iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul ”Analisis Penggunaan Obat Pada Pasien Nefropati Diabetik dan Hipertensi di Diabetic Centre RSUP Sanglah Denpasar tepat pada waktunya.
Penyusunan skripsi ini tidak terlepas dari dukungan, bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Drs. Ida Bagus Made Suaskara, M.Si., selaku Dekan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Udayana.
2. Ni Made Pitri Susanti, S.Farm., M.Si.,Apt. selaku Ketua Jurusan Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Udayana yang selalu memberi bimbingan dan motivasi kepada penulis selama menjalani perkuliahan.
3. Made Ary Sarasmita, S.Farm., M.Farm.Klin., Apt. selaku pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah memberikan motivasi, semangat, bimbingan dan saran dengan sabar selama penulis menyusun skripsi ini.
4. Drs. A.A. Raka Karsana, M.Biomed., Apt. selaku pembimbing II yang dengan penuh perhatian telah memberikan motivasi, semangat, arahan, bimbingan dan saran selama penyusunan skripsi ini.
5. Cokorda Istri Sri Arisanti, S.Farm., M.Si., Apt., Luh Putu Mirah Kusuma Dewi, S.F., M.Sc., Apt serta Ni Luh Putu Vidya Paramita, S.Farm., M.Sc.,
iv
Apt. selaku dosen penguji Tugas Akhir II. Terima kasih atas masukan dan sarannya.
6. Seluruh dosen dan staf pegawai di Jurusan Farmasi F.MIPA Universitas Udayana. Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.
7. Orang tua kandung penulis yaitu I Komang Parwata (Alm) dan Ni Wayan Sumeasih serta kakak kandung penulis yaitu Ni Putu Eka Purwaningsih atas doa, perhatian, dan dukungan yang diberikan baik moral maupun material kepada penulis.
8. Seluruh rekan seperjuangan penulis (Dioscuri Hygeia) yang telah memberikan semangat dan dorongan kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini.
9. Adik-adik angkatan penulis (Tredecim Paracelcius, Quattordici Panacea, Quinze Galen dan Sedecim Caventou) yang juga telah memberikan semangat dan dukungan moril kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini. 10. Teman-teman “Curhatan Bersama” yaitu Arya, May, Ipat, Angga, Coang,
Dian, Febri, Indra, Aris, Dika, Praja, dll yang telah memberikan dukungan moral kepada penulis.
11. Seluruh staf pegawai di Litbang dan Diklit RSUP Sanglah yang telah memperlancar proses ethical clearance maupun perizinan hingga penelitian skripsi ini dapat terlaksana.
12. Seluruh staf pegawai di Diabetic Centre maupun Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah yang telah membantu penulis dalam mencarikan nomor
v
maupun berkas rekam medis sehingga penelitian skripsi dapat terlaksana. Terima kasih atas bantuannya.
13. Semua pihak yang telah membantu dalam menyusun skripsi ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa penyusunan ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan penyusunan ini selanjutnya. Harapan penulis, semoga skripsi ini dapat bermanfaat kedepannya.
Bukit Jimbaran, November 2016
vi DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL... i
LEMBAR PENGESAHAN... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR LAMPIRAN ... xii
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ... xiii
ABSTRAK ... xv ABSTRACT ... xvi BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... 4 1.3 Tujuan Penelitian ... 5 1.4 Manfaat Penelitian ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1 Diabetes Melitus ... 6
2.1.1 Definisi... 6
2.1.2 Diagnosis ... 6
2.1.3 Patofisiologi ... 7
vii
2.2 Hipertensi ... 10
2.2.1 Definisi dan Klasifikasi ... 10
2.2.2 Patofisiologi ... 10
2.3 Proteinuria... 10
2.4 Hubungan antara Proteinuria, Hipertensi dan Gangguan Ginjal . 11 2.5 Pelaksanaan Terapi Pada Nefropati Diabetik ... 13
2.5.1 Terapi Non Farmakologi ... 14
2.5.2 Terapi Farmakologi ... 14
2.5.2.1 Terapi Antidiabetes ... 14
