/ <{ra7u ) MDesa*) 3. DaerahPemilihan

MODEL

BB.II

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

DATTAR

RTWAYAT

IIIDUP

BA,KAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

5

(LrMA)

/

<{rA7U

)

fi28071205510001 H.

BUS$RI

TEGAL,

12 -05-19511 62tahtarr

LAKI.LAKI

ISLAM

10. Status

Perkawinan

: Kawin/pemah kawin/belum

kawin

*)

a.

Nama Istri/Suami

*)

:

UMIYATI

b.

Jumlah

anak

:4

11.

Alamat Tempat

Tinggal

:

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

MDesa*)

Kecamatan Kabupaten Provinsi 24 03

PENYALAHAN

JATINEGARA

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

:

a.SLTA

(PAKET

C)

ULUMUDIN

JATINEGARA LULUS

TAHUN

1997 b. MTS NEGERI

BABAKAN LEBAKSIU

LULUS

TAHUN

1969

c.

MI BABAKAN LEBAKSru

LULUS TAHTIN

1966

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

A ORTENTASI FUNGSIONARIS

PARTAI GOLKAR TAHUN

2OT2

14. Riwayat organisasi

***)

;a.

b.

15. Riwayat pekerjaan

****)

:

a. SEKRETARIS DESA

PENYALAIIAN TAHUN

1971 S/D 1989 b.

KEPALA

DESA

PENYALAHAN TAHI]N

1989 S/D 1998

16. Tandapenghargaan

b.

lT.Riwayat perjuangan

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

WPRD

Kabupatenfu*)

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tatrun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l2

April2013

Mengetahui,

DEWAI\ PIMPINAIY DAERAII PARTAI

GOLONGANT

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

WIHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.*)

CoretyangtidakdiPerlukan

2.

**1

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggoa'

4. {.*{.*) Memuat penjelasan secma lengkap jabatanl nama instansttlembagallnama kesatuan dalam TNVPolri

Ketua,

MODELBB.ll

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal latrir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat

Tinggal

:

DAT"TAR

RIWAYAT

IIIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

5

(LrMA)

2

(DUA )

x28A32908700002

MARYONO,

SH

SLEMAN,

29

48.1970/

43

TAHUN

LAKI.LAKI

ISLAM

:

Kawin/

a.

Nama

IstilS#*i+

:

ISMI MASTUROH

b.

Jumlah

anak

: 2

_@UA)

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

==IffilDesa*)

Kecamatan Kabupaten Provinsi 07 01 BOJONG BOJONG

TEGAL

JAWA TENGAH

a.

SI

FAK. HUKUM NIVESSITAS PANCASAKTI TEGAL LULUS TAHUN

2OI3

b. STM NEGERI

II YOGYAKARTA

LULUS

TAHUN

1990

c. SMP NEGERI

GENTA}I DI

SLEMAN

YOGYAKARTA

LULUS

TAHUN

1987

d. SD NEGERI

GAMBIRANOM DI

SLEMAN

YOGYAKARTA

LULUS TAHI.IN

1984 13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a. PROGRAM

KERIA

MAGANG

DI

POLMAN

(ITB)

BANDUNG

TAHUN

1993

b.

PELATIHAN

TEKNOLOGI PEMBUATAN DIE OLEH

YDBA

(ASTRA)

TAHUN

1996

c.

PELATIHAN

WORKSHOP

PENGENDALIAN

MUTU TAHUN

1996

d.

PELATIHAN

STRATEGI

PENGENDALIAN

SISTEM

MUTU

TAH{JN

1996

14. Riwayat organisasi

***)

:

a. PENGURUS PLENO DPD

PARTAI GOLKAR

KAB.

TEGAL TAHLIN

2004-2A09 b.

WAKIL KETUA

DPD

PARTAI GOLKAR TAHLIN

2OIO.SEKARANG

15. Riwayat pekerjaan

****)

:

a.

