FORM ISIAN
Untuk diisi oleh Pejabat PTN/PTS Bidang Kemahasiswaan Penandatangan Kontrak/ Kwitansi
Program Belajar Bekerja Terpadu Tahun 2017
1.
Identitas PersonalNama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp/HP :
Email Pribadi :
2. Identitas Instansi
Kode PT
:
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP :
Website :
Email Kemahasiswaan :
No. NPWP Institusi :
(Lampirkan scan/fotocopy)
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi)
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP
Nama Lengkap pemilik :
pada rekening koran / buku tabungan
Nomor Rekening Aktif :
(Lampirkan scan/fotocopy)
...,...2017
(...)
Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan (scan/fotocopy NPWP dan Rekening), mohon segera dikirim ke [email protected]
Contact Person :
