BAB 25
DIURETIC
Diuretic termasuk obat yang sering diresepkan dengan respon farmakologi berupa diuresis Stoelting RK, Hillier SC. Diuretics. In: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006:486-495). Obat ini dibedakan berdasarkan pada tempat kerja di renal tubulus dan mekanisme kerja dalam mengeluarkan cairan. Semua obat diuretik menyebabkan hipovolemia dan azotemia tetapi komplikasi ini terjadi di diuretic loop.
Thiazide.
Diuretic thiazide sering diberikan untuk mempertahankan pengobatan pada hipertensi esensial yang digabungkan antara dieresis, natriuresis,dan vasodilatasi menjadi sinergis.
Mekanisme aksi
Diuretic thiazide menghasilkan uresis dengan cara menghambat reabsorbsi ion natrium dan klorida, terutama pada ansa henle askenden bagian kortek dan tubulus renalis bagian proksimal dan distal. Diuretic thiazide dengan menghambat reabsorbsi natrium, berperan terhadap meningkatkan kadar natrium di bagian tubulus distal dan sebagai konsekuensinya meningkatkan sekresi kalium di tubulus renalis.
TABLE 25-1. CLASSIFICATION OF DIURETICS Clinical Uses
Thiazide Diuretics
Chlorothiazide Hipertensi esensial, edema disebabkan oleh gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gagal hati
Hydrochlorothiazide Sama dengan chlorothiazide Bendroflumethiazide Sama dengan chlorothiazide Hydroflumethiazide Sama dengan chlorothiazide Methyclothiazide Sama dengan chlorothiazide Polythiazide Sama dengan chlorothiazide Trichlormethiazide Sama dengan chlorothiazide Indapamide Sama dengan chlorothiazide
Loop Diuretics
Furosemide Hipertensi esensial berat, edema gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gagal hati
Ethacrynic acid
Bumetanide Sama dengan furosemide Torsemide Sama dengan furosemide
Osmotic Diuretics
Urea
Potassium-Sparing Diuretics
Triamterene Edema dihubungkan dengan gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan gagal hati
Amiloride Edema bungkan dengan gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan gagal hati, sering digabungkan dengan thiazide atau diuretic loop
Aldosterone Antagonists (Potassium-Sparing)
Spironolactone Hipertensi esensiall berat, edema gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gagal hati
Carbonic Anhydrase Inhibitors
Acetazolamide Glaucoma, tampak kelemahan, asidosis metabolic yang persisten
Dopamine Receptor Agonists
Dopamine Tidak diijinkan untuk pencegahan terhadap gagal ginjal akut pada fase oliguria
Fenoldopam
Efek antihipertensi
Efek antihipertensi diuretic thiazide adalah dengan diawali dengan menurunkan volume cairan ekstaseluler.efek antihipertensi lebih lanjut dari thiazide adalah vasodilatasi perifer yang memerlukan waktu beberapa minggu.
Efek samping
Thiazide menginduksi hipokalemia, hipocloremia, asidoses metabolic merupakan hal yang biasa pada penggunaan thiazide jangka panjang untuk mengobati hipertensi jangka panjang. Volume cairan intravaskuler harus diperhitungkan pada semua pasien yang mendapat pengobatan diuretic thiazide dan jadwal operasi. Adanya hipotensi ortostatik
meningkatan kecurigaan terhadap peningkatan hematokrit dan peningkatan kadar ureum dan nitrogen dalam darah.
Diuretika loop
Diuretika loop (ethacrynic acid, bumetanide, furosemide) menghambat reabsorpsi natrium dan klorida terutama di bagian ansa henle askenden bagian medular . terdapat beberapa obat yang ampuh yang tersedia. Furosemid menginduksi peningkatan aliran darah dan dihambat oleh obat obat NSAID . bermanifestasi sebagai diuretika lemah.
TABLE 25-2. SITES OF ACTION OF DIURETICS Thiazide
Diuretics DiureticsLoop DiureticsOsmotic PotassiumSparing AldosteroneAntagonists AnhydraseCarbonic
Early proximal convoluted tubule + + Proximal convoluted tubule + + +++ Medullary portion of ascending loop of Henle +++ +++ Cortical portion of ascending loop of Henle +++ + + Distal convoluted tubule + + + +++ + Collecting duct +++
+, minor site of action; +++, major site of action.
TABLE 25-2. SITES OF ACTION OF DIURETICS Thiazide Diuretics Loop Diuretics Osmotic Diuretics Potassium Sparing Aldosterone Antagonists Carbonic Anhydrase Early proximal convoluted tubule + + Proximal convoluted tubule + + +++ Medullary portion of ascending loop of Henle +++ +++ Cortical portion of ascending loop of Henle +++ + + Distal convoluted tubule + + + +++ + Collecting duct +++
Lihat gambar aksi diuretic. (gambar tidak bisa dikopi)
Asam ethakrinik
Asam ethakrinik diekskresikan oleh ginjal sebagai obaat yang tidak diubah dan hasil metabolic tidak setabil.
