BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Klien Nama : Tn. H Umur : 42 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Wonodri Joho Rt. 02 Rw. 03 Semarang Selatan No. Register : 117189
Tanggal masuk : 14 Juni 2005 Tanggal pengkajian : 15 Juni 2005 Diagnosa medis : CRF
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. S Umur : 40 tahun
Alamat : Wonodri Joho Rt. 02 Rw. 03 Semarang Selatan Pekerjaan : Wiraswasta
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
Saat dikaji pasien mengeluh perut kembung, 2 hari belum BAB, nyeri pada pinggang, mual, muntah, kencing sedikit-sedikit, kulit terasa kering, keringat banyak.
b. Riwayat penyakit sekarang
± 3 bulan yang lalu pasien menderita penyakit batu ginjal kemudian periksa ke dokter dan berobat jalan.
± 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kencing sedikit-sedikit tapi sering, tidak bisa BAB, pinggang terasa sakit, kemudian pasien periksa ke IGD RS. Roemani dan berobat jalan. Selama 2 hari pasien merasa tidak ada perubahan bahkan kondisinya semakin memburuk sehingga pasien datang lagi ke IGD RS. Roemani dan minta di opname dan dirawat di ruang Umar kelas III.
c. Riwayat penyakit dahulu
1 tahun yang lalu pasien pernah operasi usus buntu di RS. Roemani Semarang dan dirawat selama 5 hari. Pasien mempunyai riwayat batu ginjal, tidak mempunyai riwayat asma, hipertensi, DM, jantung.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit usus buntu dan pernah dioperasi yaitu ayah pasien tetapi sudah meninggal. Keluarga tidak ada yang
menderita penyakit seperti pasien, untuk riwayat penyakit DM, hipertensi, jantung, asma keluarga tidak ada.
3. Pengkajian Pola Fungsional ( Gordon, 1994 ) a. Persepsi tentang kesehatan
Pasien memahami bahwa dirinya sedang sakit dan butuh perawatan serta pengobatan untuk penyembuhan penyakitnya.
b. Pola makan
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari jenis nasi, sayur, dan lauk, 1 porsi habis, minum 5-6 gelas perhari ( ± 1200 cc ). Sejak dirawat di rumah sakit pasien makan 3 kali sehari jenis bubur, porsi tidak habis.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi feses padat, urine kuning jernih dan selama menderita penyakit batu ginjal 3 bulan yang lalu urine keruh. Selama sakit dan dirawat pasien belum pernah BAB, BAK 3-4 kali sehari sedikit-sedikit, warna kuning agak keruh.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan di perusahaan mebel. Pasien berangkat dari pukul 07.00 WIB dan pulang pukul 17.00 WIB. Selama di rumah sakit pasien tidak bekerja karena harus dirawat.
Untuk aktivitas seperti makan, minum, BAK, BAB, mandi pasien dapat melakukannya sendiri.
e. Pola istirahat dan tidur.
Sebelum sakit pasien tidak pernah tidur siang karena harus bekerja hanya beristirahat untuk makan siang ± 1 jam, sedangkan tidur malam ± 8 jam mulai pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB.
f. Pola persepsi dan kognitif
Pasien sekolah sampai SD, pasien tidak tahu sakit apa dan baru tahu setelah opname di rumah sakit dan diberi tahu oleh dokter. Pasien menyadari bahwa ia membutuhkan pertolongan segera dan jika tidak akan membahayakan jiwanya.
g. Pola sosial ekonomi
Saat dikaji pasien dan istrinya sangat kooperatif, dalam keluarga Tn. H bekerja sebagai karyawan dan Ny. S berjualan. Biaya perawatan ditanggung oleh perusahaan.
h. Pola reproduksi
Pasien merupakan suami dari satu orang istri dan ayah dari dua orang anak.
i. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien menyatakan keyakinannya bahwa dirinya akan sembuh. Gambaran diri : Pasien merasa tubuhnya kering dan nyeri.
