2
KELUARGA :
1. Nama ayah kandung & alias :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama ibu kandung & alias :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama ayah tiri/angkat & alias :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu tiri/angkat & alias :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat
5. Saudara :
No Nama
Lengkap P/W Usia/Th
Kandung/
3
6. Saudara dari Bapak:
No Nama
Lengkap P/W Usia/Th
Kandung/
Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dari Ibu:
No Nama
Lengkap P/W Usia/Th
Kandung/
4
Lain- Lain:
1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:
Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
. . . . . .
. . . 20 . .
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.
FOTO CALON
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI
Pada hari ini, . . . tanggal . . . . . bulan . . . tahun
dua ribu . . . (20 . . ) di . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Agama : . . .
Kewarganegaraan : . . .
Alamat : . . .
Calon siswa : . . .
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah
dikeluarkan oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas Pertama berakhir.
3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI
Angkatan Udara dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan
sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI Angkatan Udara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui:
1. Orang tua/Wali : . . .
2. Lurah/Kepala Desa : . . .
. . .. . . , . . . 20 . .
Yang Menyatakan
Materai 6000
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Agama : . . .
Pekerjaan : . . .
Kewarganegaraan : . . .
Alamat : . . .
Orang Tua/Wali*) dari :
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Agama : . . .
Kewarganegaraan : . . .
Alamat : . . .
Calon siswa : . . .
Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:
1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.
2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Udara melalui pendidikan pertama dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari pendidikan pertama
Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
*) Coret yang tidak perlu.
. . . , . . . .20 . .
Orang Tua/Wali
Materai 6000
. . . Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Pada hari ini, . . . tanggal . . . . . bulan . . . tahun
dua ribu . . . (20 . . ) di . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . . .
Tempat, tgl lahir : . . .
Agama : . . .
Kewarganegaraan : . . .
Alamat : . . .
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran
tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui:
1. Orang tua/Wali : . . .
2. Kepala Desa/Lurah : . . .
3. Kepala KUA/Disdukcapil : . . .
. . . 20 . .
Yang Menyatakan
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI
Pada hari ini, . . . tanggal . . . . . bulan . . . .tahun dua ribu . . . (20 . . ) di . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Pekerjaan : . . . .
Agama : . . .
Alamat : . . .
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Agama : . . .
No. pendaftaran : . . .
Alamat : . . .
Calon siswa : . . .
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu
dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan maksud agar anak saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran
terhadap Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami dinyatakan tidak lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda tangani di atas materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Saksi-saksi :
1. Ketua RT : . . .
2. Lurah/Kepala Desa: . . .
Yang Menyatakan
Materai 6000
SURAT KUASA KHUSUS/PERWALIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Pekerjaan : . . .
Alamat : . . .
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah memberi kuasa khusus kepada:
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Pekerjaan : . . .
Alamat : . . .
Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat dan menandatangani surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna untuk kepentingan melamar menjadi prajurit TNI AU bagi anak saya:
Nama : . . .
Tempat, tanggal lahir : . . .
Pendidikan : . . .
Alamat : . . .
Demikian, Surat Kuasa perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa
. . .
Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa
. . .
. . . , . . . 20 . .
Pemberi Kuasa
Meterai 6000
TENTARA NASIONAL INDONESIA
a. Status : Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi *)
TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA
PENYUSUNAN BENDEL ADMINISTRASI CALON PRAJURIT TNI AU TA 2017
NO KELENGKAPAN ADM ASLI DISMINPERSAU POMAU LEMDIK CADANGAN
1 Data pribadi (di kumpulkan tersendiri)
2 Pas foto 4 x 6 - 2 lembar 2 lembar 2 lembar 2 lembar
3 KTP calon Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
4 KTP Ayah - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
5 KTP Ibu - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
6 KTP wali (jika memakai wali) - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
7 KK Ortu - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
8 KK wali (jika memakai wali) - Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
9 Akte kelahiran Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
10 Ijazah SD + SKHUN SD Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
11 Ijazah SLTP + SKHUN SLTP Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
12 Ijazah SLTA + SKHUN SLTA Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
13 Buku raport SD, SLTP, SLTA Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
14 Daftar riwayat hidup - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
15 Surat permohonan (tulis tangan) - Asli Fotokopi Fotokopi Fotokopi
16 Surat persetujuan Ortu - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
17 Surat kuasa perwalian (jika memakai wali) - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
18 Surat persetujuan wali (jika memakai wali) - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
19 Surat pernyataan tidak kolusi - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
20 Surat pernyataan kesanggupan - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
21 Surat pernyataan belum pernah menikah - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
22 SKCK - Fotokopi leg Asli Fotokopi leg Fotokopi leg
23 Surat ijin dari instansi (jika sudah bekerja) - Asli Fotokopi leg Fotokopi leg Fotokopi leg
Catatan:
