Hermawan Suharto Wijanarko, Hari Wujoso
Magister Kedokteran Keluarga Program Pascasarjana UNS
drhermawan@yahoo.com
Abstrak
Latar Belakang : Komplikasi Transurethral Resection of the Prostat (TURP) pada Benign Prostat Hyperplasia (BPH) pada fungsi seksual terus menjadi isu kontroversial dan bukti yang tersedia masih dalam perdebatan. Tujuan : Mengetahui adanya perbedaan fungsi ereksi pasien BPH tanpa retensi sebelum dan sesudah tindakan TURP
METODE: Penelitian ini merupakan eksperimen klinik dengan rancangan time series studi, Penilaian fungsi ereksi sebelum dan 1,3,6 bulan sesudah dilakukan tindakan TURP dengan Skoring International Index of Erectile Function-5(IIEF-5).
Hasil: Didapatkan 21 pasien BPH tanpa retensi yang dilakukan tindakan TURP Rentang Usia pasien
52th sampai 69th. Dari 21 pasien tersebut 13 pasien dengan fungsi ereksi DE ringan, sedangkan 8 pasien lainnya dengan fungsi ereksi normal. Hasil menunjukkan ada perbedaan signifikan fungsi ereksi sebelum TURP dengan 1 bulan sesudah TURP, dengan p = 0,000 (p < 0,05). Pada 3 bulan menunjukkan ada perbedaan signifikan dengan p = 0.008 (p < 0,05). Pada 6 bulan menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan, dengan p = 0.439 (p > 0,05).
Kesimpulan: Ada perbedaan fungsi ereksi pada pasien BPH tanpa retensi 1-3 bulan sesudah
dilakukan TURP, tidak ada perbedaan fungsi ereksi 6 bulan sesudah dilakukan TURP. Jadi penderita BPH tanpa retensi yang dilakukan tindakan TURP, akan terjadi penurunan fungsi ereksi pada 1-3 bulan dan kembali normal sesudah 6 bulan.
Kata kunci: Fungsi Ereksi, BPH, TURP, IIEF-5
Disfungsi ereksi (DE)
didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan ereksi yang cukup untuk kepuasan seksual. Penyebab DE dapat berupa organik dan Psikogenik. Selain itu, juga dapat disebabkan oleh pasca tindakan bedah.( Berardis et al, 2002, John et al, 2006; Mulhall et al, 2008 )
( TURP) merupakan tindakan gold standar untuk Benign Prostat Hipertrofi (BPH). Salah satu komplikasi pasca operasi yang dapat ditimbulkan
tersebut adalah DE. ( Thorpe et al,1994 ; Papatsoris et al,2004 :Han et al, 2002; Florator et al,2001 ). Sejumlah pasien mengalami DE temporer pasca TURP dan kembalinya terhadap kemampuan ereksinya dalam 1-6 bulan pasca TURP . Penyebab DE pasca TURP belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan karena kerusakan karena trauma panas pada saat dilakukan tindakan ( Taher A,2004 ; Pulakis V et al, 2006 )
( AP Show) tahun 2008 di 13 negara termasuk Indonesia menyebutkan bahwa terdapat korelasi antara kekerasan ereksi dan kualitas hidup . Semakin tinggi tingkat kekerasan ereksi, semakin tinggi pula kepuasan seksual dan pada gilirannya akan meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan. (Goldstein et.al, 1998; Mulhall ,2007) Dari
(IJIR) tahun 2013menyebutkan efek dari TURP pada fungsi ereksi masih kontroversi dan data- data yang tersedia masih dalam perdebatan.
Mengingat pentingnya hal diatas, pada studi ini, kami akan menilai perbedaan fungsi ereksi pasca TURP dengan menggunakan
5(IIEF-5)
Jenis penelitian ini adalah penelitian eksperimen klinik dengan
rancangan Penelitian
dilakukan di Sub Bagian Bedah Urologi Fakultas KedokteranUniversitas Sebelas Maret ( FK UNS) / RSUD Dr. Moewardi Surakarta (RSDM) pada periode Juli 2014 sampai dengan Desember 2014
- Pasien pria, yang telah didiagnosis BPH tanpa retensi yang telah diputuskan dilakukan TURP
- Usia 50 -70 tahun
- Pasien BPH dengan fungsi ereksi yang normal ataupun disfungsi ereksi ringan sebelum dilakukan TURP
- Bersedia mengisi dan menandatangani formulir pernyataan persetujuan penelitian.
