SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Alamat : ...
Jabatan : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya bukanlah menjadi anggota atau pengurus : Organisasi Terlarang, Partai Politik dan atau Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD
Demikian pernyataan dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Surabaya, Oktober 2016
Yang membuat pernyataan;
Materai 6000