TEKNISI

DI

PT.

BSMM BANDUNG

TAHUN

1990-1991

b.

KARYAWAN

CV.

BANGUN

KARYA TEKNIK

BANDTING

TAHUN

1992.1993

c.

PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN

DI

PT.

DIAN

GRAHITA PRATAM

DI

BANDLNG TAHLiN

1993.199 5

d.

MANAGER

PRODUKSI CV.

TARGET

DI

TEGAL

TAHLiN

1995.1999

e.

WIRASWASTA

BIDANG TEKNIK

LOGAM

DI

TEGAL TAHUN

2OOO-SEKARANG

16. Tandapenghargaan

lT.Nwayatpequangan

Demikian

riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

MPRD

Kabupafsnff€*e*,)

sebagaimana dimaksud dalam

pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07

Tahun

2013

tentang pencalonan Anggotz Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l2

April20l3

Yang menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAI\I DAERAH PARTAI GOLONGAI\I KARYA

KABUPATEN

TEGAL

Sekretaris,

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolab/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

r'**)

Memuat penjelasan tentang ffrma organisasi,alamat, dan larna waktu menjadi anggota.

4.

{'***)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatail nama instansillembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri

:4.

b.

(

MARYONO,

SH

₎

Ketua,

MODEL

BB.II

DAFTAR RIWAYAT

HIDTJP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

l.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

1.

Alamat Tempat Ttnggal

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

v

(LrMA)

..?...<.76A>

3328064806850003

NT]R

HALIFAH

SAMPIT,

8

JUNI

1985 127

TAHUN

PEREMPUA}I

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak :

DUSUN

YOMANI

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi :

MUHAMMAD

TANTORO

:

I

(SATU))

001 004

YAMANSARI

LEBAKSIU

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

SMK

0l

SAMPIT

KOTA

SAMPIT LULUS

TAHLJN 2003

b. SMP

N

03

BAMANG

TENGAH

KOTA

SAMPIT LULUS

TAHUN

2OOO

c. SDN

BAAIvIANG HULU

01 KEC. BA"AIvIANG

LULUS

TAHUN

1997

13.

Kwsus/Diklat

yang pernah

diikuti:

a. KURSUS

KOMPUTER

14. Riwayat organisasi

***)

:a.

b.

;?a

F

15. Riwayat pekerjaan

****)

16. Tandapenghargaarr

:

SEKRETARIS PD. SINAR

MUDA

:4.

b.

lT.Riwayat perjuangan

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tatrun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/tr(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l0

April2013

Yang menyatakan

(NUR

HALIFAH)

Mengetahui,

DEWAII PIMPINAI\I DAERAII PARTAI

GOLONGAIY

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Selretaris,

d-

1,4>

PAi"T

i0;,IiAR

,'

MAPG.

11.29.0000040

WIHARSfH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolalr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

*+r)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alarnat, dan lama waktu menjadi anggota.

MODEL

BB-II

l.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

l.

Alamat Tempat

Tinggal

:

DAFTAR RTWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

5

(LIMA)

4

t

EtvpAf

) 3328021603680004

NURIDIN,

SH

TEGAL,

16-03-19681 45

tahwr

LAKI.LAKI

ISLAM

:

Kawir/

a.

Nama

Istri/Swr#

:

CISDARNINGSIH,

S.IP

b.

Jumlah

anak

: 3 RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

kh**ehm/Desa*)

Kecamatan Kabupaten Provinsi

I

6

BUMIJAWA

BUMIJAWA

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

:

A. 51

FAK

HUKUM UNIV.

PANCASAKTI TEGALLULUS TAHTIN

2OO9

b.

SMANEGERI2

SLAWI LULUS

TAHI.IN

1986 c.

sMp

NEGERI

TUWEL LULUS

TAHLTN 1983

d. SD

NEGERI

3

BUMIJAWA

LULUS TAHLIN

I98O

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

....

