Nico-WS Sismadak Juli2018

(1)

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi

Komisi AkrediAkreditasi Rumah Sakittasi Rumah Sakit

WORKSHOP SISTEM MANAJEMEN DOKUMEN WORKSHOP SISTEM MANAJEMEN DOKUMEN AKREDITASI (SISMADAK

AKREDITASI (SISMADAK) DAN SISTEM ) DAN SISTEM DATA ITDATA IT SESUAI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS SESUAI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS

(SNARS) EDISI 1

(2)

(3)

Powerpoint Templates Powerpoint Templates Powerpoint Templates Powerpoint Templates

Fakultas Kedokteran

Univ Kristen Indonesia, 1970

Konsultan Nefrologi

Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

Magister Manajemen

Sekolah Tinggi Manajemen PPM

Jakarta, 1994

Magister Hukum Kesehatan

Univ Katolik Soegijapranata Semarang,

2013

L Laahhiirr :: Magelang Magelang 5 Nov 1943 5 Nov 1943

(4)

(5)

Powerpoint Templates Powerpoint Templates Powerpoint Templates Powerpoint Templates

 KeKetutuaa BiBidadangng LiLit Bt Banangg _–_– MutuMutu _–_– MaMan n RiRisisikoko KAKARS RS thth 202014 14--2018

2018

 KeKetutuaa KoKomimitete EtEtikik-D-Disisipiplilinn KAKARS thRS th 20201414-2-201017, 2017, 2017-7-20202020  KoKoorordidinanatotorr KoKonsnsililoror KAKARS RS sejsejakak 20201616

 KoKomimitete NaNasisiononal al KeKeseselalamamatatann PaPasisienen RSRS _–_– KKeemm KKeess tthh 2200112 2--2015, 2016

2015, 2016

 KeKetutuaa KoKomimitete KeKeseselalamamatatann PaPasisienen RS (RS (KKKKPRPRS)S) _–_– PERSI 2005-PERSI 2005-2012

2012

 KKPKKPRS RS diudiubahbah namnamanyanyaa menjmenjadiadi IKPIKPRS. RS. KetKetua Iua IKPRKPRS-IS-Instnstititutut Kes

Keselaelamatmatanan PasPasienien RS RS thth 20200505-20-2012, 12, 202012-12-20201515, 20, 2015 15--2018

2018

 Advisory Council Asia Pacific, Joint Advisory Council Asia Pacific, Joint CommissionCommission International, sejak 2009

International, sejak 2009

 KKelelomompopokk StStafaf MeMedidiss PPenenyayakkiitt DaDalalamm _–_– GiGinjnjalal HiHipepertrtenensisi RSRS Medir

(6)

(7)

Powerpoint Templates Powerpoint Templates

 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak awal berdirinya 1995

 Konsilor KARS sejak 2012.

 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011

 Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 _– 1982

 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993

 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991

 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat periode 1988_–1990, 1990_–1993, 1993_–1996

 Sekretaris IRSJAM 1986 _– 1988

 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 _– 1995

 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 _– 1981

 Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983

 Ketua Komite Medik RS Mediros, Direktur Pengembangan RS Mediros 1995 2013

(8)

(9)

•

Pengantar SNARS Ed

Kegiatan Persiapan Akreditas

SNARS Ed 1

Proses Survei da Skorin

(10)

No

BAB

Jml

Std

Jml

EP

1 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100

3 ASESMEN PASIEN 44 184

4 PELAYANAN PASIEN 22 74

5 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51 6 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28 8 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88 9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83 10 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98 11 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91 12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99 13 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109 14 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24 15 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19

TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN

323 1237

(11)

No Bab Jml Std

Jml EP

1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36

2

Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan

(ARK) 23 100

3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100

4 _{Asesmen Pasien (AP)} 39 163

5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81 6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71 7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80 8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49 9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80 10 _{Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)} 28 107

11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127

12 _{Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)} 24 105 13 _{Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)} 26 96 14 _{Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM)} 21 77

15 _{Program Nasional} 12 58

16 _{Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP)} 6 23

(12)

Surveior akreditasi terdiri dari :

 Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan  Surveior Medis yaitu para dokter spesialis

 Surveior Keperawatan yaitu para perawat.

 Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.

Std EP Std EP Std EP PKPO 21 84 ARK 23 100 HPK 27 99 PMKP 19 80 AP 39 162 MKE 13 49 TKRS 28 129 PAP 21 81 PPI 29 107 MFK 24 104 PAB 20 70 SKP 10 36 KKS 26 96 Prog.Nas 11 58 MIRM 21 75 IPKP 6 23 Total 118 493 120 494 100 366 Total : 338 Standar 1353 EP Surveior

(13)

Sistem Akreditasi

Pola Vertikal & Horizontal

•

Standar “fokus” pada unit

pelayanan : a.l. IGD, ICU, IBS,

IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb

•

Survei sesuai dgn pola standar

•

Telusur-penilaian terhadap

kegiatan/pelayanan masing2 unit

•

Standar ditekankan pada proses

pelayanan yg diterima pasien

•

Survei menelusuri proses2 di

seputar pelayanan kepada pasien

Dalam akreditasi maupun ISO dikenal adanya Vertical dan Horizontal audit.