- Pasien LUTS yang pernah mendapatkan pengobatan
- Pernah menjalani operasi BPH sebelumnya baik TURP / Open `prostatekomi
- Pasien DM dengan komplikasi
- Pasien gagal ginjal kronis
- Pasien Hipertensi
- Tanda –tanda Keganasan prostat
Penilaian fungsi ereksi sebelum dan 1,3,6 bulan sesudah dilakukan tindakan TURP dengan Skoring
(IIEF-5).Semua pasien BPH tanpa retensi yang telah dibuktikan dengan IPSS, klinis, laboratorium, USG dan telah diputuskan untuk TURP serta yang bersangkutan bersedia mengikuti alur penelitian, kemudian pasien diberikan penjelasan untuk mengisi kuisioner dengan IIEF 5 dengan didampingi dokter, baik sebelum TURP dan 1,3,6 bulan sesudah TURP.Data Perbedaan antara skor IIEF 5 sebelum dan 1,3,6 bulan sesudah TURPakan dianalisis dengan menggunakan uji statistik Friedman.
Penelitian ini merupakansuatu
penelitian rancangan ,
yaitu membandingkan fungsi ereksi pada pasien BPH Tanpa Retensi sebelum dan setelah dilakukan TURP dengan menggunakan IIEF-5.
Lima puluh dua persen pasien BPH tanpa retensi yang menjalani TURP berada dalam rentang 61 – 70 tahun, empat puluh delapan persen pasien BPH tanpa retensi yang menjalani TURP berada dalam rentang umur 50-60 tahun. Dengan usia termuda adalah usia 52 tahun dan usia tertua 69 tahun dengan rerata usia 61th .
48%
52%
USIA
50-60th
61-70th
Gambar 5.1. Diagram deskripsi sebaran penderita menurut umur.
Lima puluh tujuh persen pasien BPH tanpa retensi memiliki rentang vol 30-40 cc, Tiga puluh tiga persen pasien BPH tanpa retensi memiliki rentang vol 41-50 cc. Sepuluh persen pasien BPH tanpa retensi memiliki rentang vol 41-60 cc. Dengan volume terkecil 36cc dan vol terbesar 55cc dengan rerata 44,67cc.
33%
57% 10%
Volume Prostat
30-40 cc
41-50cc
51-60cc
Gambar 5.2. Diagram deskripsi sebaran volume prostat
8 (38%) pasien BPH tanpa retensi memiliki fungsi ereksi normal dan 13(62%) pasien BPH tanpa retensi dengan DE ringan.
38%
62%
Fungsi ereksi sebelum TURP
Normal
Ringan
Gambar 5.3. Diagram deskripsi sebaran derajat fungsi ereksi dengan IIEF-5 sebelum TURP
2(10%) pasien BPH tanpa retensi memiliki fungsi ereksi normal, 5(23%) pasien BPH tanpa retensi dengan DE ringan dan 14(67%) pasien BPH tanpa retensi dengan DE sedang.
10%
23%
67%
Fungsi ereksi setelah
1bulan TURP
Normal
Ringan
Sedang
Gambar 5.4. Diagram deskripsi sebaran derajat fungsi ereksi dengan IIEF-5 1 bulan setelah TURP
18 (86%) pasien BPH tanpa retensi dengan DE ringan
14%
86% 0%
Fungsi ereksi setelah 3
bulan TURP
Normal
Ringan
Sedang
Gambar 5.5. Diagram deskripsi sebaran derajat fungsi ereksi dengan IIEF-5 3 bulan setelah TURP
10(48%) pasien BPH tanpa retensi memiliki fungsi ereksi normal, 11 (52%) pasien BPH tanpa retensi dengan DE ringan
48% 52%
0%
Fungsi ereksi setelah 6 bulan
TURP
Normal
Ringan
Sedang
Gambar 5.6. Diagram deskripsi sebaran derajat fungsi ereksi dengan IIEF-5 6 bulan setelah TURP.
Dari data primer di atas kemudian dengan dilakukan analisis data statistik dengan menggunakan program SPSS for windows versi 19.
Hasil pengujian menunjukkan bahwa usia, vol prostat tidak terkorelasi dengan IIEF-5 sebelum dilakukan TURP, yang berarti usia dan Volume Prostat bukan merupakan variabel pengganggu.