2.5.2.2 Terapi Antihipertensi ... 17
2.6 Rekam Medis... 19
BAB III METODE PENELITIAN ... 20
3.1 Rancangan Penelitian ... 20
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 21
3.3 Bahan Penelitian ... 21
3.4 Alat Penelitian ... 21
3.5 Prosedur Penelitian ... 21
3.5.1 Batasan Operasional Penelitian ... 21
3.5.2 Populasi dan Sampel Penelitian ... 22
3.5.3 Pengambilan Data ... 24
3.5.4 Analisis Data... 24
3.6 Skema Prosedur Penelitian ... 26
viii
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 45
5.1 Kesimpulan ... 45
5.2 Saran ... 46
DAFTAR PUSTAKA ... 47
ix
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Klasifikasi Diabetes Melitus ... 6
Tabel 2.2 Klasifikasi Hipertensi Berdasarkan JNC 7 ... 10
Tabel 2.3 Pengukuran Protein Urin ... 11
Tabel 2.4 Klasifikasi Nefropati Diabetik ... 13
Tabel 2.5 Strategi dan Tujuan Terapi untuk Proteksi Ginjal dan Kardiovaskular pada Pasien Nefropati Diabetik ... 14
Tabel 2.6 Daftar Obat Antidiabetes Oral ... 15
Tabel 2.7 Daftar Insulin ... 17
Tabel 2.8 Daftar Obat Antihipertensi ACEI dan ARB ... 18
Tabel 3.1 Sasaran Terapi Penderita Nefropati Diabetik ... 20
Tabel 4.1 Pola Penggunaan Obat Antidiabetes Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Hipertensi dan Nefropati Diabetik ... 31
Tabel 4.2 Pola penggunaan Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Hipertensi dan Nefropati Diabetik... 32
Tabel 4.3 Pola Penggunaan Antidiabetik Oral Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Hipertensi dan Nefropati Diabetik ... 32
Tabel 4.4 Pola Penggunaan Antihipertensi ACE Inhibitor dan ARB Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Hipertensi dan Nefropati Diabetik ... 33
x
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1 Patogenesis Diabetes Melitus Tipe 2 ... 9 Gambar 2.2 Mekanisme Perkembangan Menuju Gangguan Ginjal ... 12 Gambar 3.1 Skema Prosedur Penelitian ... 26 Gambar 4.1 Skema Proses Penelitian Hingga Memperoleh Jumlah Sampel .. 27 Gambar 4.2 Diagram Batang Persentase Jumlah Pasien Berdasarkan Jenis
Kelamin ... 28 Gambar 4.3 Diagram Batang Jumlah Kasus Berdasarkan Kelompok Umur
Pasien... 29 Gambar 4.4 Grafik Perubahan Kadar Glukosa Darah Puasa pada Pasien
dengan Terapi Insulin ... 35 Gambar 4.5 Grafik Perubahan Kadar Glukosa Darah 2 Jam Postprandial
pada Pasien dengan Terapi Insulin ... 35 Gambar 4.6 Grafik Perubahan Kadar Glukosa Darah Puasa pada Pasien
dengan Terapi Antidiabetik Oral... 36 Gambar 4.7 Grafik Perubahan Kadar Glukosa Darah 2 Jam Postprandial
pada Pasien dengan Terapi Antidiabetik Oral ... 36 Gambar 4.8 Grafik Perubahan Kadar Glukosa Darah Puasa pada Pasien
dengan Terapi Insulin dan Antidiabetik Oral ... 37 Gambar 4.9 Grafik Perubahan Kadar Glukosa Darah 2 Jam Postprandial
xi
Gambar 4.10 Distribusi Klasifikasi Hipertensi pada Pasien Sebelum dan Sesudah Terapi Antihipertensi ... 38 Gambar 4.11 Distribusi Derajat Protein Urin Sebelum dan Sesudah dengan
Terapi ACEI ... 40 Gambar 4.12 Distribusi Derajat Protein Urin Sebelum dan Sesudah dengan
Terapi ARB ... 41 Gambar 4.13 Pengaruh Pemberian ACEI dan ARB terhadap Perubahan
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1 Surat Keterangan Laik Etik Penelitian (Ethical Clearence)... 51 Lampiran 2 Surat Izin Penelitian ... 52 Lampiran 3 Lembar Pengumpul Data Rekam Medis Pasien ... 53 Lampiran 4 Data Rekam Medis Pasien (Umur Pasien, Jenis Kelamin,
Rentang Pengambilan Data) ... 55 Lampiran 5 Data Rekam Medis Pasien (Diagnosis dan Obat yang
Digunakan) ... 56 Lampiran 6 Data Rekam Medis Pasien (Hasil Laboratorium Utama –
Glukosa Darah, Tekanan Darah, Protein Urin)... 63 Lampiran 7 Data Rekam Medis Pasien (Hasil Laboratorium Tambahan –
xiii
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH
ACEI : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor.
