerence
BB Tiredness Antibody spesifik Inflamasi retro-orbital
bengkak + odem dri otot ekstraokular
pergerakan terbatas
pembengakakan pada mata
Exopthalamus
GEJALA DAN TANDA
Pada penyakit Graves terdapat dua kelompok gambaran utama, tiroidal dan ekstratiroidal. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid, dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah.Oftalmopati yang ditemukan pada pasien ditandai oleh mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. FT4 meningkat disertai atau tidak disertai dengan peningkatan FT3 2. Penurunan TSH
3. TSHab (+)
PENGOBATAN
1. Pemberian Obat Anti Tiroid (OAT)
Indikasi pemberian obat anti tiroid adalah :
Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien-pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
Sebagai obat untuk control tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.
Sebagai persiapan untuk tiroidektomi
Untuk pengobatan pasien hamil dan orang lanjut umur
Pasien dengan krisis tiroid
Obat Anti Tiroid yang sering digunakan adalah Karbimazol, Metimazol, Propiltiourasil. 2. Pengobatan dengan yodium radioaktif
Indikasinya:
Pasien umur 35 tahun atau lebih
Penderita dengan payah jantung 3. Operasi (Tiroidektomi)
Indikasinya :
Struma besar yang tidak berhasil dengan OAT
Penderita yang alergi terhadap obat antitiroid
Wanita muda yang ingin hamil, agar kehamilan berikutnya tidak menagalami kesulitan.
4. Pengobatan Tambahan
Sekat beta adrenergic
Yodium
Ipodate
Litium
ANALISIS MASALAH
Berdasarkan scenario yang dibahas oleh kelompok kami, yaitu mengenai modul beran badan menurun diperoleh kata-kata kunci :
1. Wanita 35 tahun 2. Berat badan menurun 3. Palpitasi
4. Gelisah
- Hubungan Grave’s Disease dengan penurunan berat badan
Pada penyakit Grave’s disease terdapat antibody Thyroid Stimulating Imunoglobulin ( TSI ) dimana TSH mengaktifkan hormone thyroid. Pada penyakit ini T3 dan T4
meningkat didalam plasma. Jumlah total T3 dan T4 mengakibatkan Basal Metabolic Rate
meningkat, sehingga makanan yang diabsorbsi diusus halus menurun. Kemudian makanan dibawa ke otot dalam bentuk glikogen dan terjadi lisis menjadi glukosa. Mengakibatkan reseptor otot menurun. Glukosa hanya beredar dalam pembuluh darah dan tidak tersimpan dalam otot, akibatnya sel-sel akan terus merasa lapar sehingga katabolisme meningkat. Dengan demikian cadangan makanan menurun dan akhirnya berat badan menurun.
- Hubungan Grave’s disease dengan palpitasi
Grave’s disease adalah penyakit autoimun, dimana T3 dan T4 meningkat, selanjutnya
akan merangsang reseptor adrenal. Sekresi hormone pada korteks adrenal dapat menjadi tidak memadai untuk mempertahankan kehidupan normal karena penyakit primer atau insufisiensi korteks adrenal dan kekurangan ACTH, perangsangan reseptor adrenal ini sensitive terhadap rangsang simpatis sehingga nadi dan tekanan darah meningkat sehingga terjadi palpitasi atau jantung berdebar-debar.
- Hubungan Grave’s Disease dengan Gelisah
Pada Grave’s Disease, disosiasi pikiran meningkat, keadaan ini menyebabkam kecemasan berlebihan. Kecemasan ini selalu menimbulkan persepsi halusinasi dan lambat laun akan mengalami kegelisahan.
- Hubungan insidens denga Grave’s Disease.
Seperti dijelaskan sebelumnya, Grave’s Disease paling sering terjadi pada wanita.
KESIMPULAN
Berdasarkan dari semua penjelasan sebelumnya, baik pendahuluan, analisis masalah yang didalamnya membahas tentang semua gejala yang berhubungan dengan scenario maka kelompok kami memasukkan Grave’s Disease sebagai salah satu diferensiasi diagnosa yang mungkin tetapi tidak menutup kemungkinan penyakit ini merupakan diagnosa utama, oleh sebab itu perlu lagi diadakan pemeriksaan-pemeriksaan seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan lainnya yang lebih akurat sehingga dapat memastikan diagnosa dari pasien sehingga bisa diadakan tindakan lebih lanjut seperti pengobatannya.