Pada Uji normalitas Shapiro - Wilk menunjukan nilai p pada masing masing variable <0,05 sehingga data berdistribusi tidak normal, sehingga dilanjutkan dengan melakukan analisis statistik dengan menggunakan Uji Friedman.
Kateg ori IIEF 1Bula n
21 1,14 0.000 Ada perbeda
an signifika
n Kateg
ori IIEF Pre
1,86
Kateg ori IIEF 3 Bulan
21 1.24 0.008 Ada perbeda
an signifika
n Kateg
ori IIEF Pre
1,76
Kateg ori IIEF 6 Bulan
21 1.57 0.439 Tidak ada perbeda
an signifika
n Kateg
ori IIEF Pre
Tabel 5.3 Deskripsi usia, volume prostat,Skor IIEF-5 pada pasien BPH tanpa retensi yang dilakukan tindakan TURP, di RSDM, Surakarta, Juni - Desember 2014
Pengujian pada data IIEF-5 setelah dikategorikan (normal, DE ringan, DE sedang, atau DE berat) termasuk berskala ordinal. Oleh karena berskala ordinal pengujian juga dilakukan dengan menggunakan Uji statistik Friedman. Berikut hasil selengkapnya pengujian dengan menggunakan data kategori.
Tabel 5.4 Hasil Pengujian IIEF-5 sebelum TURP dan pada Bulan I, III dan VI setelah TURP pada pasien BPH tanpa retensi yang dilakukan tindakan TURP dengan menggunakan Uji statistik Friedman
Hasil perhitungan Uji statistik Friedman pada data IIEF-5 yang sudah dikategori menunjukkan ada perbedaan signifikan antara IIEF-5 sebelum TURP dengan Bulan I dengan p = 0,000 (p < 0,05). Pada data IIEF-5 sebelum TURP dengan 3 Bulan setelah TURP menunjukkan ada perbedaan signifikan dengan p = 0.008 (p < 0,05). Pada data IIEF-5 sebelum TURP dengan 6 Bulan setelah TURP menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan, dengan p = 0.439 (p > 0,05).
Insiden terjadinya DE menurut
dilaporkan bahwa antara 13% hingga 28% pria berusia 40-80 tahun menderita DE (Feldman, 2004). Insiden ini sangat erat hubungannya dengan bertambahnya usia, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi. Padapenelitian ini rata-rata usia pasien 61 tahun, dimana sebagian besar pasien dengan fungsi ereksi yang normal. Menurut beberapa literatur prevalensi DE pada pria umur 50-60 tahun kurang lebih 6,7% dan meningkat sampai 25% pada pria di atas 65 tahun, serta disebutkan juga bahwa laki-laki dewasa
risiko terjadinya DE hampir 4 kali lipat dibanding dengan laki-laki umur di bawah 60 tahun (Jones, 2010; Melman 2002).
merupakan
untuk tatalaksana BPH (Hendrikx, 2002). Meskipun prosedur ini kadang masih dirasakan kurang nyaman oleh pasien, namun masih merupakan prosedur yang simpel dan cukup aman, dimana komplikasi mayor yang memerlukan rawat inap sangat jarang terjadi, tidak sampai 10% (Klein, 2010). Salah satu komplikasi yang cukup penting untuk diinformasikan kepada pasien, adalah adanya kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi (DE) yang sangat berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien.
Semua pasien yang ikut dalam penelitian kami tidak memiliki permasalahan psikis yang dapat mengganggu kehidupan seksualnya. Hal ini sangat penting karena permasalahan psikis sangat berdampak pada kehidupan seksual pasien sehingga dapat mempengaruhi skor IIEF-5. Fungsi ereksi seseorang sangat dipengaruhi oleh hipotalamus, sistem limbik, dan korteks serebri serta membutuhkan koordinasi yang baik antara sistem saraf pusat, saraf perifer, hormonal, dan sistem vaskuler (Brosman, 2006). Oleh karena itu fungsi ereksi sangat dipengaruhi oleh kondisi psikis orang tersebut. Shabsigh tahun 2006 menyebutkan bahwa sebagian besar (>65%) penyebab DE berupa psikogenik yang disebabkan oleh hambatan sentral terhadap proses ereksi tanpa terlibatnya faktor fisik. (Shabsigh R, 2006; Mulhall et al, 2008). Penelitian lain oleh Machlouf tahun 2007 mengatakan bahwa sebagian besar penyebab DE di Amerika adalah masalah psikis yang terutama disebabkan oleh depresi dan kecemasan (Machlouf A, 2007).
Bulan VI Post TURP. Komplikasi mayor yang memerlukan rawat inap sangat jarang terjadi, tidak sampai 10% (Klein, 2010). Perdarahan merupakan komplikasi paling sering setelah TURP walaupun parameter koagulasi normal. Rata-rata volume prostat pada penelitian kami adalah 44,67 cc dengan ukuran volume prostat terkecil36 cc dan volume terbesar 55 cc.
Penelitian oleh Akbal tahun 2007 menyebutkan bahwa umur pasien tidak berpengaruh secara signifikan terhadap kejadian DE setelah TURP (Akbal et al, 2007). Disfungsi ereksi yang terjadi setelah TURP disebabkan karena kerusakan nuerovaskular yang berjalan disisi posterolateral prostat akibat trauma termal oleh alat resektor atau hematom.
Pada penelitian kami, berdasarkan data IIEF-5 yang sudah dikategori (Normal, DE ringan, DE sedang, atau DE berat) terdapat penurunan fungsi ereksi pada 67% pasien dengan DE sedang pada evaluasi Bulan 1 setelah TURP. Pada evaluasi 3 bulan setelah TURP sebanyak 86% dengan DE ringan dan 14% normal. Pada evaluasi 6 bulan setelah TURP 52% dengan DE ringan dan 48% normal. Namun secara statistik data perbedaan fungsi ereksi sebelum dan 1bulan setelah TURP (p:0,000) dan 3 bulan setelah TURP (p:0,008) menunjukkan ada perbedaan yang signifikan . Sedangkan data perbedaan fungsi ereksi sebelum dan 6bulan setelah TURP (p:0,435) menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan .
Pada penelitian oleh Zisman et al tahun 2001, didapatkan 21 dari 218 (9,7%) pasien yang telah dilakukan TURP didapatkan DE yang sembuh dalam 3 Bulan, namun 4 diantaranya menetap sampai bulan ke-6 (Zisman et al, 2001). Sedangkan pada penelitian oleh Akbal et al tahun 2007 dilaporkan 150 pasien yang akan menjalani TURP dilakukan evaluasi dengan IIEF-5, dimana 64% pasien tidak didapatkan DE dan 34% dengan DE ringan sebelum dilakukan
TURP. Dalam evaluasi Bulanke-2 di dapatkan 11,6% pasien dengan DE, sedangkan pada evaluasi Bulan ke-3 dan bulan ke-6 tidak lagi didapatkan DE. Chrisofos dkk juga melaporkan 8,69% pasien mengalami DE setelah dilakukan TURP, yang sembuh dalam 3 bulan (Akbal et al, 2007). Persentase terjadinya DE pada penelitian kami lebih besar daripada angka kejadian DE pada penelitian-penelitian sebelumnya karena pada penelitian kami menggunakan sampel dengan jumlah yang lebih sedikit. Namun pada perhitungan secara statistik penurunan tersebut tidak signifikan. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan TURP dapat dianggap sebagai prosedur yang simpel dan aman bagi pasien, terlebih terhadap kemungkinan terjadinya DE.
Pada semua penelitian yang telah dilakukan sebelumnya dan juga pada penelitian kami, disfungsi ereksi yang terjadi pada beberapa pasien tersebut bersifat transien. Disfungsi ereksi ini dapat disebabkan akibat trauma termal langsung pada neurovaskular
yang berperan dalam proses ereksi, atau juga dapat disebabkan karena penekanan neurovaskular secara sekunder akibat hematom atau edema. Kerusakan yang terjadi bersifat temporer yang dapat kembali normal setelah proses inflamasi atau dampak penekanan akibat hematom sudah tidak ada (Zisman et al, 2001). Pada penelitian kami tampak bahwa kemampuan ereksi pasien pada evaluasi Bulan VI kembali sama dengan data fungsi ereksi sebelum dilakukan TURP, baik pada evaluasi dengan IIEF-5.
