PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA BIDIK MISI
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Kepada :
Yth. Rektor IAIN Jember
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
A. DATA DIRI
1. Nama :
2. Tempat & Tgl. Lahir : 3. Sekolah Asal : 4. Id Pendaftaran : 5. Fakultas/Prodi : 6. Alamat Tinggal : Telp. / HP : 7. Alamat Asal : 8. Prestasi : 1.
2. 3.
9. Jumlah saudara kandung yang masih menjadi tanggungan Orang Tua : 10. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
B. DATA ORANG TUA
11. Nama Ayah : 12. Pekerjaan Ayah : 13. Penghasilan Ayah : No HP Ortu : 14. Nama Ibu : 15. Pekerjaan Ibu : 16. Penghasilan Ibu : 17. Alamat Orang Tua :
dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Bidik Misi Tahun Akademik 2017/2018 pada IAIN Jember. Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan tanpa paksaan dari siapapun serta siap bertanggung jawab jika kemudian hari ternyata data yang saya isikan tidak benar.
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jember, ...
Calon Mahasiswa, Orang Tua
Materai tempel 6000
... ... ( ) ( )
Foto berwarna 4x6