ADA : American Diabetes Association.
ARB : Angiotensin Receptor Blocker.
Cystic fibrosis : Suatu kondisi genetik yang mempengaruhi produksi dan aliran lendir dalam paru-paru dan sistem pencernaan, kemudian menjadi tersumbat dengan lendir yang kental dan lengket.
GFR : Glomerular Filtration Rate.
Glomerular mesangial : Sel-sel khusus di sekitar pembuluh darah di ginjal di mesangium.
Glomerulosklerosis : Pelukaan yang disebabkan karena kerusakan glomerulus (unit penyaring darah pada ginjal).
HbA1c : Hemoglobin terglikasi / glikohemoglobin /
hemoglobin terglikosilasi. Merupakan tes yang menunjukkan jumlah rata-rata gula dalam darah selama tiga bulan terakhir.
Hialinosis : Penebalan dinding arteriol oleh deposit yang terlihat dengan hialin berwarna merah muda. Hiperinsulinemia : Kondisi pankreas memproduksi insulin dalam
jumlah banyak dan secara tidak normal untuk membantu tubuh saat menyerap glukosa dari aliran darah.
xiv
Hiperkalemia : Keadaan dimana kadar kalium serum pada pasien lebih dari 4,8 mmol/L.
Hipoglikemia : Kadar gula darah yang berada di bawah normal.
IDF : International Diabetes Foundation.
Idiopatik : Kondisi medis yang tidak diketahui penyebabnya.
Lesi : Jaringan yang fungsinya terganggu karena
penyakit atau cedera.
Nefropati : Kerusakan atau penyakit pada ginjal.
NKDEP : National Kidney Disease Education Program.
NKF : National Kidney Foundation.
Neuropati : Kerusakan atau penyakit pada fungsi saraf.
PERKENI : Perhimpunan Endokrinologi Indonesia.
Postprandial : Setelah makan.
Prevalensi : Seberapa sering suatu penyakit atau kondisi terjadi pada sekelompok orang yang dapat dihitung dengan membagi jumlah orang yang memiliki penyakit atau kondisi dengan jumlah total orang dalam kelompok.
Prognosis : Perkiraan kemungkinan hasil akhir gangguan atau penyakit, baik dengan atau tanpa pengobatan. Pruritus vulvae : Gatal pada vulva (area genital luar wanita).
xv ABSTRAK
Telah dilakukan penelitian mengenai analisis pola penggunaan obat pada pasien nefropati diabetik dan hipertensi yang bertujuan untuk mengetahui obat antidiabetes dan antihipertensi yang digunakan pada pasien serta mengetahui perbaikan kadar glukosa darah puasa (KGDP), kadar glukosa darah 2 jam postprandial (KGD2PP), tekanan darah serta kadar protein urin setelah pemberian terapi di Diabetic Centre Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar. Penelitian ini menggunakan rancangan retrospektif dimana dilakukan penelusuran data rekam medik antara bulan Januari 2014 hingga Desember 2015.
Subjek pada penelitian ini terdiri dari 32 pasien (19 laki-laki dan 13 perempuan) dan paling banyak berusia antara 41-45 tahun dan 56-60 tahun. 21 pasien memperoleh terapi insulin dimana 17 pasien memperoleh kombinasi insulin Lantus®+Novorapid® dan 16 pasien memperoleh antihipertensi golongan ACEI yaitu Captopril. Terjadi penurunan KGDP, KGD2PP dan tekanan darah pada sebagian besar pasien yang diteliti. Pada kadar protein urin banyak pasien yang tidak mengalami perubahan derajat protein urin namun terdapat pula pasien yang mengalami penurunan derajat protein urin. Bahkan terdapat dua pasien yang tidak terdapat protein urin setelah tiga bulan terapi.
Dapat disimpulkan bahwa penggunaan obat pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik adalah 65,6% memperoleh insulin, 65,6% memperoleh antidiabetik oral dan 18,8% memperoleh kombinasi insulin dan antidiabetik oral, Captopril 50%, Lisinopril 9,4%, Ramipril 9,4%, Valsartan 18,9% dan Telmisartan 3,1%. Ketercapaian target terapi terlihat pada 8 pasien dengan KGDP <126 mg/dL, 19 pasien dengan KGD2PP <200 mg/dL, 11 pasien dengan tekanan darah <130/80 mmHg dan 2 pasien yang tidak terdapat lagi protein urin setelah terapi.
xvi ABSTRACT
A research with topic the analysis of the use of the drug in patients with diabetic nephropathy and hypertension which aimed to determine the antidiabetic drug and antihypertensive use in patients as well as knowing improvement fasting blood glucose levels (FBG), 2 hours postprandial blood glucose levels (2HPBG), blood pressure and levels of urinary protein after therapy in Diabetic Centre Sanglah General Hospital, Denpasar has done. This study used a retrospective design.
