NO STANDAR EP DOKUMEN
1 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap 2 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan 3 3 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
4 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan 5 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan
6 AP 1.2 1 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit
7 AP 1.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)
8 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
9 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
10 3 Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.
11 5
Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini
12 AP 3 5 Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis
13 AP 5.1 3 Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya 14 APK 1 5 Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk
15 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk: 16 . pendaftaran layanan rawat jalan
17 . penerimaan pasien rawat inap;
18 . penerimaan langsung dari layanan gawat darurat 19 . proses menahan pasien untuk diobservasi
20 APK 1.1.3 4 Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan
21 APK 2 2 Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit 22 APK 2.1 5 Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit
23 APK 3 5 Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu
24 APK 3.2 6 Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan 25 APK 3.3 5 Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.
DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
AP 1 AP 1.1
AP 1.4.1
AP 2
26 APK 4.4 2 Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk
27 HPK1 5 Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
28 1 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.
29 2 Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.
30 HPK 2.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi). 31 HPK 3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
32 HPK 6 1 Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur 33 HPK 6.4.1 1 Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah
34 HPK 7 7 Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk penelitian)
35 1 Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi. 36 2 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
37 4 Ada kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf
38 5 Ada kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeks
39 KPS 9.1 1 Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval yang seragam setidaknya tiga tahun sekali
40 KPS 10 1
Rumah sakit menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang
41 KPS 11 2 Ada kebijakan tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf medis yang dilaksanakan dengan proses yang seragam
42 MFK 7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok
43 MFK 8.2 2 Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali 44 MKI 7 1 Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien
45 1 Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
46 2 Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan
47 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang–undangan yang berlaku.
48 2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi
49 MKI 12 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien
HPK 2
HPK 11 KPS 8.4
MKI 10
50 1 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
51 3
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
52 4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
53 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit 54 2 Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit
55 5 Mereka yang mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit 56 6 Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien 57 MPO 1 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS 58 MPO 3 5 Kebijakan RS menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
59 1 Kebijakan RS menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisi
60 2 Kebijakan RS menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnya 61 3 Kebijakan RS menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampel
62 2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
63 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 64 1 Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS
65 2 Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
66 MPO 7 3 RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke RS
67 Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.
68 Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi
69 a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya; 70 b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
71 c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai; 72 d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
73 e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan 74 f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
75 3 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien
76 1 Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi
77 2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur 78 PAB 6 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi
MPO 3.1 MPO 3.3 MPO 4 PAB 3 PAB 5.3 1 MKI 18 MKI 19.2
79 Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan:
80 a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
81 b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
82 c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
83 d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya 84 PMPK 8 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC
85 PP 1 2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait 86 PP 2.2 1 Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit
87 PP 3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
88 PP 3.2 1 Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
89 PP 3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 90 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
91 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 92 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 93 2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 94 PP 3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
95 PP 3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
96 1 Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 97 3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
98 5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 99 PP 3.9 1 Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai
100 PPI 5 5 Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections) 101 PPI 7 3 Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
102 1 Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa
103 Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan: 104 a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;
105 b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;
106 c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat digunakan lagi; PP 3.5 PP 3.8 2 PP 3.4 PPI 7.1.1 PMPK 6 1
108 PPI 7.1.1 e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan peralatan dan materi yang dipakai ulang
109 PPI 7.3 3 Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit 110 1 Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.
111 2 Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
112 3 Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
113 SKP 1 5 Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
114 SKP 2 4 Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten 115 SKP 3 1 Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang
patut diwaspadai
116 SKP 4 4 Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi
117 SKP 5 3 Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan perawatan kesehatan
118 SKP 6 4 Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit. 119 TKP 1.2 2 Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola
120 3 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
121 4 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.
122 TKP 6.1 3 Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas. PPI 8
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy
Policy and Procedure Criteria or Policies
Policy Policy Policy and Procedure
DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy Policy Policy Policy Policy Policy and Procedure
Policy Policy Policy Policy Policy Policy Policy
Policy Policy or Protocol Policy or Protocol Policy Policy Policy Policy Plan or Policy Policy Policy Policy Policy Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy
Policy Policy Policy and Procedure
Policy Policy and Procedure
Policy and Definition Policy and Procedure
Policy Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy Policy Definition
Policy Policy Policy Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap 2 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan 3 3 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
4 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan 5 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan
6 AP 1.2 1 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit
7 AP 1.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)
8 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
9 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
10 3
Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.
11 5
Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini
12 AP 3 5 Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis
13 AP 5.1 3 Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya
14 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
15 2 Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen
16 3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen
17 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:
18 . pendaftaran layanan rawat jalan 19 . penerimaan pasien rawat inap;
20 . penerimaan langsung dari layanan gawat darurat 21 . proses menahan pasien untuk diobservasi
DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
APK 1.1 6 AP 1 AP 1.1 AP 1.4.1 AP 2 AP 5.6
22 APK 1.1.3 4 Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan
23 APK 3.2 6 Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan
24 APK 4.4 2 Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk
25 HPK1 5 Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
26 1 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.