Berbeda dengan penelitian oleh Klein et al tahun 2010 pada 198 pasien yang dilakukan TURP dinilai fungsi ereksinya pada Bulan ke-1, 3, dan 12. Pada semua kelompok didapatkan penurunan median skor IIEF-5 yang signifikan pada evaluasi bulan pertama. Sedangkan pada evaluasi bulan ke-3 dan 12 median skor IIEF-5 tidak ada
perbedaan yang bermakna
fungsi ereksi menggunakan median skor IIEF-5, dimana
Apabila penurunan nilai IIEF-5 masih dalam kategori fungsi ereksi yang sama, maka secara kategori pasien masih dalam derajat fungsi ereksi yang sama (DE ringan, DE sedang, atau DE berat) meskipun secara statistik terjadi penurunan median skor IIEF-5 yang signifikan
Ada perbedaan fungsi ereksi
pada pasien BPH tanpa retensi 1-3
bulan sesudahdilakukan , tidak
ada perbedaan fungsi ereksi 6 bulan
sesudah dilakukan . Jadi penderita
BPH tanpa retensi yang dilakukan
tindakan TURP, akan terjadi penurunan
fungsi ereksi pada 1-3 bulan dan
kembali normal sesudah 6 bulan.
Akbal C, Turker R & Tavukeu H, 2007, Erectile function in Benign prostate hyperplasia - patients who underwent transurethral resection, European Urology, vol 53, pp.540-46.
AnjumI, Ahmed M, Azzopardi A,& Mufti GR,(1998). Prostatic infection in acute urinary retention secondary to benign prostate hyperplasia. American Journal of Urology, 160,792-3.
Berardis GD, Farnciosi M, Belfiglio M, Dinardo B, & Kaplan SH, (2002) Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetics patients. Diabetic Care,25,284-91
Boyle P & Liu GF, (2001). Epidemiology and Natural History. In the: Chatelain , Denis L, eds.Benign Prostat Hyperplasia, 5thUnited
Kingdom: Plymbrige, 19-61
Brosman SA,(2009) Prostate Spesific Antigen.Diambil dari: http://www . emedicine. com./articles.(28 September 2014)
Claus G, Roehrborn , John D & Connell MJ, (2007). Benign Prostatic Hyperplasia: .Etiology,
Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History. In the:
Walsh PC,: Campbell’s Urology,
9th ed: chapter 86
Connell MJ & Abrahams P. (2009). Evaluation and treatment of luts in older men. In the: Male urinary tract dysfunction evaluation and management. 4, 342-349
Connell MJ. (2005). Combination Therapy Significantly Delays Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. Diambil dari: www.nyp.org/news/hospital.(27 September 2014)
Feldman, HA, Goldstein, I & Krane, RJ
(2004), ‘Impotence and its
medical and psychosocial correlates : results of the Massachusetts Male Ageing
Study’, J Urol, vol 151 (1), pp 54 -61.
School of Medicine,Chicago, IL,;vol: 10, chapter 11,163-193
Fouad RK, Vivien KT, & Ronald S, (2001). Male Sexual Function and its Disorders : Phsiology, Patophysiology, Clinical Investigation and Treatment. Endocrine Reviews,22,342-348
Goldstein I, Lue TF, Padma NH, Rosen RC, Steers WD & Wicker PA. (1998). Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med,338, 1397-1404
Greenstein MA, (2009). Enlarged prostate. Medical Encyclopedia. Diambil dari: www.emidicine health.com/enlargedprostate/arti cle.(10 Juni 2014)
Hayward SW & Cunha GR.(2009) The Prostate: Development and Physiology. Radiologic Clinic of Nort America. WB Sauders.
Diambl dari:
http://www.mdconsult.com/ articles.(10 Juli 2014)
Jeong HJ & Lee DH, (2009). The Efficacy of Every Other Day Alpha-blocker Therapy in Men with Benign Prostatic Hyperplasia. Korean J Urol. Apr;46(4):366-9.Diambil dari:
http://wwwlinkinghub.elsevier.co m/journle/vol.46/no.4/index.ht ml(12 September 2014)
Jeong SJ, Park CS, Hwang IS, Kwak C, Cho JY, Kim SW, Kim SH& Paick JS, (2007). Can intravesical prostatic protrusion predict
bladder outlet obstruction?.9, 125-8
John J, Mulcahy. (2006). Male Sexual Function. Aguide to Clinical Mnanagement second edition, 1-45
Jones DA, (2001). Benign prostatic hypertrophy and lower urinary tract dysfunction. In the: Comprehensive urology, 451-464
Johanes BC, Araujo AB, & Feldman HA
(2000), Incidence of erectile
dysfunction in men 40 to 69
years old: longitudinal results
from the massachusetts male
aging study, The Journal of
Urology, vol 163, pp 460-63.
