SmartHome
Formulir Permohonan
Isilah lembar permohonan ini selengkap mungkin. Jika ada kotak pilihan ( ), harap beri tanda (√).
Jika kotak jawaban tidak mencukupi harap dilanjutkan di lembar terpisah. Penutupan belum berlaku sampai diberikannya persetujuan tertulis dari pihak asuransi
1. Data Tertanggung
*Wajib Diisi sesuai ketentuan PMK No.30 / PMK.010/2010 Tentang Prinsip Mengenal Nasabah
Nama Tertanggung*
Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan
No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan)
Kewarganegaraan *
Tempat / Tanggal lahir * / -
-Alamat (sesuai KTP)*
RT RW Kel
Kec Kode Pos
Kota Alamat saat ini *
RT RW Kel
Kec Kode Pos
Kota Nomor Telepon Darurat*
Nomor Telepon Genggam Nomor Telepon Rumah
Nomor Telepon Kantor Extension
Anggota TNI/POLRI Karyawan Swasta Sebutkan Nama Perusahaan/Instansi Wirausaha Lain2 WNI WNA Pekerjaan* Negara Asal (bagi WNA) PNS
Customer Care Centre AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : 1500 733 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id (F 0 3 7 c 0 9 /1 5 )
2. Penutupan Asuransi
1. Masa Pertanggungan Dari Sampai
Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn
3. Perluasan Yang Diminta
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
4. Harta Benda Yang Akan Diasuransikan
1 (a) Alamat rumah yang diasuransikan
(b) Status rumah Milik sendiri Milik keluarga Sewa/kos
Milik perusahaan Lain-lain Lainnya
< 100 jt 100jt - 300jt > 300 jt
Bank a/n
Apa tujuan berasuransi? *
Perlindungan Terhadap Harta Kekayaan Persyaratan Pinjaman
Lain-lain
Apakah Anda memiliki polis lain di perusahaan kami? Ya Tidak
Jika ‘Ya’, mohon disebutkan (isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi)
1 2 3 4 5 premi bersumber? *
Total Pendapatan Kotor / Tahun (dalam Rupiah) *
Nomor rekening untuk pembayaran klaim*
Nomor Polis Jenis Pertanggungan
Penerima Manfaat
(w ajib diisi jika penerima manfaat bukan Tertanggung) Hubungan dengan Tertanggung
2 Konstruksi Bangunan (misal :beton, batu bata, kayu/papan, besi, genteng tanah liat /sirap/metal dll)
Dinding Luar Atap
Dinding Dalam Kuda-kuda atap
Lantai Loteng
Tiang Penunjang Tangga
3 Banyaknya tingkat (tidak termasuk lantai dasar) Usia Bangunan
4 Sumber penerangan PLN ….. Watt Generator Lainnya (harap jelaskan) _______________ 5 Okupasi dari bangunan tetangga dan jarak (tembok ke tembok) dengan Bangunan yang akan diasuransikan
Bangunan tetangga digunakan sebagai Jarak (meter) Kiri
Kanan Depan Belakang
6 Jenis dan jumlah alat pemadam api yang dimiliki Jenis Jumlah 7 Pos pemadam kebakaran terdekat Jarak
8 Harap beri keterangan mengenai program pemeliharaan sistem pemadam kebakaran Anda
9 Untuk pertanggungan topan, badai, banjir dan kerusakan karena air, harap klarifikasi kan property yang akan diasuransikan sesuai dengan riwayat yang pernah terjadi.
A. JAKARTA, BANTEN, JABAR
Daerah yang tidak pernah mengalami banjir atau pernah mengalami banjir, ketinggian genangan banjir ≤ 30 cm Daerah pernah mengalami banjir, 30cm< ketinggian genangan air ≤ 60 cm
Daerah pernah mengalami banjir, ketinggian genangan air 60cm< ketinggian genangan air ≤ 100 cm Daerah yang pernah mengalami banjir, ketinggian genangan banjir > 100 cm
B. LUAR JAKARTA, BANTEN, JABAR
Daerah dimana property yang akan diasuransikan belum pernah mengalami banjir sebelumnya atau pernah mengalami banjir dalam kurun waktu lebih dari 6 tahun terakhir
Daerah dimana property yang akan diasuransikan, pernah mengalami banjir dalam 6 tahun terakhir Daerah dimana property yang akan diasuransikan, pernah mengalami banjir dalam 3 tahun terakhir Daerah dimana property yang akan diasuransikan, pernah mengalami banjir dalam 1 tahun terakhir
km
5. Nilai Pertanggungan
D
efinisiBarang-barang berharga berarti perhiasan, barang yang terbuat dari emas, atau perak atau logam mulia lainnya, jam tangan, mantel
bulu, kamera dan teropong, lukisan dan benda-benda seni, koleksi perangko, koin dan medali.