(Hammar, H: ISO 9001 Horizontal audit vs. vertical audit, 9001 Academy, 2010.

Coonen, E: Approaching accreditation of a PGD centre, ESHRE Campus symposium, 2010.)

Sistem

Akreditasi

Vertikal

Sistem

Akreditasi

Horizontal

(14)

Bab ARK _Bab SKP Bab PMKP Bab Prog Nas Bab.. Bab.. dst Unit Unit Unit Unit Unit Proses Vertikal

Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari berbagai unit2 terkait,

mendalami/menguasai Bab (Std-EP), sbg proses vertikal, menjadi NS di RSnya

Proses Horizontal -Pola pikir Pokja hrs Hrztl -EP link Hrztl ke Std-EP/Bab lain -Penerapan Bab/Std tersebar Hrztl di unit2, terintegrasi, dgn

RS

Unit 16 Pokja

Peran Pokja Akreditasi

(15)

Asuhan Pasien Terintegrasi

1. Patient Engagement & Empowerment 2. DPJP sb Clinical Leader

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional

Catata Perkembangan Pasien Terintegrasi 5. Kolaborasi Pendidikan Pasie

6. Manaje Pelayana Pasien / Case Manage 7. Integrated Clinical Pathway

8. Integrated Discharge Plannin

 Integrasi Intra-Inter PPA

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)

 Integrasi Inter Unit

(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)

 Integrasi PPA-Pasien

(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

(16)

1. Persiapan Akreditasi

a. Pembentukan 16 Pokja dgn 3 Koordinator

•

Pokja (Manajemen) : PMKP, TKRS, PKPO, MFK, KKS dgn

Koord Bid Manajemen

•

Pokja (Medis) : ARK, AP, PAP, PAB, ProgNas, IPKP dgn

Koord Bid Medis

•

Pokja (Keperawatan) : HPK, MKE, PPI, SKP, MIRM dgn

Koord Bid Keperawatan

•

Direksi menempati posisi koordinator/ Direktur

membawahi ketiga koordinator

b. Pokja bertugas memahami/menguasai standar akreditasi

per bab dalam proses vertikal, dgn pola pikir horizontal

c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar

akreditasi

CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS

SEBELUM SURVEI

(17)

d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang

pelayanan klinis & bidang manajemen utk

menyesuaikan dgn standar

_–

elemen penilaian

akreditasi, dgn mengikuti pola R-D-O-W-S

e. Lakukan Gap Analysis

f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek

struktur, proses dan hasil

g. Self Asessment dgn Instrumen oleh Pokja sebagai

Champion

, Nara Sumber / sbg Asesor Internal

h. Benchmarking

2. Workshop Akreditasi : WS SNARS, WS Asesor Internal,

WS-WS spesifik

3. Bimbingan Akreditasi

4. Survei Simulasi

(18)

D i r e k t u r Koordinator kelompok Manajemen Wadir 1. PKPO 2. PMKP 3. TKRS 4. MFK 5. KKS Koordinator kelompok Medis Wadir 1. ARK 2. AP 3. PAP 4. PAB 5. ProgN a 6. IPKP Koordinator Kelompok keperawatan Wadir 1. HPK 2. MKE 3. PPI 4. SKP 5. MIRM

•

Pilih anggota Pokja, dari unit2 terkait, dgn tupoksi sesuai bab ybs

•

A.l. anggota unit/komite/panitia terkait : misal Pokja PPI : IPCN,

Komite PPI; Pokja PAB dari IBS/OK dsb

Bentuk 16 okja Akreditas

(19)

• Paripurna • Utama • Madya • Dasar Konsilor Laporan Survei Ketua Eksekutif Dewan Penilai

Capaian

RS

16 Bab

Asesmen

Capaian

Asesmen

_Surveior

Standar EP Fakta Analisis Rekomendasi

Skor

Capaian

ReDOWSKo

% Bab Bila ada diskrepansi

(20)

Surveyors MJ, MD, PW Survey Reports Web Counc Coord Councillor_– MJ Councillor_– MD Councillor_– PW Councilor process : - Offline / Online - Review reports - Submit Councilor Coordinator : - Review - Verify - Submit Exec Chairman: approval Upload Secretariate Surveyor Coordinator Dewan penilai (Jangkar) Bila perlu cetak

1. Surat Pernyataan Koordinator

Konsilor

2. Surveior membaca kembali Process of Determination Accreditation Award

“Two tiers method”

(21)



1.Struktur

: Regulasi, Program

2.Proses

: Kegiatan, Implementasi SPO,

Pedoman, Panduan

3.Hasil / Outcome : Hasil kegiatan, pencapaian

target, hasil pengukuran dgn indikator



R : Regulasi

D : Dokumen implementasi

O : Observasi

W : Wawancara

S : Simulasi, peragaan

Ko : Konfirmasi

Elemen enilaia

Bentuk

(22)

*Standar ARK 1.3.

RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan

kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau

pemeriksaan penunjang diagnostik.

Elemen penilaian ARK 1.3.

1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan

pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yg

harus disampaikan kpd pasien. (R)

2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan

penundaan pelayanan dan diberi informasi ttg

alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien

dan dicatat di rekam medis. (D, W)

(23)

1. Ada regulasi

tentang penundaan dan kelambatan

pelayanan di rawat jalan maupun rawat

inap yang harus

disampaikan kepada pasien. (R)

R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus

disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya. 10 5 0 TL T S TT

2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis

pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)

D

W

Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan

pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.

 Staf medis  Staf keperawatan  Pasien 10 5 0 TL T S TT ARK.1.3

(24)

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

20 Tgl jam Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi Pemberi Penjelasan Pasien/Keluarga

Nama Paraf Nama Paraf

Nama pasien No MR Ruangan

(25)

Std APK 1.3.

1. Surveior telusur ke ruangan

2. Mengambil sampel 10 pasien yang mengalami

penundaan/kelambatan pelayanan, wawancara dan membaca

RM/status

3. Pasien diwawancara ttg penundaan/kelambatan pelayanan,

pemberian informasinya, pencatatan oleh PPA ybs di form

edukasi-informasi

4. Bila ditemukan 8 pasien memenuhi (80%), maka skor 10

5. Bila ditemukan 7 pasien atau 3 pasien memenuhi, maka skor 5

6. Bila ditemukan 2 pasien memenuhi, maka skor 0

10

5

0 Skor

utk EP

(26)

Instrumen SNARS Ed 1

Telusur RDOWS Skor : 0 / 5 / 10 Nilai : % Std Sasaran (Wawancara) Materi Nilai: 15:20 = 75,00 % EP.1 1. Pimpinan RS 2. Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan 3. Tim PPA 4. Pasien Regulasi : pemberian informasi kepada

pasien bila akan terjadi penundaan/kelambatan pelayanan, dicatat Regulasi RS : • Kebijakan/ panduan penundaan / kelambatanpelayana n atau pengobatan • Prosedur pemerian informasi • Dokumen implementasi : Rekam medis 10

EP. 2 Pemberian informasi,

pencatatan .. ₅

Bab A Std.

ARK.1.3

RK : 23 Standar & 100 Elemen Penilaian.

Total skor EP=825 Capaian Nilai Bab ARK : 825 / 1000 = 82,50 % Misalnya Surveior memberi skor 4 EP seperti ini :

(27)

PENENTUAN KELULUSAN RS

DALAM AKREDITASI RS

PENILAIAN 0LEH SURVEIOR (DI UPLOAD DALAM SISTEM I.T KARS PENILAIAN OLEH KONSILOR (MELALUI SISTEM IT KARS. KONSILOR TIDAK TAHU NAMA RS DAN SURVEIORNYA) BILA ADA PERBEDAAN DIUMUM KAN BILA TAK ADA PERBEDAAN DEWAN PENILAI DIUMUM KAN

(28)

100% 80% 60% 20%

 Remedial :

*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for Chapters that has minimal 60 % or more

*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.

Nilai Bab

Nilai

utk Bab

(29)

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas

Pelayanan (ARK)

3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 4. Asesmen Pasien (AP)

5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO) 8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP) 10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) 13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis

(MIRM)

15. Program Nasional

16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan RS (IPKP) Paripurna Excellence Utama 15 Ch @>80 Advance Madya 12 Ch @>80 3 @ 20 Intermediate Dasar 8 @ 80 7 @ 20 Basic

1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 3. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)

Perdana 4 @ 80 11 Ch @>20 Perdana Beginner 4 @

(30)

(31)

27 Sta nd ar EP Elemen Penilaian Measurable Elements

Self

Assess

ment

Surveyor Assessment Councilor Assessment

Skor

Sko r Fakta dan Analisis Facts- Analysis Rekomend asi Recomme ndation Skor Fakta dan Analisis Facts- Analysis Rekomend asi Recomme ndation Pesan untuk Surveyor Notes for Surveyor PAP. 2. 1Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 2Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

Laporan Survei

(32)

No Standar Elemen Penilaian 1 ARK.1. 6 2 ARK.1.1. 5 3 ARK.1.2. 4 4 ARK.1.3 2 5 ARK.2 7 6 ARK.2.1 4 7 ARK.2.2 3 8 ARK.2.3 4 9 ARK.3 2 10 ARK.3.1 6 11 ARK.3.2 4 12 ARK.3.3 8 13 ARK. 4. 4 No Standar Elemen Penilaian 14 ARK.4.1 2 15 ARK.4.2. 6 16 ARK.4.2.1 4 17 ARK.4.3. 4 18 ARK.4.4 5 19 ARK.4.4.1 3 20 ARK.5. 4 21 ARK.5.1 5 22 ARK.5.2 4 23 ARK 6. 4 23 Std 100 EP