Kirby R & Lepor H. (2007) Evaluation and Nonsurgical Management of Benign Prostatic Hyperplasia. In the: Walsh PC, et al : Campbell’s
Urology, 9th ed: Chapter 87
Klein T, Eric A & Platz E A (2007), Epidemiology, Etiology, and Prevention of Benign Prostate Hiperplasia Campbell-Walsh Urology, 9th ed, WB
Saunders-Elsevier, Philadelphia.
Klein T, Palisaar, RJ & Holz, A (2010),
‘The impact TURP and
perprostatic nerve block on erectile and voiding function : a
prospective study’, The Journal
of Urology, vol 184, pp 1456-52.
Makhlouf A, Kparker A, Niederberger C
(2007), ‘depression and erectile dysfunction’, Urol Clin North America, vol 34, pp 565-74
Melman, A (2002), ‘The epidemiology
and pahtophysiology of erectile
dysfunction’, The Journal of
Urology, vol 161, pp 5-11.
Mulhall J, (2008). Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practise-
Recommendation an
International Study Panel. J Sex Med,; 4 : 448-64
Nordling J & Artibani W. (2001). Pathophysiology of the urinary bladder obstruction and aging. In the: Chatelain C., Dennis L., et al.: Benign prostate hyperplasia, 5th
:109-157
Orihuela E, Sang MP, Motamedi M & Cowan DF, Warren MM, (1996) Mechanism of healing of the human prostatic urethra following thermal injury. In Urology, 1996; Volume 48, Issue 4, Pages 600-608
Poulakis V, Ferakis N, Witzsch U, et al. (2006), Erectile dysfunction after transurethral prostatectomy for lower urinary tract symptoms: results from a center with over 500 patients. Asian J Androl.; 8:69-74.
Presti JC, (2004), Neoplasms of the prostate gland. In the: Tanagho EA, McAninch JW, editors.
Smith’s General Urology. 16th ed.
New York : Lange Medical Books/Mc Graw-Hill.; p. 367 –
385
Roehrborn CG & Conell MJ,(2002),Etiology
Patophysiology and Natural History of Benign Prostatic Hyperplasi. In the : Wals PC, Retik AB, Eds: Campbels Urology. 9th. Phliladelphia: WB. Sauders;
1297-1330
Roger SK,(2005), An Atlas of Erection Dysfunction second edition, hal 32-42
Rhodes T.(2009) Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) – Medications.
Diambil dari:
http://www.medicinenet.com/ articles.(12 September 2014)
Rhodes T, Marks LS, Dorey FJ, Shery ED, Rittenhouse H, Partin AW & Dekernion JB: (2009). Serum Prostate Specific Antigen Level After Transurethral Resection of The prostate: Longitudinal Characterization In Men With Benign Prostatic Hyperplasia. In: Journal of Urology, September 2010; vol 156: 1035-1039
Rosen RC, Cappeleri JC, Smith MD & Lipsky J. (1999). Development and evaluatioan of an abridged, 5-item version of the Intenational Index of Erectile Function (IIEF5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research.11:319-326
Shabsigh R, (2006), The Proven Plan for Enhancing Your Sexual Function and Achieving Optimum
Health. Diambil
Taher A, (2004), Erectile dysfunction after transurethral resection of the prostate , Incidence and risk factors. World Journal Urologi, 22:457-460
Thorpe AC, Clearry R & Coles J, Witeen, (1999). Concent about sexual function in men undergoing transurethral postatic study. Br J Urol, 74:479-84
Wein AJ & Rovner ES, (2001). Benign prostatic hyperplasia. In the: Hanno PM., Malkowicz SB, et al.: Clinical manual of urology, 3rd,
437-470
Wespes E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Moncada I, Salonia A, Vardi Y. (2013) Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); Mar. 54 p. [326 references]
Zisman A, Leibovici, & Kleinmann, J
(2001), ‘The impact of TURP on patient well-being: a prospective study of pain, anxiety and
erectile dysfunction’, The Journal