Identitas diri : Pasien merasa senang sebagai yaah dari kedua orang anaknya.
Peran diri : Dalam kesehariannya pasien melaksanakan tugas selayaknya seorang ayah yaitu mencari nafkah.
Ideal diri : Pasien berharap dalam keadaan sakit, ia tetap diterima dikeluarganya.
Harga diri : Hubungan pasien dan keluarga baik. j. Pola koping
Menurut pasien bila ada masalah dalam keluarga biasanya dibicarakan dengan istrinya dan diselesaikan bersama.
k. Pola kepercayaan
Pasien menganut agama Islam, di rumah sakit pasien masih melaksanakan sholat, pasien merasa yakin semua yang ada itu cobaan dari Allah SWT yang harus dijalani dengan ikhtiar dan tawakal.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Juni 2005 pukul 10.30 WIB. Kesadaran: komposmentis; keadaan umum: lemah, tubuh berkeringat oleh karena menahan nyeri. Tanda-tanda vital: TD: 140/90 mmHg, nadi: 92 X/ menit, RR: 28 X/ menit, S: 37³ º C. Berat badan: 53 kg, sebelum sakit: 55 kg; tinggi badan: 165 cm. Kulit: warna sawo matang, turgor sedang, kulit kering. Kepala: bentuk mesosephal, rambut hitam, bersih; mata: konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik; hidung: tidak ada secret; mulut: gigi bersih, bibir kering agak pucat, mukosa oral kering, ada rasa mual; telinga: tidak ada serumen; leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Dada; Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan paru kanan dan kiri simetris, tidak ada gerak otot bantu pernapasan; palpasi : tidak ada nyeri tekan dada; perkusi: - ; auskultasi: pada jantung tidak ada suara tambahan, pada paru tidak ada wheezing, ronchi. Abdomen; Inspeksi : supel, datar; Auskultasi: bising usus 16 X/menit; perkusi: thympani; palpasi: teraba massa di abdomen kanan bawah. Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema, pucat.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium ( 14 Juni 2005 ) 1.) Darah WBC : 20,0 X 10³/mm³ ( 4,0 – 11,0 ) RBC : 3,08 X 10/mm³ ( 4,00 – 6,20 ) HGB : 8,7 g/dl ( 12,0 – 16,0 ) HCT : 25,2 % ( 35,0 – 55,0 ) PLT : 537 X 10³/mm ( 150 – 450 ) LED 1 jam : 78 2.) Kimia Klinik GDS : 85 mg/dl ( 80 – 150 ) Ureum : 69 mg/dl ( 10 – 50 ) Creatinin : 8,4 mg/dl ( 0.6 – 1,1 )
Uric acid : 9,8 mg/dl ( 3,4 – 7,0 ) Protein total : 8,0 g/dl ( 6,0 – 8,0 ) Albumin : 4,3 g/dl ( 3,8 – 5,4 ) Globulin : 3,7 g/dl ( 1,5 – 3,0 ) Kalium : 4,7 mol/l ( 3,5 – 5,5 ) Natrium : 144 mmol/l ( 135 – 155 ) Kalsium : 10,2 mmol/l ( 8,1 – 10,4 ) 3.) Urine rutin Warna : kuning Kekeruhan : agak keruh b. USG ( 15 Juni 2005 )
Kesan : Hepatomegali ( awal cirrosis hepatis ) Splenomegali
Hidronephrosis Dx dengan nephrolitiasis kecil-kecil multiple dan hidroureter Dx.
