INSPEKSI SANITASI HOTEL/PENGINAPAN INSPEKSI SANITASI HOTEL/PENGINAPAN
1.
1. Nama Nama Hotel Hotel / / Penginapan Penginapan : : ... 2.
2. Alamat Alamat Hotel Hotel / / No. No. Hp Hp : : ... 3. Nama
3. Nama Pimpinan Pimpinan / / PenanggungJawab PenanggungJawab Hotel Hotel : : ... 4.
4. Jumlah Jumlah Karyawan Karyawan : : ... ... ... ... 5.
5. No. No. Ijin Ijin Usaha Usaha : : ... ... ... 6.
6. Puskesmas Puskesmas / / Kecamatan Kecamatan : : ... ... ... ... 7.
7. Nama Nama Pemeriksa Pemeriksa / / NIP NIP : : ... ... ... ... 8.
8. a. Ba. Beri teri tanda V anda V pada pada kotak kotak ( ( ) (ko) (kolom), lom), dan lingkari dan lingkari nilai nilai (kolom (kolom 5) unt5) untuk kuk komponen omponen penilaian penilaian sesuaisesuai Skore (kolom 6 ) adalah bobot (kolom 3) di kalikn demgan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang Skore (kolom 6 ) adalah bobot (kolom 3) di kalikn demgan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
sesuai (kolom 4) NO
NO VARIABEL VARIABEL BOBOT BOBOT KOMPONEN KOMPONEN PENILAIAN PENILAIAN NILAI NILAI SKORSKOR 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 66 A A 1. 1. PERSYARATAN PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN & BANGUNAN Lokasi Lokasi 2 2 a.
a. Tidak berada pada jarak < 100 meterTidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya.
bau dan cemaran lainnya. b.
b. Tidak pd wilayah Tidak pd wilayah rawan banjirrawan banjir
5 5
5 5 2.
2. Bangunan Bangunan 1 1 a. a. Terpisah Terpisah dengan dengan tempat tempat tinggaltinggal termasuk tempat tidur.
termasuk tempat tidur. b.
b. Kokoh/kuat/perKokoh/kuat/permanen.manen. c. Rapat serangga c. Rapat serangga d. Rapat tikus d. Rapat tikus 4 4 3 3 2 2 1 1 3.
3. Lingkungan Lingkungan 2 2 a. a. BersihBersih
b. Tidak memungkinkan tempat b. Tidak memungkinkan tempat
bersarang/berkembang biak serangga bersarang/berkembang biak serangga dan tikus
dan tikus
c. Dapat mencegah masuk dan c. Dapat mencegah masuk dan
berkembang biak binatang penganggu berkembang biak binatang penganggu lain lain d. Berpagar kuat d. Berpagar kuat 4 4 3 3 2 2 1 1 4.
4. Pembagian Pembagian ruang ruang 1 1 a. a. Terdiri Terdiri dari dari dapur dapur dan dan ruangruang makanan.
makanan. b. Ada
b. Ada toilet/jambantoilet/jamban
c. Ada gudang bahan makanan c. Ada gudang bahan makanan d. Ada ruang karyawan
d. Ada ruang karyawan e. Ada ruang administrasi e. Ada ruang administrasi f. Ada gudang peralatan f. Ada gudang peralatan
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 5.
5. Lantai Lantai 0,5 0,5 a. a. BersihBersih b. Kedap air b. Kedap air c. Tidak licin c. Tidak licin d. Rata d. Rata e. Kering e. Kering 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 6.
6. Dinding Dinding 0,5 0,5 a. a. Kedap Kedap airair b. Rata b. Rata c. Bersih c. Bersih d. Berwarna Terang d. Berwarna Terang 3 3 2 2 4 4 1 1 7.
7. Ventilasi Ventilasi 1 1 a. a. Tersedia Tersedia dan dan berfungsi berfungsi baikbaik b. Menghilangkan bau tak enak b. Menghilangkan bau tak enak c. Cukup menjamin rasa nyaman c. Cukup menjamin rasa nyaman
4 4 3 3 3 3 8. 8. Pencahayaan/penerangan
Pencahayaan/penerangan 1 1 a. a. Ruang Ruang untukkegiatan untukkegiatan dengan dengan resikoresiko kecelakaan tinggi > 300 Lux
kecelakaan tinggi > 300 Lux b. Ruang Tamu > 60 lux b. Ruang Tamu > 60 lux c. Lampu Tidur 5 Lux c. Lampu Tidur 5 Lux
4 4 3 3 2 2
9. Atap 0,5 a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga b. Tidak bocor c. Cukup landai 4 3 3 10. Langit-langit 0,5 a. Tinggi minimal 2,4 meter
b. Rata dan bersih
c. Tidak terdapat lubang-lubang
4 3 3
11. Pintu 1 a. Rapat serangga dan tikus
b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 4 3 3 B 1. FASILITAS SANITASI
Air bersih 3 a. Jumlah mencukupi
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas.
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas.