TABLE 25-3. SIDE EFFECTS OF DIURETICS Hypokalemic, Hyperchloremic, Metabolic Alkalosis HyperkalemiaHyperglycemiaHyperuricemiaHyponatremia Thiazide diuretics
Yes No Yes Yes Yes
Loop
diuretics Yes No Minimal Minimal Yes
Potassium-sparing
No Yes Minimal — Minimal
Aldosterone No Yes No No Yes
TABLE 25-4. PENGGUNAAN SECARA KLINIK OBAT DIURETIK YANG BEKERJA DI LOOP(FUROSEMIDE)
Memindahkan cairan udem dikarenakan gangguan fungsi ginjal, hati atau jantung. (furosemide 0.1 to 1 mg/kg IV)
Pengobatan peningkatan tekanan intrakranial (furosemide 0.5 to 1.0 mg/kg IV)
Differential diagnosis terhadap acute oliguria (furosemide 0.1 mg/kg IVakan menstimulasi diuresis pada pemberian arginin vasopresin; jntuk mengobati oligouria akut dikarenakan penurunan volume cairan intravaskuler, penggunakan untuk pengobatan gagal ginjal masih kontroversial)
Furosemid
Furosemid disekresikan ditubulus renalis, sama baiknya metabolisme dan ekskresi di empedu. Eliminasi t1/2 furosemid <1 jam sehingga
perhitungan durasinya pendek. Clinical Uses (Table 25-4)
Side Effects (See Table 25-3 and 25-5)
TABLE 25-5. EFEK SAMPING DIURETIK LOOP (FUROSEMIDE)
Hypokalemia (meningkatkan toksisits terhadap digitalis)
Acute tolerance (pengobatan untuk mengurangi volume ekstrasel) Hyperuricemia
Hyperglycemia (tidak seperti diuretic thiazide) Enhances nephrotoxic effects of aminoglycosides
Allergic interstitial nephritis (sama yang dihasilkan oleh penisilin) Cross-sensitivity with sulfonamides
Deafness (dose-dependent)
Diuretika osmotik
Diuretika (manitol, urea)bebas difiltasi oleh glomerulus, menjalani reabsorbsi terbatas di tubulus renalis, tahan terhadap metabolism, secara farmakologi inert.
manitol
manitol merupakan gula dengan 6 karbon yang tidak mengalami metabolism. Manitol harus dimasukkan lewat vena sebab tidak diserap oleh system pencernaan.
Aksi mekanisme
Manitol secara lengkap difiltrasi oleh glomerulus, tidak obat yang terfiltrasi direabsorbsi oleh tubulus renalis. Oleh karena itu manitol meningkatkan cairan ditubulus renalis dan mencegah reabsorbsi air. Sebagai hasil dari osmotic ini berefek di dalam tubulus renalis, efek diuretika osmotic terjadi dengan menekskresikan air, natrium klorida, dan ion bikarbonat. Sebagai tambahan berefek pada tubulus renalis. Pemberian manitol secara intravena meningkatan osmolaritas plasma. Sehinga menarik cairan intrasel ke cairan ekstrasel. Peningkatan osmolaritas plasma meningkatan volume cairan di intravaskuler secara mendadak. Penyebaran cairan di intrasel menurunkan masa otak dan berpotensial meningkatan tekanan aliran darah renalis ke medulla.
Penggunaan secara klinik Efek samping
Pasien-pasien dengan oligouria sekunder pada gagal jantung, induksi manitol secara mendadak meningkatan cairan intravaskuler yang mencetuskan udema paru (furosemide merupakan obat yang dianjurkan untuk mengobati peningkatan tekanan intracranial pada pasien dengan
meyebabkan hipovolume dan gangguan elektrolit. Diuresis skunder pada manitol tidak mengubah nilai eliminasi obat-obat blok neuromuscular jangka panjang (diperkirakan manitol tidak mengubah GFR)
Table 25-6. penggunaan secara klinis manitol
Pencegahan melawan gagal ginjal akut ( dieresis dapat diperkirakan tetapi bukti efek perlindungan terhadap ginjal masih lemah).
Different diagnosis dari oligouria (peningkatan output urin jika menyebabkan menurunan volume intravascular tetapi bukan karena glomerulus dan fungsi tubulus renalis di compromised.
Pengobatan pada tekanan intracranial yang meningkat (0,25 – 1 mg/kg iv diinfus lebih dari 10 menit menurunkan air dari jaringan termasuk diotak, sepanjang perbedaan osmotic, bekerja sepanjang 10-15 menit diberikan dalam gabungan dengan kortikosteroid dan hiperventilasi pada paru.
Menurunkan tekanan pada intraokuler.