Hydronephrosis Sn dengan nephrolitiasis multiple dan hydroureter Sn.
c. RPG ( 16 Juni 2005 )
Hasil : Inspek batu ureter, batu radiokluse
Obstruksi ureter, masih mungkin karena batu, radiokluse. d. Terapi
Oral: Urotractin 2x1 tab, norvask 1x5 mg tab, ketosteril 3x2 tab, bicnat 2x2 kapsul, hemobion 2x1 kapsul, pyridium 3x1 tab, cyprofloxasin 2x500 mg, diet ureum protein 0,6 g/kg BB/hari. 6. Analisa Data
a. Ds: Klien mengeluh perut kembung, mual kadang muntah, tidak nafsu makan
Do: Klien lemah, mukosa oral kering, BB menurun 53 kg semula 55 kg, TB : 165 cm, porsi makan tidak habis.
E : Penurunan intake peroral
P : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Ds: Klien mengeluh nyeri pada pinggang, klien mengatakan punya riwayat batu ginjal.
Do: Klien berkeringat banyak oleh karena menahan nyeri, ekspresi wajah tegang, skala nyeri 7, perilaku hati-hati, pasien gelisah, hasil USG terdapat hydronephrosis dengan nephrolitiasis.
E : Efek sekunder adanya nefrolithiasis. P : Gangguan rasa nyaman: Nyeri
c. Ds: Klien mengatakan kencing sedikit-sedikit
Do: Klien lemah, tekanan darah 140/90 mmHg, kadar ureum meningkat: 69 mg/dl, kadar kreatinin meningkat: 8,4 mg/dl, klien banyak minum, Hb: 8,7 g/dl, Ht: 25,2%
P : Resiko kelebihan volume cairan d. Do: Klien mengeluh lemah
Ds: Konjungtiva anemis, ekstremitas atas dan bawah pucat, Hb: 8,7 g/dl, Ht: 25,2 %
E : Penurunan jumlah sel darah merah
P : Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan perifer B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan obstruksi pada ginjal ditandai dengan subjektif: klien mengeluh nyeri pada pinggang, klien mengatakan punya riwayat batu ginjal. Objektif: klien berkeringat banyak oleh karena menahan nyeri, ekspresi wajah tegang, skala nyeri 7, perilaku hati-hati, pasien gelisah, tidak nyaman, hasil USG terdapat hydronephrosis dengan nephrolitiasis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake peroral ditandai dengan subjektif: klien mengeluh perut kembung, mual-muntah, nafsu makan menurun. Objektif: klien lemah, mukosa oral kering, BB menurun 2 kg, porsi makan tidak habis.
3. Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan subjektif: klien mengatakan kencing sedikit-sedikit. Objektif: klien lemah, TD: 140/90 mmHg, kadar ureum meningkat 69 mg/dl, kadar kreatinin meningkat 8,4 mg/dl, klien banyak minum, Ht: 8,7 g/dl, Ht: 25,2 %.
4. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan jumlah sel darah merah ditandai dengan subjektif: klien mengeluh lemah. Objektif: konjungtiva anemis, ekstremitas atas dan bawah pucat, Hb: 8,7 g/dl, Ht: 25,2 %.
C. Rencana Keperawatan 1. Diagnosa 1
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam pasien mengungkapkan nyeri berkurang/ hilang
Kriteria hasil : klien menyatakan nyeri berkurang/ hilang, skala nyeri 2, pasien tenang, ekspresi wajah tidak tegang.
Intervensi:
a. Kaji skala nyeri, intensitas, frekuensi, lokasi, lamanya nyeri. b. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman
c. Ajarkan pasien untuk napas dalam d. Alihkan nyeri dengan mengajak ngobrol
e. Anjurkan pada pasien untuk tidak banyak gerak 2. Diagnosa 2
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam status nutrisi seimbang dan adekuat.
Kriteria hasil : porsi makan habis, perut pasien tidak kembung, tidak mual-muntah, berat badan pasien meningkat.
Intervensi:
a. Motivasi klien untuk mematuhi aturan tentang diet b. Beri makan sedikit tapi sering
c. Monitor BB setiap hari
d. Monitor intake dan output makanan-minuman e. Beri penjelasan tentang diet yang dibutuhkan f. Kolaborasi:
1.) Konsul ahli gizi, diet tinggi kalori rendah protein 2.) Batasi kalium, natrium dan fosfat sesuai indikasi
3.) Berikan obat sesuai indikasi: vitamin B kompleks, anti emetik. 3. Diagnosa 3
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5X24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan.
