PANDUAN ASESMEN PASIEN
A.DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dariproses dimana dokter, perawat,dietisien mengevaluasidata pasien baik subyektifmaupun obyektif untuk membuatkeputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen AwalPasien Rawat Inapadalah tahap awaldariproses dimana dokter,perawat,dietisien mengevaluasidata pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawatinap atau bisa lebih cepattergantung kondisipasien dan dicatatdalam rekam medis
3. Asesmen AwalPasien RawatJalan adalah tahap awaldariproses dimana doktermengevaluasidata pasien baru rawatjalan
4. Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lanjutdariproses dimana dokter,perawat,dietisien mengevaluasiulang data pasien setiap terjadiperubahan yang signifikan atas kondisiklinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimaldariasesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisicatatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter/ doktergigiyang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian darirekam medis pasien tersebut
8. Case Manager adalah perawatyang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan daripasien tersebut.
10.Dietisien adalah seorang profesionalmedis yang mengkhususkan diridalam dietetika,studitentang gizidan penggunaan dietkhusus untuk mencegah dan mengobatipenyakit.
B. RUANG LINGKUP
1.KetegoriAsesmen Pasien
a.Asesmen Medis
b.Asesmen Keperawatan c.Asesmen Gizi
Komponen utama dariproses pelayanan pasien rawatinap dan rawatjalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkaitstatus medis pasien.Khusus pasien rawatinap,asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan,dan gizi.Untuk dapatberhasilmemberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,perawat dan dietisien harus memilikipengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh daripasien dan sumber-sumber lain (misalnya:profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Dalam asesmen,pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,agarasuhan kepada pasian menjadioptimal.Pada saat evaluasi, bila terjadiperubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.Bagian akhir dariasesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
ASESMEN PASIEN
ASESMEN GIZI ASESMEN
KEPERAWATAN
ASESMEN MEDIS
RENCANA TERAPIBERSAMA
MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
2. AlurMasuk RawatInap
• Menulis Resep / alkes dalam
lembar RPO
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
• Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
3. AlurMasuk RawatJalan
• Mengisi Form resume medis • Membuat surat rujuk balik /
Selesai Prosedur
oleh pasien,anggota keluarga,orang lain yang penting,atau yang merawat.Jenis informasidalam bagian inimeliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayatpenyakitsaatini).
c. Riwayatpenyakitdahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayatsosialdan/atau keluarga. g. Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif (O ):berisiinformasitentang pemeriksaan fisik,tes –tes diagnostik dan laboratorium dan terapiobat b. Bagian asesmen (A )menilaikondisipasien untuk diterapi. c. Bagian plan (P )berisirencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan,rencana terapiyang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisipasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebutmaka lembarSOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadilebih efisien.Catatan SOAP adalah formatyang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,keperawatan dan gizidalam rencana terapi/ terapeutik serta asuhan pasien.
5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkandiagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebutharus disimpan dalam rekam medis pasien.
C. TATA LAKSANA 1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasimasalah kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
3) Riwayatpenyakitdahulu dan terapinya 4) RiwayatAlergi
5) Riwayatpenyakitdalam keluarga 6) Riwayatpekerjaan
7) Riwayattumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik 1) Generalis
a) Kepala b) Mata c) THT Leher d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah f) Thoraks,paru –paru,payudara g) Abdomen
h) Kulitdan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh j) Sistem saraf
k) Genitalia,anus dan rebtum 2) Lokalis
a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi d) Auskultasi
Lakukan deskripsiterhadap status lokalis c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.(lihatPanduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awalkeperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayatpenyakitsekarang
b) Riwayatpenyakitdahulu:DM,HT,jantung,paru,dll c) Riwayatalergiya,tidak,penyebab dan reaksi 2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 –10
b) Kualitas terbakar,tajam,tumpul,tertekan,dll c) Waktu hilang timbul,terus menerus,lamanya d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat:
a) Bedrest,ambulasiditempattidur,ambulasijalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh
4) Proteksi:
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko,rendah,tinggi 5) Nutrisi:
a) Tinggibadan ,beratbadan,lingkarlengan kiri b) Status gizikurang,normal,overweight,obesitas c) Nafsu makan menurun,baik,meningkat
d) Kondisiberhubungan dengan makan mual,muntah, anoreksia,disfagia dll
6) Eliminasi: a) BAB
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b) BAK normal,retensi,hematuri,disuri,inkontinensia
dll
7) Respon emosi:Takut,tegang,marah,sedih,menangis, senang,gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya,dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin,kadang-kadang. b) Kondisirumah lantai1,lantai2 dll
c) Luas rumah
3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalamigiziburuk,kurang gizi,atau obesitas.Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z –Score (WHO,2005 )
a. Asesmen GiziPasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagaiberikut: Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggibadan tidak dapat diukur,gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabeldibawah ini.