Urea
Urea merupakan diuretika osmotic yang efektif. Tetapi tidak seperti manitol, ia mengalami reabsorbsi di tubulus renalis dan kadang-kada ng masuk kedalam sel dan menyebrang ke barier darah otak (menyebabkan peningkatan intracranial kembali). Kerugian yang lain adalah meningkatkan kejadian thrombosis pada vena.
Diuretika hemat kalium
Diuretika hemat kalium (triamterene, amiloride) beraksi secara langsung pada mekanisme transportasi di tubulus renalis di tubulus kontortikus, aldosteron bebas menghasilkan diuresis. Diuresis di sertai dengan tidak ada peningkatan atau penurunan ekskresi kalium didalam urin ( menunjukkan hambatan ekskresi kalium ditubulus renalis ginjal )
Farmakokinetik
Metabolisme triamterene adalah luas, beberap metabolism mepunyai aktifitas diuresis. T1/2 dari triamterene 3 -5 jam dan amiloride sekitar 18 jam.
Penggunaan secara klinis
Diuretika hemat kalium secara klinis sering digunakan secara kombinasi dengan diuretika loop atau diuretika thiazide pada diuretika ugment dan membatasi hilangnya kalium.
Efek samping
Hiperkalemi merupakan efek samping utama pada terapi penggunaan diuretika hemat kalium.
Antagonisme aldosteron Mekanisme aksi
Spironolakton mengikat pada reseptor meneralokortikoid cytoplasmik (menghambat ekspresi gen) pada duktus kolektikus dan beraksi sebagai antagonisme kompetitif pada aldosteron. Aldosteron di tubulus renalis mengabsorbsi kembali ion natrium dan klorida dan meningkatkan ekskresi ion kalium. Efek spironolakton pada transportasi aldosteron terakhir 48 -72 jam setelah spironolakton tidak dilanjutkan, sehingga menekan resiko hiperkalemia, asidosis hiperkloremik pada pasien yang mendapat obat ini dan berkembang menjadi gagal ginjal akut
Farmakokinetik
Spironolakton secara luas mengalami metabolism pertama di hati, diikat oleh protein plasma yang luas, hampir tidak ada perubahan obat di urin.
Pengunaan obat secara klinis
Spironolakton sering diresepkan untuk udema yang membandel yang disebabkan oleh gagal jantung dan sirosis hati. Pada perkiraan menurunkan fungsi hepar dan metabolism meningkatkan konsentrasi plasma aldosteron.
Efek samping
Hiperkalemia, kususnya pada gagal ginjal, mempunyai efek samping yang serius pada pengobatan dengan spironolakton.
Inhibitor karbonik anhidrase
Azetazolamid merupakan prototif dari kelas sulfonamide yang mengikat enzim karbonik anhidrase, menghasilkan inhibitor nonkompetitif enzim secara aktif terutama ditubulus renalis proksimal. Sebagai hasil inhibitor enzim ini, mengekskresikan ion hydrogen diperkecil dan hilangnya ion bikarbonat meningkat. Penurunan kertersedian ion hydrogen ditubulus renalis distal menghasilkan ekskresi kalium ditukar dengan natrium. Efek jaringan dari perubahan ini adalah ekskresi urin alkali pada asidosis metabolic hiperkloremik.
Agonis reseptor dopamine (lihat tabel 25-1)
Didalam vaskuler renal, reseptor dopamine-1 memediasi vasodilatasi dan peningkatan aliran darah ke renal dan GFR (glomerular filtration rate). Didalam tubulus renalis, stimulasi terhada reseptor dopamine 1 menghambat reabsorpsi natrium dan mempromosikan natriuresis.
TABLE 25-7. PENGGUNAAN SECARA KLINIK ACETAZOLAMIDE
Treat altitude sickness
Menurunkan tekanan intraokuler (menghambat pembentukan humor aqueous) Menghambat aktifitas serangan (perkiraan oleh produksi asidosis metabolk)
Mengobati paralysis periodic familiar (asidosis metabolic meningkatkan konsentrasi local dadar kalium di otot skelet)
Menstimulasi ventilasi pada pasien yang hipoventilasi sebagai kompensasi dari alkalosis metabolik
Dopamine
Dopamoin mempunyai efek renoprotektif dengan menghambat pompa natrium dan menurunkan komsumsi oksigen ditubulus renalis. Namun data dikonfirmasikan sebagai efek profilaksis pencegahan pada dosis dopamine rendah adalah kurang. Dan penggunaan secara rutin dopamine dengan tujuan ini tidak dianjurkan.
Fenoldopam
Fenoldopam merupaka selektif agonis reseptor dopamine 1 dan kurang terhadap efek agonis dopamine 2, alfa dan beta. Penggunaan utama dari fenoldopam adalah obat anti hipertensi intravena (tidak seperti natrium nitropruside, ia tidak menurunkan aliran darah ke renal). Efek renoproteksif dari fenoldopam tidak dapat diperkirakan.