Barang-barang pribadi berarti pakaian dan benda-benda lain yang bersifat pribadi yang biasanya dikenakan, digunakan atau dibawa
termasuk juga radio saku, TV saku, Cakram Padat Saku, peralatan olahraga dan sepeda. Barang pribadi tidak termasuk Barang Berharga atau Uang.
Catatan : Isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi Jumlah Pertanggungan
I. Bangunan ………
II. Isi
A. Jumlah barang-barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya tidak melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350
……… B. Jumlah barang –barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya melebihi
Rp20.000.000 atau US$2,350 (harap dirinci).
………...
……… Jumlah I + II
III. Barang-barang diluar rumah
A. Jumlah barang-barang pribadi & berharga yang jumlah satuannya tidak melebihi
Rp5.000.000 atau US$600 ………
B. Barang-barang berharga yang jumlah satuannya melebihi Rp5.000.000 atau US$600 (Harap dirinci)
………... ………
Jumlah III A + B Telepon genggam (Harap dirinci : Merek, Tipe & No Seri)
………
………
Jumlah
Notebook dan “Personal Digital Assistants” (“PDA”) (Harap dirinci: Merek, Tipe & No Seri)
………... ………
Jumlah IV Kehilangan uang tunai atau kartu kredit sampai Rp5.000.000 atau US$600
Apakah Anda ingin memperluas polis Anda dengan penutupan ini ? Ya Tidak
6. Umum
1 Apakah Anda menyimpan barang berharga Anda di lemari besi di rumah Ya Tidak apabila tidak dipakai atau digunakan ?
5 Harap beritahu faktor penghambat lain yang menghalangi pencuri untuk memasuki rumah Anda
6 Pernahkah Anda mengalami kerugian karena kebakaran banjir atau kecurian Ya Tidak di rumah Anda dalam 3 tahun terakhir?
Jika ‘YA’, harap beri keterangan mengenai kejadian dan barang yang hilang atau rusak
Tanggal Keterangan atau penyebab kerugian Nilai Kerugian
7 Tujuan berasuransi Perlindungan terhadap harta kekayaan Persyaratan pinjaman Lain-lain ________________________
7. Lain-lain
Apakah Anda tertarik dan bersedia menerima informasi mengenai program promosi atau penawaran menarik lainnya dari PT. Asuransi AXA Indonesia baik secara langsung maupun melalui mitranya?
Ya Tidak
8. Pernyataan
1. Demikian pernyataan di atas telah saya jawab dengan lengkap dan benar, dan saya sadar bahwa jika ada sesuatu yang saya ketahui dan tidak saya beritahukan atau saya menjawab dengan tidak benar, maka PT Asuransi AXA Indonesia berhak membatalkan pertanggungan atau menolak membayar Uang Pertanggungan.