pergelangan tangan),jika memungkinkan,gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT,dapat menggunakan pengukuran lingkarlengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisikiripasien harus ditekuk 90 terhadap siku,dengan lengan atas paraleldisisi tubuh.Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)dengan siku (olekranon). Tandaititik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya,ukur lingkar lengan atas dititik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
3) Langkah 3:adanya efek/pengaruh akutdaripenyakit yang diderita pasien,dan berikan skor(rentang antara 0-2).Sebagaicontoh,jika pasien sedang mengalami penyakitakutdan sangatsedikit/tidak terdapatasupan makanan > 5 hari,diberikan skor2
4)Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi:
a) Skor0 = risiko rendah b) Skor1 = risiko sedang c) Skor≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategikeperawatan berikutini:
a) Risiko rendah
• Perawatan rutin:ulangiskrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),masyarakatumum dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang • Observasi:
Catatasupan makanan selama 3 hari
Jika tidak adekuat,rencanakan strategiuntuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisisecara teratur
c)Risiko tinggi
• Tatalaksana: Rujuk ke ahligizi
Perbaikidan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kajiulang program pemberian
nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),masyarakatumum (tiap bulan). d) Untuk semua kategori:
• Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
• Catatkatagoririsiko malnutrisi
• Catat kebutuhan akan dietkhusus dan ikuti kebijakan setempat
b. Asesmen GiziPasien Anak
1) Asesmen GiziPasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = (BB Aktual/ BB Ideal)x 100 % Klasifikasi% IBW :
Obesitas :> 120 % BB Ideal
Overweight :> 110 % -120 % BB Ideal GiziNormal :90 % -110 % BB ideal GiziKurang :70 % -90 % BB Ideal GiziBuruk :< 70 % BB Ideal
2) Asesmen GiziPasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihatgrafik Z – Score WHO 2005 :BB / TB, BB / U.TB/U.Usia O – 2 tahun laki– lakiwarna biru dan perempuan warna merah muda.Usia 2 – 5 tahun laki– lakiwarna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD :Obesitas 2 SD –3 SD :GiziLebih - 2 SD –2 SD :Gizibaik - 2 SD --3 SD:Gizikurang
-3 SD :Giziburuk
4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: KategoriPasien dengan Risiko Tinggi
• Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisirendah dan roda terkunci
• Menutup pagartempattidur/brankard
• Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
• Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panelinformasipasien
• Pastikan pasien memilikistikerwarna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
• Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga. b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa
menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse)sebagaiberikut:
Faktorrisiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayatjatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis)
Ya 15
Tidak 0
Alatbantu Berpegangan pada perabot 30 Berpegangan pada perabot 15 Tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah baring
0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0 Status mental Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki
15
Sadarakan kemampuan diri sendiri
0
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45 Risiko Rendah = 25-44 Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
• Memastikan tempat tidur/brankard dalam
Kategori:
Skor:7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi(RT)
b. Asesmen Nyeri
1)Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
GambarNRS (NumericalRating Scale)
a)Indikasi:digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapatmenggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b)Instruksi:pasien akan ditanya mengenaiintensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 –10
• 0 = tidak nyeri
• 1 –3 = nyeriringan (sedikitmenganggu aktivitas sehari-hari).
• 4 – 6 = nyerisedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
• 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c)Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,gunakan asesmen
Wong BakerFACES Pain Scale sebagaiberikut:
d)Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberatdan memperingan nyerikepada pasien. e)Tanyakan juga mengenaideskripsinyeri:
• Lokasinyeri
• Onset,durasi,dan faktorpemicu
• Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
• Efek nyeriterhadap aktivitas sehari-hari • Obat-obatan yang dikonsumsipasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresitubuh atau verbalakan rasa nyeri. g)Asesmen ulang nyeri:dilakukan pada pasien yang
dirawatlebih daribeberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,sebagaiberikut:
Asesmen ulang nyeriadalah prosedurmenilaiulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasiintervensiyang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeriyang telah diberikan,dengan intervalwaktu sesuaikriteria sebagaiberikut:
• 15 menitsetelah intervensiobatinjeksi
• 1 jam setelah intervensiobatoralatau lainnya • 1 x / shiftbila skornyeri1 –3
• Setiap 3 jam bila skor4 -6
• Setiap 1 jam bila skornyeri7 –10 • Dihentikan bila skornyeri0
h) Tatalaksana nyeri:
• Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
• Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasitatalaksana nyerikepada pasien yang sadar/ bangun
• Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyerisampaiintensitas nyeri≤ 3 • Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui
jaluryang paling tidak menimbulkan nyeri • Nilaiulang efektifitas pengobatan
Lakukan reposisi, mobilisasiyang dapat ditoleransioleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
Distraksi/ pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
• Faktor psikologis yang dapat menjadipenyebab nyeri
• Menenangkan ketakutan pasien • Tatalaksana nyeri
• Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebutbertambah parah
c. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawatinap diruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan c) C,sesak nafas,
d) Batuk,sputum,
e) Alatbantu nafas,mode,sao2 2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung, b) Akral,
c) pulsasi, d) Perdarahan, e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi,map,suhu, g) Lain-lain
3) Persyarafan a) GCS,
b) Kesadaran, c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK, e) konjungtiva,
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia, b) Jumlah cairan masuk, c) Buang airkecil,
d) Produksiurine 5) Pencernaan
a) Nafsu makan, b) Ngt,
c) Porsimakan, d) Minum, e) Mulut,
f) Mual,muntah, g) Buang airbesar, h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi, b) Warna kulit,
c) Odema,, d) Dekubitus, e) Luka,
f) Kontraktur, g) Fraktur, h) Jalurinfuse, i) lain lain.
d. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritualyang diinginkan pasien 3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual 4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan RohaniPasien
e. Asesmen Kebutuhan Privasi
1) Privasiyang diinginkan 2) Pada saatwawancara klinis 3) Pada saatpemeriksaan fisik 4) Pada saatperawatan
5) Lain-lain
f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amatiadanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen berupa:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot:normal,meningkat,menurun/fleksid c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan 2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka):cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil:Ukuran,kesimetrisan,refleks cahaya b) Hidrasi:airmata,kelembaban mukosa mulut 4) Leher:kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor,retraksisela iga,peningkatan usaha napas b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun,
simetris kiridan kanan,ronki,mengi(wheezing); bunyijantung:regular,kecepatan,murmur
6) Abdomen:distensi,kaku,nyeri,hematoma 7) Anggota gerak:
a) Nadibrakialis b) Tanda trauma
c) Tonus otot,pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit,capillary refill
e) Nyeri,gerakan terbatas akibatnyeri 8) Pemeriksaan neurologis
g. Asesmen Kulitdan Kelamin
Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1)Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit b) Riwayatobat
c) Riwayatpenyakitmenularseksual d) Anamnesa infeksimenularseksual e) Riwayatpenyakitterdahulu
f) Riwayatpenyakitkeluarga 2)Status Generalis
a) Keadaan umum b) Gizi
a) Keterangan gambar b) Diagnosa banding
4)Status Lokalis a) Lokasi
b) EffloresensiPada Kulit
c) Pemeriksaan InfeksiMenularSeksual 5)Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang b) Diagnosa
6)Pengobatan a) Topikal b) Sistemik 7)Tindakan
a) Jenis tindakan
h.Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.Pemeriksaan status neurologiawal digunakan sebagaidasar untuk memantau kondisipasien selanjutnya.Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,keteraturan,usaha napas)
2) Mata:ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi:Nilaiadanya sensasiabnormal(curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):secara akuratmenggambarkan fungsiserebri: Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapatmemfokuskan pandangan mata dan mengikutigerakan tangan pemeriksa,merespons terhadap stimulus yang diberikan,memilikitonus otot normaldan tangisan normal
Mata Terbuka spontan Terbuka terhadap rangsang nyeri
Menangis terhadap rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang
Tidak merespons Tidak merespons
Totalskor:mata + verbal+ pergerakan = 3-15
• Skor13-15 = ringan • Skor9-12 = sedang • Skor3-9 = berat
i. Asesmen RehabilitasiMedik
Tahapan Asesmen adalah sebagaiberikut: 1)Data Dasar
a)Keluhan Utama b)RiwayatPenyakit c)Pemeriksaan Fisik
d)Pemeriksaan Neurologis
e)Pemeriksaan Muskoloskeletal 2)Diagnosis
a)Diagnosis Klinis
b)Diagnosis Fungsional
3)DaftarMasalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi
R1 (Mobilisasi) R2 (ADL)
a)Status lokal
b)Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain,Laboratorium,Radiologi)
4) Perencanaan
5)Tindak lanjutprogram kedokteran fisik dan rehabilitasi
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayisering tidak dapatmengungkapkan keluhannya secara verbaldan amatiadanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputinama,tanggallahir,jenis kelamin, tanggaldirawat,tanggalpengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a)Riwayatpenyakitsekarang b)Riwayatpenyakitdahulu c)Riwayatpenyakitkeluarga
d)RiwayatimunisasiBCG,DPT,Polio,Hepatitis dll e)Riwayatalergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman NeonatalInfantPaintScale (NIPS)rentang 0-7 semakin tinggiscore semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang,takut,marah,sedih,menangis,gelisah
6) Pemeriksaan fisik : a)B1
• Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
• Suara nafas bersih,vesikuler,stridor,wheezing, ronchidll
• Alatbantu oksigen b)B2
• Nadi,tensi,CRT
• Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
• Acralhangat,kering,merah,pucatdingin • Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
• Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis,stupor,coma
• Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari,lebih banyak malam hari,tidak tidur,tidur terus
• Sklera mata icterus,hiperemis
• Panca indera tidak ada gangguan/ada
• Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
• Kepala lingkar kepala,kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar,cekung /cembung
• Pupilbereaksiterhadap cahaya ya/tidak • Gerakan lemah,paralise,aktif
• Kejang subtle,tonik klonik • Reflek rooting ada/tidak d) B4
• Kebersihan bersih,kotor,dan secretada/tidak • Produksiurine,jam,warna jernih,keruh,bau • Gangguan anuri,oliguri,retensi,inkontinensia,
nokturia dll
• Alatbantu kateter,cystotomidll e)B5
• Nafsu makan baik,menurun dan frekuensi
• Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral,sonde lambung,muntah,puasa
• Anus ada/tidak
• Bab berapa kaliperhari,konsistensi,warna,ada darah/lender
• Peruttegang,kembung,nyeritekan,peristaltic berapa kalipermenit
• BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
• Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
• Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering,lesi
f) B6
• Pergerakan sendibebas,terbatas.
• Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
• Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,ptechiae,lesi
• Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah,pus,kemerahan,bau
• Turgorbaik,sedang,jelek • Oedem tidak ada/ada
• Kekuatan otot0,1,2,3,4,5
g)Alatgenital
• Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,hipospadiada/tidak ada
h)Sosialekonomi
• Biaya perawatan sendiri,perusahaan • Status anak diharapkan/tidak diharapkan • Kontak mata ya/tidak
• Menggendong ya/tidak
k.Perawatjiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saatini,tetapimungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama :Riwayatpenyakitsekarang
2) Alasan dirawat:marah-marah,ngomel-ngomel,tidak mau bicara,menyendiri,tidak mau makan minum, tidak mau mandi,susah tidur,gelisah,reaksilepas obatdll.
3) Pernahkah mengalamigangguan jiwa a) ya/tidak
b)Pengobatan sebelumnya :berhasil/tidak
c)Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :ada/tidak
d)Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan,konflik,kehilangan dll
4) Psikososial
a)Faktorkeluarga:acuh,sabar,keras dll
b)Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri,dalam batas normal
c)Konsep diri:kebingungan,harga dirirendah d)Spiritual:menjalankan/tidak
5) Status Mental
a)Kesan umum:rapi/tidak
b)Kesadaran:berubah,sopor,stupordll c)Proses berpikir
• Bentuk :nonrealistic/realistic
• Arus :inkohern,kohern,aslong,dll d)Persepsi:waham,ptm,obsesidll
f) Psikomotor :meningkat,menurun,dalam batas normal
g)Kemauan :meningkat/menurun
l. Perawatkritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawatinap diruang kritis(ROI,ICU,High care)pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan c) sesak nafas,
d) batuk,sputum,
e) alatbantu nafas,mode,SaO2 2) kardiovaskuler
a) irama jantung, b) akral,
c) pulsasi, d) perdarahan, e) CVC,
f) tekanan darah nadi,MAP,suhu, g) lain lain
3) Persyarafan:. a)GCS,
b)Kesadaran, c)ICP,
d)tanda tandapeningkatan TIK, e)konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a)kebersihan area genetalia, b)jumlah cairan masuk, c)buang airkecil,
d)produksiurine 5) Pencernaan :
a)nafsu makan, b)NGT,
c)porsimakan, d)minum, e) mulut,
f) mual,muntah, g)buang airbesar, h) lain lain
b)warna kulit, c)odema,, d)dekubitus, e)luka,
f) kontraktur, g)fraktur, h)jalurinfuse, i) lain lain.
m.Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saatpasien awal rawatinap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasimasalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1)Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
menyebabkan adanya gangguan,diantaranya adalah : a) Afterpain(mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c) nyeripada bekas jahitan
d) Nyeridan tegang payudara karena bendungan AS e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) RiwayatKeluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3) RiwayatMenstruasi
a) Menarche b) Siklus c) Teratur
d) Tidak teratur e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saathaid 4)RiwayatPerkawinan
a) Status b) Berapa kali c) Umurmenikah d) Tahun menikah e) cerai
5)RiwayatObstetri
a) Kehamilan keberapa b) Umurkehamilan c) Jenis persalinan d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag g) menyusui
b) Jenis c) Lamanya 7)RiwayatHamilIni
ANC yang sudah dilakukan,keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8)RiwayatPenyakityang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang
9)RiwayatAlergi
Apakah pernah mengalamialergi 10)RiwayatPenyakitKeluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saatiniyang derita oleh ibu 11)RiwayatGinekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12)Kebutuhan Biopsikososial a) Pola makan
b) Pola minum c) Pola eliminasi d) Pola istirahat e) Psikologi
f) Dukungan social g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadiharus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaatpascaoperasi.Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles,2009).Suhu yang melebihi380
C pasca pembedahan harike 2 harus dicaripenyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar darirumah sakit.Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam (sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuaidengan kasus yang dikerjakan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
14) ProsedurInvasif
Alatyangterpasang saatitu,meliputi:infuse intravena, centralline,dowerCatether,selang NGT
15)KontrolResiko Infeksi
Apakah mengalamiinfeksi:MRSA,TB dlldan tindakan apa yang sudah dilakukan
D.DOKUMENTASI
1. Rekam Medis
REFERENSI
1. Lucas Country Emergency MedicalServices.Tab 600:pre-hospital patientassessment.Oleh :Toledo;2010
2. Montana State HospitalPolicy and Procedure.Patient assessment policy;2009
3. Patientassessmentdefinitions
4. San Mateo Country EMS Agency.Patientassesment,routine medical care,primary and secondary survey;2009
5. DanverParamedic Division.Pre-hospitalprotocols;2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition UniversalScreening Tool(MUST),2010
7. Sizewise.Understanding fallrisk,prevention,and protection,USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and managementpolicy;2006
9. NationalInstute ofHealth warren GrantMagnuson ClinicalCenter, Pain intensity instruments:numeric rating scale;2003
10.Pain management.(diakses tanggal23 Februari2012),Diunduh dari:www.hospitalsoup.com