Subjects in this study consisted of 32 patients (19 males and 13 females) and most are aged between 41-45 years and 56-60 years. 21 patients received insulin therapy in which 17 patients received insulin Lantus®+ Novorapid® and 16 patients received captopril. There was a decrease FBG, 2HPBG and blood pressure in most patients studied. In urine protein levels, many patients who didn’t undergo changes in the degree of urinary proteins, but there were also patients who experienced a decrease in the degree of urinary protein. In fact there were two patients that there were no urinary protein after three months of therapy.
Result showed that the use of drug in patients with type 2 diabetes mellitus and diabetic nephropathy is 65.6% insulin, oral antidiabetic 65.6% and 18.8% combination of insulin and oral antidiabetic, captopril 50%, 9.4% lisinopril, ramipril 9.4%, 18.9% valsartan and telmisartan 3.1%. Goal of therapy was achieved by 8 patients with FBG <126 mg/dL, 19 patients with 2HPBG <200 mg/dL, 11 patients with blood pressure <130/80 mmHg and 2 patients who no longer exist urinary protein.
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit diabetes melitus telah menjadi masalah kesehatan di dunia, terutama di Indonesia. Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO) maupun International Diabetes Federation (IDF), estimasi dari prevalensi diabetes melitus di Indonesia adalah sebesar 5,6 juta penduduk pada tahun 2000. Bahkan pada tahun 2030 diperkirakan prevalensi diabetes melitus akan meningkat hingga 21,3 juta penduduk (PERKENI, 2011). Berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2007 yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) (2008), prevalensi diabetes melitus seluruh Indonesia adalah 5,7%, khususnya di Bali prevalensi mencapai 3,0%. Prevalensi juga meningkat pada pasien dengan komplikasi hipertensi. Penelitian oleh Suastika dkk. (2011) menunjukkan prevalensi diabetes melitus mencapai 5,9%, dimana prevalensi pada laki-laki 6,1% dan perempuan 5,7%. Sementara itu penelitian oleh Sja’bani dkk. (2005) menunjukkan bahwa prevalensi nefropati diabetik di Indonesia adalah 44,7% dengan makroalbuminuria dan 33,0% dengan mikroalbuminuria.
Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar menunjukkan pada tahun 2014 angka kejadian diabetes melitus tipe 2 secara keseluruhan mencapai 1.533 kasus dimana pada laki-laki 810 kasus sedangkan pada perempuan 732 kasus. Apabila dirinci dari kategori umur pasien,
2
kasus terbanyak terjadi pada pasien dengan umur 45 – 64 tahun baik laki-laki maupun perempuan. Secara umum terjadi peningkatan kejadian diabetes melitus tipe 2 seiring dengan meningkatnya usia tetapi pada kategori umur diatas 65 tahun justru terjadi penurunan kejadian.
Salah satu komplikasi yang dialami oleh pasien diabetes melitus tipe 2 adalah hipertensi. Salah satu organ targetnya adalah ginjal yang berkontribusi terhadap kerusakan fungsi ginjal salah satunya adalah nefropati diabetik. Nefropati diabetik adalah suatu komplikasi mikrovaskuler pada diabetes melitus yang diakibatkan oleh hiperglikemia kronik yang ditandai dengan terdapatnya albumin pada urin >30 mg/hari yang diikuti dengan menurunnya laju filtrasi ginjal hingga 90-130 mL/menit (DiPiro dkk., 2007). Penelitian oleh Arsono (2005) menunjukkan faktor risiko yang secara mandiri berpengaruh pada kejadian gagal ginjal adalah kadar gula darah 2 jam postprandial (KGD2PP), hipertensi diastolik, hipertensi sistolik, kadar kolesterol total serta kadar trigliserida. Sedangkan faktor risiko yang bersama-sama berpengaruh terhadap kejadian gagal ginjal adalah hipertensi diastolik ≥ 90 mmHg dan kadar kolesterol total ≥ 200 mg/dl.
