CATATAN
KEPERAWAT
AN
PERI-OPERATIF
Nama
Umur
No
RM
Jenis
Kelam
in
Alam
at
Lk
Pr
Ruang
Kelas
Hari
Tangga
l
Jam
Penja
min
Pribadi Asuransi Perusahaan MitraCATATAN KEPERAWATAN
1 Rencana Pembedahan Dokter Operator : Diagnosa Medis :
Dokter Anestesi : Tindakan Operasi :
Sifat Operasi : Cito / Urgent / Elektif Jenis Anestesi : GA/Regional/Lokal/TA
2 Tanda – Tanda Vital (saat datang) Jam: Suhu : °c RR : x/mnt TB : cm TD : mmHg SaO2 : % BB : kg
Nadi : x/mnt Skala Nyeri :
3 Status mental Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk
Koma
4 Riwayat Penyakit Hipertensi DM Hepatitis Asma
Lain-lain 5 Pengobatan saat ini
6 Operasi sebelumnya Jenis operasi : Kapan : Tempat : 7 Alergi Tidak ada Tidak diketahui Ada, jelaskan
8 Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laborat Hb BT CT PT / APTT
Ureum Creatinin
Gol. darah Leukosit HbsAg BGA
Lain-lain
Penunjang lain ECG Echo USG Rontgen
MRI Scan
PERSIAPAN PASIEN
I. VERIFIKASI PASIEN Ruangan
Ruangan penerimaa n
Keterangan
1 Periksa identitas pasien 2 Periksa gelang identitas
3 Periksa kelengkapan persetujuan bedah 4 Periksa kelengkapan persetujuan anesthesi 5 Surat pengantar operasi
6 Periksa jenis dan lokasi pembedahan
7 Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang 8 Site Marking
II PERSIAPAN FISIK PASIEN Ruanga n
Ruangan penerimaa n
Keterangan
1 Puasa /makan dan minum terakhir
2 Lepas protesse luar (gigi palsu, lensa kontak) 3 Menggunakan protesse dalam (pace maker,
Implant, Protesse
Panggul/ Bahu, VP Shunt )
4 Penjepit rambut / cat kuku perhiasan dilepas 5 Persiapan kulit / cukur
6 Pengosongan kandung kemih 7 Memastikan persediaan darah
WB : Kalf PRC : Kalf FFP : Kalf
8 Alat bantu : kacamata, alat bantu dengar (disimpan)
9 Obat yang disertakan
10 Obat terakhir yang diberikan 11 Obat Antibiotika dan skin test 12 Vaskuler akses 13 Premedikasi
Diperiksa Oleh : Perawat Ruangan Perawat Penerima Pre - Op
Hari / Tanggal / Jam
Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan
DURANTE OPERASI
Penempatan Pasien OK Mayor 1 2 3 4 5 6 7 8
OK Minor
Pengaturan Posisi Operasi Supinasi Lateral Kanan / Kiri Lain- lain ...
Pronasi Sim Kanan / Kiri
Litotomi Telungkup Preparasi Operasi Cuci tangan bedah
Memakai Jas Operasi
Memakai Handscoen steril
Desinfektan Iodine Povidone 10 % Minosep Alkohol 70 % Lain –
lain ...