2. Saya memahami bahwa pertanggungan ini berlaku setelah disetujui oleh PT Asuransi AXA Indonesia
3. Saya memberikan kuasa, persetujuan dan mengizinkan kepada PT Asuransi AXA Indonesia dalam hal bermaksud menggunakan data-data dan informasi pribadi (antara lain nama, alamat, nomor telepon dan lainnya) yang dicantumkan di dalam formulir ini ataupun sarana lainnya termasuk memberikan informasi pribadi ini kepada pihak-pihak lain yang bekerjasama dengan PT Asuransi AXA Indonesia dan/atau afiliasi, untuk dipergunakan dalam pelaksanaan kegiatan dan/atau pelayanan terkait pertanggungan ini,. 4. Salinan/fotokopi dari pernyataan dan kuasa ini mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
Nama & Tandatangan Pemohon Tanggal
Pemberitahuan Penting
Asuransi rumah yang diberikan adalah sesuai dengan kondisi dan pengecualian dari perusahaan untuk jenis asuransi ini. Spesimen polis dapat diberikan oleh perusahaan bila diminta
Penutupan tidak akan berlaku sebelum permohonan ini disetujui oleh Perusahaan
9. Ringkasan Penutupan
Standar Kebakaran : Kebakaran, Petir, Ledakan, kejatuhan Pesawat Terbang
'Fire Full Perils' : Standar Kebakaran + Banjir + Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara + Pencurian DENGAN Kekerasan 'All Risks' : 'Fire Full Perils' + 'Accidental Damage' + Pencurian DENGAN/TANPA Kekerasan
JENIS PENUTUPAN Smart Home
BANGUNAN PERLUASAN
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru hara
Tanah Turun atau Tanah Longsor 'Accidental Damage'
Pencurian DENGAN Kekerasan Pencurian TANPA Kekerasan
PERLUASAN OTOMATIS Biaya Dinas kebakaran
Biaya Profesional (seperti, Arsitek) Pembersihan Puing
Tambahan Nilai Bangunan
Tanggung Jawab Hukum Pemilik Bangunan Kehilangan Uang Sewa & akomodasi Sementara Kaca & Peralatan Kamar Mandi
Kerusakan pada Instalasi Bawah Tanah
ISI RUMAH PERLUASAN
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara
'Accidental Damage'
Pencurian DENGAN Kekerasan Pencurian TANPA Kekerasan
PERLUASAN OTOMATIS
Biaya Akomodasi Sementara dan Menyewa Rumah Pecahnya Kaca Permanent Pembersihan Puing
Kunci dan Anak Kunci (max. Rp 5 juta atau US$600)
Barang Pribadi Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 5 juta atau US$600)
Kehilangan/Kerusakan akibat Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 1 juta atau US$120) Makanan Beku (max. Rp 500.000 atau US$60)
Penambahan Otomatis untuk Barang-Barang Baru Perbaikan oleh Penyewa
Barang-barang di Luar Bangunan Rumah (max. Rp 1.500.000 atau US$200)
BARANG-BARANG DI LUAR RUMAH di Indonesia
Seluruh Dunia
TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI
SANTUNAN KEMATIAN
KEHILANGAN DOKUMEN
UANG & KARTU KREDIT
10. Tarif Premi
10.1 Smart Home
TIPE BANGUNAN BANGUNAN
RUMAH TINGGAL BANGUNAN APARTEMENT < 6 LANTAI BANGUNAN APARTEMENT 6 - 18 LANTAI BANGUNAN APARTEMENT > 18 LANTAI BANGUNAN APARTEMEN T > 24 LANTAI NON GEMPA BUMI
(Jakarta, Banten & Jabar) 0.16% 0.1656% 0.1691% 0.1682% 0.1761%
NON GEMPA BUMI (Outside Jakarta, Banten & Jabar)
0.155% 0.1606% 0.1641% 0.1632% 0.1711%
BARANG-BARANG DILUAR RUMAH
HP/Laptop/PDA Peralatan Olah Raga Lain-lain
4% 2% 1.3%
UANG & KARTU KREDIT Rp100,000 /
US$10
10.2 Gempa Bumi
TIPE BANGUNAN
TARIF PREMI
Zone I
Zone II
Zone III
Zone IV
Zone V
Rumah Tinggal
0.076%
0.079%
0.104%
0.135%
0.16%
Apartemen≤ 9 storeys
0.075%
0.076%
0.1%
0.143%
0.19%
> 9 storeys
0.112%
0.115%
0.122%
0.153%
0.20%
11. Resiko Sendiri
FLEXAS NilKerusuhan (RSMD 4.1A) 10% dari klaim dijamin, minimum Rp. 10,000,000 atau US$1,200
Huru hara (Civil Commotion) 15% dari klaim dijamin, minimum Rp.25,000,000 atau US$3,000 untuk nilai pertanggungan sama dan dibawah Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000
15% dari klaim dijamin, minimum Rp.50,000,000 atau US$6,000 untuk nilai pertanggungan diatas Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air
10% dari klaim yang dijamin Gempa Bumi, Letusan Gunung
Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
2.5% dari Total Harga Pertanggungan
Pencurian dengan Kekerasan Rp250,000 atau US$30 Pencurian tanpa Kekerasan Rp500,000 atau US$60 LAPTOP / PALM COMPUTER Rp2,500,000 atau US$300 Handphone Rp500,000 atau US$60 Peralatan Olahraga / Kamera Rp500,000 atau US$60