16. Tandapenghargaan

lT.Riwayat perjuangan

A.

KETUA YAYASAN

TPQ

NURUL

HIKMAH BUMIJAWA TAHUN

2006.

SEKARANG

b.

KETUA RW

06 DS.

BUMIJAWA

TAHI.IN

2OOT.SEKARANG c..

KETUA AMPG

KEC.

BUMIJAWA

TAHUN

2003-2009

15. Riwayat pekerjaan

****)

:

A.

MANAGER

PT.

DUTA ANGGRINTI SAMPAI SEKARANG

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

prsyarutan bakal

calon

Anggota

WRD

Kabupaten#et#)

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya

hrsedia/tidak

bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l2

Aprlil20l3

Yang menyatakan

METERAI N"AZ

ffi#,*Fl

_-

ry7

_Iq-.-/\ 3"rn^q94g,5gnrffi )

dW@wi^ffi'-

_--,

Ltr

"--1

u

l

r.nrhuprN, sH )

I

Mengetahui,

_I

DEWAI{ PIMPINAI\i DAERAH PARTAI GOLONGAII KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

5

WIHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diPerlukan

Z.**)

Memuat penjelasan tentang aam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4. 'r.{.*{.) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembagallnaura kesatuan dalam TNI/Polri

MODELBFII

DATTARRTWAYAT

HIDT}P

BAKAL

CALON

DPRD

KABT'PATEN

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

V (LIMA)

..2.(

LtrvlA

)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemitihan

4.

Nomor

wut

bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

l.

Alamat Tempat

Tinggal

:

3328030203660002

H.

MUARIS,

SH

TEGAL,2 MARET

1966

/47 TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Isti

b.

Jumlah anak : HJ.

ETY PRATIWI,

S.Pd : 3

(TIGA)

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Keluralran/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 07

0l

BOJONG BOJONG

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

+*)

: a. S.1. UPS

TEGAL LULUS TAHLIN

2008

b.

SLTA PAKET

C.

SEMARANG LULUS

TAHUN

2OO4

c. MTs

NEGERI SLAWI LULUS

TAI{UN

1992

d. SD NEGERI BOJONG 1

LULUS

TAHUN

1979.

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

1.

DIKLAT

KARAKTERDES PARTAI GOLKAR

TAHUN

20lt

14. Riwayat organisasi

***)

:a.

KETU

PK

PARTAI GOLKAR

KEC. BOJONG

TAHUN

1998

-2004.

b.

SEKRETARIS

DPD PARTAI

GOLKAR

KAB.

TEGAL

TAHTN2004*2449.

c.

WAKIL KETUA

DPD

ARTAI

GOLKAR

KAB. TEGAL

TH.

2OIO. S.D.

SEKARANG

1 5. Riwayat pekegaan :l' * *

*)

:

a.

ANGGOTA

DPRD

KAB.

TEGAL

PERIODE 1999-2004

b.

WAKIL KETUA

DPRD

KAB.

TEGAL

PERIODE 2OO9

S.D.

SEKARANG.

16. Tanda penghargaan

lT.Riwayat perjuangan

Demikian riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon

Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam

pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tatrun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/I(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 13

April2013

Yang

menyatakan

(H.

MUARIS,

SH)

Mengetahui,

DEWA}I PIMPINAIY DAERAH PARTAI GOLONGAI\ KARYA

KABUPATEN TEGAL

WIHARSIH.

SH

ffiaq

Keterangan:

1.*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahrm kelulusan

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggoa.

4.

r*{'*)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatar/ nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNUPolri

ia,

b. c.

a

Sekretaris, NPAPG. 11.29.0000040

}IODEL BB-11

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaeruhPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

TempaVtanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

1.