Kriteria hasil: urine keluar lancar, tidak ada oedem, tekanan darah dalam batas normal, kadar ureum dan kreatinin mendekati normal.
Intervensi:
a. monitor tekanan darah b. kaji intake dan output cairan c. timbang BB setiap hari d. monitor adanya edema perifer
e. beri pendkesh tentang pembatasan cairan, tanda kelebihan volume cairan. f. Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium: Na, kreatinin, Hb, Ht.
4. Diagnosa 4
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5X24 jam tidak terjadi gangguan perfusi jaringan perifer/ perfusi jaringan perifer dapat dipertahankan.
Kriteria hasil: TTV stabil, konjungtiva tidak anemis, akral hangat, Hb dan Ht normal, tidak pucat, kesadaran normal.
Intervensi:
a. Awasi TTV, kaji pengisian kapileri refill, warna kulit.
b. Kaji untuk respon verbal yang melambat, mudah terangsang, bingung, gangguan memori.
c. Catat adanya rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat. d. Kolaborasi:
1.) Amati pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit.
2.) Berikan sel darah merah lengkap, packed, produk darah sesuai indikasi.
D. Implementasi Hari/
Tanggal
No.DX Implementasi Respon pasien Paraf
Rabo, 15-06-05 jam 10.00 10.15 1,2,3,4 1
Mengkaji keluhan pasien
Membantu klien memilih posisi setengah duduk/ semi fowler.
S: Pasien mengatakan nyeri pada daerah pinggang, perut kembung, lemah, tidak bisa BAB, mual, muntah, tidak nafsu makan.
O: Ekspresi wajah tegang, keringat banyak, klien menyeringai, perilaku hati-hati.
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang.
O: Ekspresi wajah lebih tenang, pasien kembali berbincang-bincang.
11.00 1 Menganjurkan pasien jika bergerak sambil napas dalam.
S: -
O: Pasien mempraktekkan pada saat bergerak
11.05 11.30 12.00 12.30 12.40 1 2 1 1,3,4 2
Mengantar pasien USG
Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi sering.
Memberi obat oral siang: pyridium 1 tab dan ketosteril 2 tab.
Mengukur tanda-tanda vital.
Menimbang berat badan pasien dan menanyakan BB sebelum sakit.
S:-
O: Pasien menggunakan kursi roda, hasil USG hydronephrosis.
S: Pasien mengatakan mual O: Pasien mencoba makan
sedikit-sedikit, makanan tidak habis.
S: -
O: Pasien minum obat setelah makan
S: -
O: TD:140/90 mmHg, S: 37³ ºC, N: 92 X/mnt
S: klien mengatakan sebelum sakit BB nya 55kg
12.45 13.00 13.10 13.15 Kamis 16-06-05 jam 19.00 3 1 3 3,4 1,2,3,4
Mengganti flabot infus.
Menganjurkan pasien untuk istirahat dan menciptakan lingkungan yang tenang. Menghitung balance cairan Mengecek hasil laboratorium
Mengkaji keluhan klien
S: -
O: Infus RL, lancar, 20 tetes per menit.
S: Pasien mengatakan akan istirahat O: Pasien tidur S: - O: Balance cairan + 119 S: - O: Ureum: 69 mg/dl, kreatinin: 8,4 mg/dl, Hb: 8,7 g/dl, Ht: 25,2 % S: Pasien mengatakan pusing, sudah bisa BAB, BAK sering, nyeri berkurang.
O: Pasien post cystostopi dan RPG, klien masih lemah.
19.15 20.00 20.10 20.15 Sabtu 18-06-05 jam 11.00 2 1 3,4 1 1,2,3,4
Mengkaji makan pasien
Memberi injeksi ekstra clatak 1 gr dan vomceran 8 mg, IV.