Memasang linen steril
Penyetirilan instrument menggunakan Sterimat Ozone Autoclave Cidex
Penutupan luka Betadin Sufratulle Kassa steril
Steril Drape Opsite
Klasifikasi Luka Bersih Terkontaminasi Infeksi
Perhitungan Instruments Dasar
Jenis Items
Hitungan
pertama
Tambahan Selama
Operasi
Jumla
h
Hitungan
Kedua
Hitungan
Terakhir
Gauze (Kassa) / Daremdoek Pean Kocher Pinset Anatomi Pinset Chirurgi Gunting Towel Klem Scapel Mess Allis Klem Ordinary Needle Atraumatic NeedlePemakaian Alat
Tida
k
Ya
1 ET Portex Non Kingking Bicak
No. ET
2 Diatermi Bipolar Monopolar Harmonic Scaple
Memasang Negatif neutral / Plate
Lokasi Ekstremitas Atas : Kanan / Kiri Ekstremitas Bawah : Kanan / Kiri 3 Suction Pump
4 Infus Needle No. 16 18 20 22 24
Pemasangan Tanggal
Jenis cairan Koloid Kristaloid
Jumlah total cc 5 Transfusi Darah Informed Consent Transfusi Darah
Whole Blood Kalf, Masuk Jam
Packed Cell Kalf, Masuk Jam
FFP Kalf, Masuk Jam
6 Foley Cateter No Foley Cateter 8 10 12 14 16 18 20
22 24
Jenis Cateter
Jumlah Urine
Warna Urine
7 Torniquet Lengan kanan : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :
Lengan kiri : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :
Paha kanan : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :
Paha kiri : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :
Pemakaian Alat
Tida
k
Ya
8 Drain Haemovac Redivac Corrugated
Thoracic Yeates Lain-lain
9 Irigasi Luka Sodium Chloride 0.9 % Antibiotic Spray Antibiotic
Hydrogen Peroxide Lain-lain
10 Pemakaian cairan Irigasi Water BSS Solution
Sodium Chloride 0.9 % Lain-lain 11 Balutan Biasa Jenis
Tekanan / Pressure 12 Specimen untuk
pemeriksaan
Histology Kultur Lain - lain
Cytology Frozen Section
Jumlah Total Jaringan / cairan
13 Specimen untuk dibawa
pasien
Jumlah Total Jaringan / cairan
Jenis dari jaringan
Keterangan 14 Specimen untuk di buang
sebagai limbah / dihancurkan
Jumlah Total Jaringan / cairan
Jenis dari jaringan
Keterangan Tanda – Tanda Vital
(Selesai operasi) Jam : Suhu : °c RR : x/mnt TB : cm TD : mmHg SaO2 : % BB : kg
Nadi : x/mnt Skala Nyeri :
Diperiksa Oleh : Dokter Operator Perawat Assisten Perawat Instrument Perawat Sirkulasi
Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan
Hari / Tanggal / Jam
ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH
Data SubyektifNo Wak
tu
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
1
Cemas berhubungan dengan tindakan pembedahan
Pasien tidak cemas setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x Dengan kriteria hasil : □ Pasien menyatakan siap dilakukan operasi □ Pasien kooperatif
□ Jelaskan tindakan pembedahan yang dilakukan
□ Jelaskan tentang kamar operasi
Orientasikan dengan tim bedah
Anjurkan untuk mendekatkan diri pada Tuhan.
Kolaborasi dengan rokaniawan
Kolaborasi pemberian obat penenang
... ...
2
Resiko tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan efek general anestesi
Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x post operasi.
Dengan kriteria hasil : □ Nafas spontan adekuat
Melalui ... □ Irama teratur
RR... x/menit
SaO2 ... %
Tidak Sianosis
Bunyi nafas vesikuler
□ Buka jalan nafas
□ Atur posisi extensi kepala
Pasang mouth tube
Berikan oksigenasi sesuai terapi medis
Lakukan suctioning
Monitor TTV
Monitor sirkulasi anggota tubuh
Catat Adrette Score
Anjurkan batuk efektif
... ...
3
Resiko tidak efektifnya anggota gerak tubuh : ekstremitas bawah berhubungan dengan efek regional anestesi
Anggota gerak tubuh : ekstremitas bawah efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.
Dengan kriteria hasil : □ Kedua kaki dapat gerak seperti
semula.
TTV stabil
Brooming score normal
□ Atur posisi semifowler / fowler
Berikan oksigenasi sesuai terapi medis
Monitor TTV
Catat Brooming Score
Anjurkan ROM pasif
Anjurkan minum banyak
Berikan penjelasan bedrest 24 jam post op
Lanjutkan advis medis
... ...
4
Resiko gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan tindakan pembedahan
Cairan dan elektrolit
seimbang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.