Alamat Tempat

Tinggal

:

DAtr"TAR

RTWAYAT

HIDTJP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

5

PARTAI GOLONGAN

KARYA

5

(LIMA)

/, (

_=NAM

> 33280266A2790003 HESTI

MULYATI

TEGAL,

26-02-1979/ 34 tahun

PEREMPUAN

ISLAM

: Kawin/pernah kawin/belum

kawin

*)

a.

Nama Suami

*)

: SUCIPTO

b.

Jumlah

anak

:

I

(SATU)

&

RT/sebutan

lain

Rwsebutan lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 03 a2

BUMIJAWA

BUMIJAWA

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a. SMU

NEGERI

1 BOJONG

LULUS

TAHLIN

1999

b. MTs

AL

*

ASHAR TUWEL LULUS

TAHUN

1996

C. SD

NEGERI

1

BUMIJAWA LULUSTAHUN

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

a.

D.l.

KOMPUTER

AKUNTASI

LP3I

JAKARTA

LULUS

TAHUN

2OO1

b. c. d.

15. Riwayat pekerjaan

****)

: a.

...

..

b.

...

14. Riwayat organisasi

***)

16. Tanda penghargaan

lT.Nwayat

perjuangan NPAPG.

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

nPILCtfIB

fr€yirltlftPRD

Kabupaten4r€*eq

se1,gwmana dimaksud

&lampasal

19 huxuf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor

07 Tatrun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan

Rakya!

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daeratr Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 12

April20l3

Yang menyatakan

(I{ESTY

MULYATI)

Mengetahui,

DEWAI{ PIMPINAI\I DAERAH PARTAI

GOLONGAIT

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

WHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.*)

CoretyangtidakdiPerlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

MODEL

BE1I

DATTARRTWAYAT

HIDT]P

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

s (

LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

l.

NomorUrut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Narna Lengkap

7.

Tempat/tanggal latrir/umur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama 14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerjaan

****

5 (

LIMA)

T

iWsH

2

3328074812780006

DI,AN ESTI

PURWATI

TEGAL,

08-12-1 978/ 35 tahun

PEREMPUAN

ISLAM

10. Status

Perkawinan

:

I(*t*dpernahka@

a.

Nama

Isti/Suami *)

:

-b.

Jumlah

anak

:

I

( SATU

₎

11.

Alamat

TempatTinggal

: RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Iftffi/Desa*)

Kecamatan Kabupaten Provinsi

0l

01

JATINEGARA

JATINEGARA

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

:

a.

SMU

ULUMUDIN

(PAKET

C)

JATINEGARA LULUS

TAHUN

2OO7

b.

SMP NEGERI 01

JATINEGARA LULUS TAHI.IN

1996

c.

SD NEGERI

JATINEGARA LULUS

TAHUN

1993

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a

DIKLAT

KARAKTERDES PARTAI GOLKAR

TAHUN

201 1

b. ORTENTASI FUNGSIONARIS

PARTAI

GOLKAR

TAHT.'N 2012

:a.

WAKIL KETUA

PK

(KETUA

KPPG) KEC.

JATINEGARA TAHUN

2OIO S.D.

SEKARANG

: a.

MENGAJAR KF

(KEAKSAIU&${

FUNGSIONAL

TAHT.IN 2OO8

b. GTJRU SDN

GANTUNGAN

02

JATINEGARA

c.

BMT PANGKAH

TAHUN

2008

_-

2009

16. Tandapenghmgaan

lT.Riwayat perjuangan

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

MRD

KabupatenilK€*$

sebagaimana

dimaksud

dalam pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tatrun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l2

April2013

Yang

menyatakan

(

DIAN

ESTI

_{PURWATI )}

Mengetahuin

DEWAI\I

PIMPINAI{ DAERAII PARTAI

GOLONGAIY

KARYA

KABT]PATEN

TEGAL

Sekretaris,

WIHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000189 Keterungan:

l.*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat peqielasan tentang namq alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

**'r)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu meqiadi anggota.

4. *r.**) Memuat purjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri

'. _a.

b.

Ketua,