Pasien nefropati diabetik dan hipertensi ditandai dengan proteinuria yang menjadi prediktor yang sangat kuat. Penelitian oleh Wibisono dkk. (2012) menunjukkan peningkatan derajat albuminuria tidak berbanding lurus dengan umur pasien, tekanan darah diastolik, kadar glukosa darah puasa (KGDP), lamanya mengidap diabetes melitus serta kreatinin serum. Sedangkan peningkatan derajat albuminuria cenderung berbanding lurus dengan peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, kadar HbA1c serta kadar kolesterol total.
3
Penurunan tingkat albuminuria pada pasien dapat menurunkan risiko terjadinya gangguan ginjal yang lebih parah (Basi dkk., 2008). Oleh karena itu, American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan untuk memeriksakan kadar albumin sejak pertama kali didiagnosis menderita diabetes melitus dan beberapa tahun setelahnya (American Diabetes Association, 2005).
Terapi yang digunakan untuk mencegah dan mengobati nefropati diabetik adalah dengan pengendalian kadar glukosa dan tekanan darah secara intensif. Pengendalian kadar glukosa darah dapat menggunakan obat antidiabetes oral atau insulin, sedangkan pengendalian tekanan darah digunakan obat antihipertensi (Gross, 2005). Kontrol tekanan darah memegang peranan penting dalam perkembangan diabetes nefropati. Berdasarkan The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), setiap penurunan tekanan darah 10 mmHg dapat menurunkan rata-rata kematian akibat nefropati diabetik sekitar 13% (JNC 7, 2004; DiPiro dkk., 2007).
Selain itu, pada penderita nefropati diabetik juga dapat terjadi masalah terkait obat (drug related problem). Hal ini disebabkan karena pengobatan diabetes melitus umumnya memerlukan waktu yang lama dan sering menerima lebih dari satu obat (polifarmasi). Komplikasi pada diabetes melitus juga akan meningkatkan kompleksitas pengobatan yang diberikan pada pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Huri dan Wee (2013) menunjukkan pada penderita diabetes melitus tipe 2 masalah terkait obat yang sering terjadi antara lain kurangnya kepedulian pasien terhadap kesehatan dan penyakit yang dideritanya, masalah pemilihan obat, masalah dosis obat serta interaksi obat. Domain masalah terkait
4
obat yang dijumpai antara lain gangguan ginjal, polifarmasi, penyakit kardiovaskular, usia yang lebih tua dan lama tinggal di rumah sakit. Sedangkan penelitian oleh Suryandari (2013) masalah terkait obat yang mungkin terjadi pada pasien nefropati diabetik yang menggunakan obat antihipertensi golongan ACEI dan ARB antara lain interaksi obat, ketidaktepatan pemberian obat serta ketidaktepatan pemilihan obat.
Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian mengenai analisis penggunaan obat pada penderita nefropati diabetik untuk mengetahui pola penggunaan obat antihipertensi dan antidiabetes yang digunakan oleh pasien nefropati diabetik.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka dirumuskan masalah sebagai berikut :
1. Obat antihipertensi dan antidiabetes apa sajakah yang digunakan serta jumlahnya pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik di Diabetic Centre Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar ?
2. Apakah terdapat perbaikan kadar glukosa darah puasa (KGDP), kadar glukosa darah 2 jam postprandial (KGD2JPP), tekanan darah serta kadar protein urin setelah pemberian obat antidiabetes dan antihipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik di Diabetic Centre Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar ?
5
1.3 Tujuan Penelitian
Tujuan yang akan dicapai dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Mengetahui obat antihipertensi dan antidiabetes yang digunakan serta jumlahnya pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik di Diabetic Centre Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar.
2. Mengetahui perbaikan kadar glukosa darah puasa (KGDP), kadar glukosa darah 2 jam postprandial (KGD2JPP), tekanan darah serta kadar protein urin setelah pemberian obat antidiabetes dan antihipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik di Diabetic Centre Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar.
1.4 Manfaat Penelitian
Manfaat yang akan diperoleh dari penelitian ini antara lain :
1. Meningkatkan dan menambah wawasan peneliti mengenai nefropati diabetik. 2. Memberikan informasi mengenai penggunaan obat antidiabetes dan
antihipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik, perbaikan parameter laboratorium (KGDP, KGD2PP, protein urin, tekanan darah) pada pasien nefropati diabetik setelah pemberian obat antihipertensi dan antidiabetes.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan untuk mencegah terjadinya nefropati diabetik.
