FR. APL-01 Permohonan Sertifikasi Kompetensi
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : No. KTP/ NIK : Tempat / tgl. Lahir : Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telp/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/
Pendidikan :
b. Data Pekerjaan Sekarang
Perusahaan/
Lembaga
:
Jabatan :
Alamat :
Kode pos : No. Telp/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
RAHMAT
7602011509810006
UJUNG PANDANG / 1981-09-15 00:00:00
Pria ID
91511
EMMY SAELAN NO.23 MAMUJU
085290376666
TEKNIK SIPIL
Pelaksana Lapangan
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Okupasi Nasional
Judul : Ahli Muda Teknik Jalan Nomor : SKEMA-15/LSP-GKK/2022
Tujuan Asesmen
Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT) Rekognisi pembelajaran lampau Lainnya:
Daftar Unit Kompetensi Sesuai Kemasan:
No Kode Unit Judul Unit
Jenis Standar (SKKNI/
Standar Internasion
al/ Standar Khusus )
1 F.42ATJ00.001.2 Mengendalikan Pekerjaan Survei Pendahuluan (Reconnaissance Survey)
SKKNI 126- THN 2021 2 F.42ATJ00.002.2 Melaksanakan Pekerjaan Pengumpulan Data
3 F.42ATJ00.003.2 Melaksanakan Studi Kelaikan dan Lingkungan 4 F.42ATJ00.011.2 Menyiapkan Dokumen Pengadaan
5 F.42ATJ00.012.2 Melakukan Pelaksanaan Pekerjaan Persiapan Konstruksi Jalan
6 F.42ATJ00.013.2 Melaksanakan Kegiatan Administrasi Pelaksanaan Konstruksi Jalan
7 F.42ATJ00.014.2 Melaksanakan Pekerjaan Drainase 8 F.42ATJ00.015.2 Melaksanakan Pekerjaan Tanah dan
Geosintetik
9 F.42ATJ00.016.2 Melaksanakan Pekerjaan Perkerasan Berbutir dan Perkerasan Beton Semen
✔
10 F.42ATJ00.017.2 Melaksanakan Pekerjaan Perkerasan Aspal (Flexible Pavement)
11 F.42ATJ00.018.2 Melakukan Pekerjaan Preventif Pelaksanaan Pekerjaan Jalan
12 F.42ATJ00.019.2 Melaksanakan Pekerjaan Struktur Jalan 13 F.42ATJ00.020.2 Melaksanakan Pekerjaan Harian dan
Pekerjaan Lain-lain
14 F.42ATJ00.021.2 Melakukan Pengawasan Kegiatan Pekerjaan Persiapan Konstruksi Jalan
15 F.42ATJ00.022.2 Melaksanakan Pengawasan Kegiatan Administrasi Konstruksi Jalan
16 F.42ATJ00.023.2 Melaksanaan Pengawasan Pekerjaan Drainase 17 F.42ATJ00.024.2 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan Tanah dan
Geosintetik 18 F.42ATJ00.025.2
Melaksanakan Pengawasan Pekerjaan Perkerasan Berbutir dan Perkerasan Beton Semen
19 F.42ATJ00.026.2 Melaksanakan Pengawasan Pekerjaan Perkerasan Aspal (Flexible Pavement)
20 F.42ATJ00.027.2 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan Preventif Pekerjaan Jalan
21 F.42ATJ00.028.2 Melaksanakan Pengawasan Pekerjaan Struktur Jalan
22 F.42ATJ00.029.2 Mengawasi Pekerjaan Harian dan Pekerjaan Lain-lain
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
No. Bukti Persyaratan Dasar
Ada
Tidak Memenuhi ada
syarat
Tidak memenuhi
syarat
1. Copy pendidikan Profesi Program Studi Teknik Sipil; atau
2.
Surat Keterangan Lulus (SKL) sementara dan/atau Copy S1/S1 Terapan/D4 Terapan Program Studi Teknik Sipil lulusan (paling lama 2 (dua) tahun), copy sertifikat kompetensi
tambahan sebanyak 32 (tiga puluh dua) jam
pelajaran dan copy pelatihan jarak jauh sistem informasi belajar intensif mandiri bidang
konstruksi; atau 3.
Copy ijazah S1/S1 Terapan/D4 Terapan Program Studi Teknik Sipil dan Surat Keterangan
Pengalaman minimal 2 (dua) tahun di bidang Teknik Jalan.
4. Bukti Keanggotaan Asosiasi Profesi yang terdaftar di LPJK kecuali klausul 6.2.
5. Syarat Administrasi : Copy KTP, pas foto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar, dan lain-lain.
Rekomendasi (diisi oleh LSP GKK):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Pemohon :
Nama
Tanda tangan / Tanggal
Catatan : Admin LSP GKK :
Nama No. Reg Tanda tangan / tanggal