Mengukur tanda-tanda vital.
Menganjurkan pasien untuk istirahat dan menciptakan lingkungan yang tenang.
Mengkaji keluhan dan observasi pasien.
S: klien mengatakan masih mual jika makan tetapi jika minum tidak.
O: -
S: klien mengatakan sedikit kemeng
O: obat masuk melalui selang infus.
S: -
O: TD: 145/80 mm Hg, N: 80X/menit, S: 36³ ºC S: klien mengatakan belum
ngantuk
O: klien masih tiduran.
S: Klien mengatakan mual, sudah tidak ada nyeri.
O: kulit pucat, terdapat edema didaerah orbital bawah, nadi lemah.
11.30 11.45 12.00 12.15 12.20 3,4 3 3 2 3,4 Mengecek hasil laboratorium Menganjurkan pasien untuk sedikit minum
Menjelaskan alasan pembatasan minum dan tanda edema
Memotivasi klien untuk makan sedikit-sedikit agar tidak muntah
Memotivasi klien untuk minum obat
S: -
O: Hb: 7,9 g/dl, kreatinin: 6,2 mg/dl, ureum: 136 mg/dl, kalium: 6.2 mol/l S: Pasien menanyakan alas
an
O: Pasien membatasi minum sehari 500 cc.
S: klien mengatakan mengerti
O: klien menganggukkan kepala tanda mengerti. S: klien mengatakan tidak
nafsu makan.
O: klien mencoba makan sedikit-sedikit.
S: klien mengatakan mau minum obat karena takut sakitnya tambah parah. O: klien minum obat
12.30 Selasa 21-06-05 jam 14.00 14.15 14.30 3,4 2,3,4 3, 4 3,4 Mengukur tanda-tanda vital Mengobservasi keadaan klien Mengukur tanda-tanda vital Mengecek hasil laboratorium S: - O: TD: 130/90 mmHg, N: 84 X/menit, S: 36,6ºC
S: klien mengatakan pusing, mual.
O: klien post hemodialisa dan transfusi darah 500 cc, konjungtiva masih anemis, tubuh tidak pucat.
S: - O: TD: 110/80 mmHg, N: 80 X/menit, S: 36,2ºC S: - O: Hb: 11,3 g/dl, Ht: -, ureum: 48 mg/dl, kretinin: 4,3 mg/dl
E. Evaluasi
Hari/tanggal No. Dx Catatan Perkembangan Paraf Sabtu,
18-06-05 Jam 11.00
1 S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi, nyeri berkurang dengan napas dalam jika beraktivitas, nyeri hilang post cystostopi.
O: Klien tampak tenang, skala nyeri 2, tidak ada keringat oleh karena menahan nyeri, klien tak tampak kesakitan jika bergerak.
A: Masalah teratasi
P: Awasi timbulnya nyeri berulang. Sabtu,
18-06-05 Jam 12.00
2 S: Pasien masih mengeluh mual-muntah, porsi makan tidak pernah habis, klien mencoba makan sedikit-sedikit tapi jika dipaksa muntah.
O: Klien masih lemah, BB= 54 kg, porsi makan tidak habis.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan klien untuk makan sedikit tapi sering, libatkan keluarga untuk memotivasi makan pasien.
Selasa, 21-06-05
3 S: Klien mengatakan sudah kencing tujuh kali dari pagi, klien mengatakan banyak minum.
Jam 14.00 O: Edema daerah orbital bagian bawah mulai menghilang, TD: 110/80 mmHg, N: 80X/menit, S: 36² °C, RR: 20 X/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan klien untuk membatasi minum, awasi TD dan laboratorium.
Selasa, 21-06-05
4 S: Klien mengeluh masih lemah.
O: Warna kulit segar, post transfusi 500 cc, konjungtiva masih anemis, akral hangat, tidak pucat.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi untuk cek laboratorium, awasi TTV dan warna kulit.