4 3 2 1 2. Pembuangan air limbah 2 a. Air limbah mengalir dengan lancar.
b. Terdapat grease trap. c. Saluran kedap air. d. Saluran tertutup
3 3 2 2
3. Toilet Umum 1 a. Bersih
b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan c. Tersedia air bersih yang cukup d. Tersedia sabun dan alat pengering e. Toilet untuk pria terpisah dengan
wanita 2 2 2 2 2 4. Tempat sampah 2 a. Sampah diangkut tiap 24 jam
b. Di setiap ruang penghasil sampah tersedia tempat sampah.
c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup
d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas sampah
4 3 2 1 5. Tempat cuci tangan 2 a. Tersedia air cuci tangan yang
mencukupi
b. Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan
karyawan 6. Kamar Mandi dan jamban
untuk penghuni/tamu yang menginap
10 a. Bersih dan tidak berbau b. Letaknya tidak berhubungan
langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
c. Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur : - Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur, min 1 kamar mandi untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur - 1 s/d 6 T.T = 1 Jamban - 7 s/d 14 T.T = 2 Jamban 4 3 3
- 15 s/d 24 T.T = 3 Jamban - 25 s/d 36 T.T = 4 Jamban - 37 s/d 48 T.T = 5 Jamban - 49 s/d 60 T.T = 6 Jamban Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 % ke arah salurang pembangunan
C 1
RUANG KAMAR & UMUM
Kondi Ruang 1 a. Tindak pengab
b. Bebas kuman
c. Tingkat kebisingan tidak melebehi persyaratan (kamar tidur < 40 DBA, kantor <75 DBA, Dapur <80 DBA, ruang pertunjukan < 90 dba)
4 3 3
2 Kamar Tidur (Khusus) 2 a. Bersih b. Luas minimal
- Single bed 4,5 m2 - Twin bed 8 m2
c. Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus pandang/ cahaya di lengkapi dgn tirai
4 5
1
3 Ruang Istirahat Karyawan 1 a.Bersih
b. Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawan priaa & wanita
c. Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang wanita
d. Tersedia lemari/Loker
4 3
2
1 4 Kamar mandi, jamban dan
peturasan
9 a. Bersih
b. Aliran air lancar
c. Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
d. Perbandingan jumlah karyawan dgn min kamar mandi, jamban dan peturasan
e. Untuk karyawan pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mand, 1 jamban, 1 peturasan
- 26/50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 2 2 2 2
5 Ruang cuci 3 a. Bersih
b. Tidak memungkin kan tercampurnya pakaian bersih dan pakaian kotor c. Lantai tidak licin
4 3
3
6 Gudang 1 a. Bersih
b. Gudng bahan makanan, bahan berbahaya, alat rumah tangga, terpisah satu sama lain
c. Barang disimpan di tata rapi d. Dilengkapi dengan rak
e. Tinggi rak dari lantai min 20 cm
3 3 2 1 1 D 7.
DAPUR, RUANG MAKAN & GUDANG BAHAN MAKANAN
Dapur a. Bersih
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (kulkas, freezer).
c. Tersedia fasilitas penyimpananmakanan
panas (thermos panas, kompor panas, heater)
e. Ada cungkup dan cerobong asap f. Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene
bagi penjamah/karyawan
8. Ruang makan a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih.
b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 perkursi tamu.
c. Pintu masuk buka tutup otomatis. d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang
memenuhi estetika.
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup.
9. Gudang bahan makanan a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan
makanan.
b. Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan ketentuan c. Kapasitas gudang cukup memadai d. Rapat serangga dan tikus
D 10.
BAHAN MAKANAN & MAKANAN JADI
Bahan makanan a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik.
b. Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi persyaratan yang ditentukan.
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi.
d. Bahan makanan kemasan terdaftar pada
Depkes. RI.
11. Makanan jadi a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik
b. Angka kuman dan bahan kimia makanan
jadi memenuhi persyaratan yang ditentukan
c. Makanan jadi kemasan tidak ada tanda tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes. RI E 12. PENGOLAHAN MAKANAN Proses pengolahan
a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja
dengan benar dan cara kerja yang bersih.
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat yang khusus. c. Menggunakan peralatan dengan benar.
F
13.
TEMPAT PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN & MAKANAN JADI Penyimpanan bahan makanan
a. Suhu dan kelembaban penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
makanan.
b. Ketebalan penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan.
c. Penempatannya terpisah dengan makanan jadi.
d. Tempatnya bersih dan terpelihara. e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak.
14. Penyimpanan makanan jadi
a. Suhu dan waktu penyimpanan dengan persyaratan jenis makanan jadi.
b. Cara penyimpanan tertutup. G
15.
PENYAJIAN MAKANAN
Cara penyajian a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60oC
b. Pewadahan dan penjamah makanan jadi
menggunakan alat yang bersih. c. Cara membawa dan menyajikan
makanan dengan tertutup. d. Penyajian makanan harus pada tempat
yang bersih H
16.
PERALATAN
Ketentuan Peralatan a. Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan
bersih sebelum digunakan.
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh.
c. Peralatan makan dan minum tidak boleh
mengandung angka kuman yang melebihi nilai ambang batas yang ditentukan.
d. Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak ada sudut mati dan halus.
e. Peralatan yang kontak langsung dengan
makanan tidak mengandung zat beracun.
I 1.
TENAGA KERJA Surat keterangan sehat dari yang masih berlaku
1 a. 80-100% jumlah karyawan memiliki b. 60-79 % jumlah karyawan memiliki c. 40-59 % jumlah karyawan memiliki d. 20-39 % jumlah karyawan memiliki e. 1-19 % jumlah karyawan memiliki f. 0% jumlah karyawan memiliki
10 8 6 4 2 0 2. Pakaian kerja 1 a. Bersih
b. Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebih.
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja. d. Lengkap dan rapi.
4 3 2 1
3. Personal hygiene a. Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan berpakaian rapi. b. Setiap mau kerja cuci tangan.
c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila
batuk-batuk atau bersin.
d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil makanan
……….., ………….. 2017 Mengetahui,
Penanggung Jawab Hotel/ Penginapan Pemeriksa