27 2 Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.
28 HPK 2.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi). 29 HPK 3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
30 HPK 6 1 Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur 31 HPK 6.4.1 1 Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah
32 HPK 7 7 Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk penelitian)
33 1 Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi. 34 2 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
35 KPS 12 1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan 36 KPS 15 1 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan
(tenaga kesehatan)
37 MFK 7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok 38 2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
39 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 40 1 Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS
41 2 Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
42 Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.
43 Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi
44 a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya;
45 b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; 46 c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
47 d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
48 e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan HPK 2
PAB 3 1 HPK 11
MPO 3.3 MPO 4
50 PAB 5.3 2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
51 PP 1 2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait
52 PP 3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
53 PP 3.2 1 Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
54 PP 3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 55 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
56 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 57 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 58 2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 59 PP 3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
60 PP 3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
61 1 Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
62 3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 63 5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai
64 PP 3.9 1 Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
65 PPI 5 5 Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)
66 PPI 7 3 Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
67 PPI 7.1.1 1 Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa
68 2 Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
69 3 Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
70 SKP 1 5 Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
71 SKP 2 4 Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten
72 SKP 3 1 Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadai
PP 3.5
PP 3.8
PPI 8 PP 3.4
73 SKP 4 4 Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi 74 SKP 5 3 Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait
dengan perawatan kesehatan
75 SKP 6 4 Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
76 TKP 1.2 2 Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola 77 3 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
78 4 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Procedure Procedure Procedure DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and
Procedure Policy and
Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Procedure Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 AP 5.4 1 Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan
2 PMPK 1 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 PPI 11 1 Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan keluarga
4 TKP 5.4 1 Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 AP 5.5 4 Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman/panduan tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil.
2 PP 6 2 Pasien dengan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri 3 PPI 9 5 Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 AP 1.8 1 Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan, spesial atau lebih mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis
2 APK 1.4 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya, termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien
3 APK 2 2 Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit 4 PAB 3 6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi
5 TKP 5.3 1 Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf profesional departemen
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 MKI 18 2 Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan
2 3
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
3 4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR KRITERIA YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NO STANDAR EP DOKUMEN 1 KPS 6 1 Ada rencana tertulis untuk staffing/susunan kepegawaian di rumah sakit
2 Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan: 3 a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security)
4 b) Bahan berbahaya (Hazardous materials) 5 c) Manajemen emergensi (Emergencies)
6 d) Fire Safety
7 e) Medical equipment
8 f) Utility systems
9 MFK 4.1 2 Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi risiko yang didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut
10 MPO 1 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS 11 PMPK 1 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 12 TKP 3.2 1 Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 PMPK 2.1 1 Setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways dan/atau protokol
NO STANDAR EP DOKUMEN
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan:
a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya 2 PMPK 8 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC
DAFTAR PRIORITY AREAS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR DEFINISI YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
1 PMPK 6 1
MFK 2 1
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
2 a) identifikasi risiko;
3 b) menetapkan prioritas risiko; 4 c) pelaporan tentang risiko; 5 d) manajemen risiko; 6 e) investigasi KTD; dan
7 f) manajemen klaim yang terkait
8 TKP 6 2 Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 PPI 6 4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 MFK 5 1 Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya, serta mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit
2 MPO 2 1 Ada daftar obat stok obat RS atau yang tersedia dari sumber luar
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 Rumah sakit punya proses validasi data secara internal terhadap hal-hal di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan: 2 a) Mengumpulkan ulang data oleh pihak kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
3 b) Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
4 c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
5 d) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
6 e) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
7 f) Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
8 PPI 7 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi
DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
PMPK 11 1
DAFTAR RISK ASSESMENT YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR LIST YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR PROCESS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 MFK 4.1 1 Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan/inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat 2 MFK 7.2 5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan
3 MPO 7.1 1 Kesalahan obat (medication) dan KNC ditetapkan/didefinisikan melalui proses kerjasama/kolaborasi
4 TKP 1 1 Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
5 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.
6 3 Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait. 7 TKP 3.3 2 Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak 8 TKP 5.1 2 Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen
atau instalasi.
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Program
Plan / Program Program Program
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Guideline
Guideline Guideline
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Criteria
Criteria Criteria or Policies
Criteria Criteria
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Protocol
Policy or Protocol Policy or Protocol DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR KRITERIA YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Plans Plan Plan or Policy Plan / Program Plans
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Priority Areas
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Policy and Definition DAFTAR PRIORITY AREAS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR DEFINISI YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
Policy Definition Plans DAFTAR PLANS (RENCANA) YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Framework
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Risk Assesment
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT List
List
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Processes DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
Framework
DAFTAR RISK ASSESMENT YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR LIST YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR PROCESS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT Document Documented Inspections Document Document Document Document Document Document DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