Dengan kriteria hasil : □ Balance cairan seimbang
Tekanan darah normal ( Sistole 120-140 mmHg, Diastole 60 – 90 mmHg)
□ Kontrol perdarahan □ Tabung suction Vacum drainage
Monitor keluaran cairan DC
NGT
Monitor Tekanan Darah dan ECG
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
Ukur balance cairan
Kolaborasi untuk pemeriksaan lab (Hb,Ht, Na, K, Cl)
... ...
5
Resiko infeksi berhubungan dengan efek samping pembedahan
Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x post operasi.
□ Lakukan tindakan sesuai dengan prosedur
kamar bedah untuk menghindari infeksi
Dengan kriteria hasil : □ Luka bersih
Tidak ada tanda-tanda infeksi
□ Gunakan tehnik aseptik
Pertahankan alat-alat tetap steril
Batasi jumlah personil kamar bedah dalam
setiap operasi
Kolab dalam pemberian antiseptik
... ...
6
Resiko gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan efek insisi
pembedahan
Pasien nyaman setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x post operasi.
Dengan kriteria hasil : □ Pasien tenang
Nadi normal (60 – 100 x/menit).
Pasien menyatakan tidak sakit /
tidak nyeri.
Monitor skala nyeri
Latih nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
Anjurkan pasien untuk distraksi
... ... 7 Resiko kecelakaan
berhubungan dengan efek pembedahan
Pasien aman selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Dengan kriteria hasil :
Tidak ada kassa dan jarum
tertinggal.
Tidak ada instrumen tertinggal
Lakukan pengisian format intra operasi sesuai
prosedur yang ada.
Monitor penggunaan kassa / jarum / instrument ... ... 8 Resiko kecelakaan
berhubungan dengan efek anestesi
Pasien aman selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Dengan kriteria hasil : □ Pasien tidak jatuh
Tidak ada luka baru
Dampingi pasien Jaga posisi imobilisasi
Pasang pengamanan tempat tidur
... ...
9
Resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan multi faktor ( proses pembedahan, penggunaan zat anestesi, umur, dehidrasi dan BB ekstrim).
Tidak terjadi hipotermi selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan. Dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas normal
( 36 ° c s/d 37 ° c)
Catat suhu pre operasi
Monitor suhu lingkungan sesuai dengan
kebutuhan pasien
Gunakan selimut hangat / blower/ blanket roll
Lindungan area kulit diluar wilayah operasi
agar tetap hangat.
Catat suhu post op.
... ...
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
No Wak
tu
Hasil Evaluasi Keperawatan
1
Pasien tidak cemas Pasien menyatakan siap dilakukan pembedahan
Mampu membentuk hubungan interpersonal.
Pasien kooperatif
... ...
2
Jalan nafas efektif Nafas spontan, adekuat
Jalan nafas bersih, sekret tidak ada,
RR ...x/menit
Tekanan darah .../... mmHg
... ...
3
Kedua kaki efektif kembali Pasien dapat menggerakan kedua kaki seperti semula
Brooming Score ... Pasien kooperatif ... ... 4
Cairan dan elektrolit
seimbang
Input cairan ...cc
Output cairan ... cc
Turgor kulit dalam batas normal.
Hasil Laborat
... ...
5
Tidak terjadi infeksi Alat dan medan operasi tetap steril
Luka bersih, tidak basah
Tidak terlihat adanya tanda – tanda infeksi
... ...
6
Pasien nyaman Pasien tenang
Skala nyeri ...
Nadi ... x / menit
Pasien menyatakan tidak sakit, kooperatif terhadap penatalaksanaan terapi.
... ...
7
Pasien aman Kassa / jarum / instrument lengkap
Tidak ada luka baru
Integritas Kulit utuh
... ...
8
Pasien aman Pasien tidak jatuh
Tidak terjadi trauma fisik
... ...
9
Tidak terjadi hipotermi Tidak terlihat tanda hipotermia (Menggigil, kulit dingin, pucat).
Suhu tubuh normal ... °c
Tekanan darah .../... mmHg
Nadi ... x/menit
... ...
Diperiksa Oleh : Perawat Ruangan Perawat Recovery Room
Hari / Tanggal / Jam
Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan
