EKSTRAKSI GIGI PADA PASIEN DENGAN PENGOBATAN WARFARIN

(1)

EKSTRAKSI GIGI PADA PASIEN DENGAN PENGOBATAN WARFARIN

Drg. Putu Ika Anggaraeni, Sp.Ort

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2017

(2)

1

EKSTRAKSI GIGI PADA PASIEN DENGAN PENGOBATAN WARFARIN

ABSTRAK

Latar Belakang: Warfarin adalah salah satu antikoagulan oral yang paling umum digunakan untuk mencegah kasus tromboemboli. Manfaat penghentian obat ini sebelum prosedur pembedahan sederhana tidak jelas dan pendekatan ini dapat dikaitkan dengan komplikasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi risiko perdarahan pada serangkaian 35 pasien (pada kasus di mana rasio normalisasi internasional [INR] kurang dari 4) setelah pengambilan gigi sederhana tanpa modifikasi dosis warfarin yang diberikan kepada pasien.

Metode: Tiga puluh lima pasien yang memakai warfarin yang telah dirujuk ke Departemen Lisan dan Maksilofasial, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas King Saud, untuk ekstraksi gigi dimasukkan dalam penelitian ini. Kecuali pasien dengan INR≥4 atau dengan riwayat penyakit hati atau koagulopati. Tidak ada perubahan yang dibuat dalam dosis warfarin, dan CoaguChek System digunakan untuk mengidentifikasi INR pada hari yang sama dengan ekstraksi gigi.

Pendarahan dari lokasi ekstraksi dievaluasi dan dicatat segera setelah ekstraksi sampai hari kedua.

Hasil: Sebanyak 35 pasien (16 wanita dan 19 laki-laki) berusia antara 38 dan 57 tahun (rata-rata = 48,7) termasuk dalam penelitian ini. Semua pasien menjalani ekstraksi gigi sederhana saat menjalani pengobatan warfarin. Oozing, dianggap pendarahan ringan dan yang tidak memerlukan intervensi terlihat pada 88,6%

pasien. Perdarahan sedang terjadi pada 11,4% dari semua kasus. INR pasien berkisar antara 2,00-3,50, dengan 77,2% pasien memiliki INR antara 2,0 dan 2,5 pada hari ekstraksi. Tidak ada perdarahan hebat yang memerlukan penanganan manajemen rumah sakit setelah dilakukan ekstraksi. Pasien

Kesimpulan: Dalam penelitian ini, kami telah menunjukkan bahwa ekstraksi gigi sederhana pada pasien dengan pengobatan warfarin dapat dilakukan dengan aman tanpa tinggi risiko perdarahan, dengan ketentuan bahwa INR sama atau kurang

(3)

2 dari 3,5 pada hari ekstraksi. Tindak lanjut yang dekat dan pemantauan pasien yang memakai warfarin adalah wajib setelah ekstraksi gigi.

yang mengalami pendarahan sedang dikembalikan ke klinik dimana mereka menerima tindakan pengobatan lokal untuk mengendalikan perdarahan.

Perdarahan sedang terjadi hanya pada empat pasien, di mana tiga orang memiliki INR antara 3,1 dan 3,5, dan satu dengan INR kurang dari 3.

(4)

3 I. PENDAHULUAN

Warfarin adalah obat yang bertindak melawan vitamin K, warfarin adalah salah satu yang paling sering digunakan antikoagulan oral. Obat ini bisa diserap sepenuhnya dan mencapai puncaknya dalam 1 jam setelah mengonsumsi (Aframian et al, 2007). Albumin terikat untuk menyebarkan warfarin, dan masa paruh warfarin adalah sekitar 36 jam (Karsi et al, 2011). Hati memetabolisme warfarin menjadi senyawa tidak aktif, yang kemudian diekskresikan, terutama ke dalam urin. Warfarin telah digunakan untuk mengurangi thromboembolisme dari jutaan pasien di seluruh dunia. Efeknya diukur oleh International Normalized Ratio (INR), yang merupakan waktu protrombin pasien dibagi dengan nilai control laboratorium waktu protrombin (Salam, Yusuf & Milosevic, 2007).

Tingkat INR yang sesuai untuk pasien tergantung pada kondisi pasien. Tingkat INR yang disarankan menurut American College of Chest Physicians adalah antara 2,0 dan 3,0 untuk sebagian besar kondisi (Hirsh, Fuster & Ansell, 2003).

Namun, pasien pengguna katup jantung buatan mungkin membutuhkan tingkat INR yang lebih tinggi.

Obat antikoagulan dapat membuat pasien berada di bawah resiko pendarahan setelah prosedur operasi, dan sebagai hasilnya, ahli bedah selalu khawatir tentang pendarahan pada pasien yang menjalani pengobatan warfarin.

Persentase perdarahan mayor yang dilaporkan dapat mengancam jiwa pada pasien yang menggunakan warfarin berkisar antara 0,4 sampai 7,2%, sedangkan untuk perdarahan ringan, persentasenya sekitar 15,4% (Snipelisky & Kusumoto, 2013).

Telah ditemukan bahwa tingkat pendarahan tahunan dari pendarahan major terjadi pada kasus pasien dengan atrial fibrillation yang menerima pengobatan warfarin adalah antara 0,4 dan 2,6. Risiko pendarahan semacam itu telah diketahui terkait dengan banyak faktor, termasuk intensitas antikoagulan dan dalam beberapa pasien, faktor terkait seperti usia, hipertensi, penyakit jantung berat, dan insufisiensi ginjal. Persentase perdarahan intrakranial dalam 3 bulan pertama setelah pengobatan dengan warfarin ditemukan 1,48% dengan persentase tahunan 0,65% (Linkins, Choi & Douketis, 2003). Risiko ini, bagaimanapun, dianggap tidak mungkin (Go et al, 2003). Persentase perdarahan yang berada di di luar

(5)

4 sistem saraf pusat dilaporkan 7,3% (DiMarcon et al, 2005). Risiko perdarahan pascaoperasi pada pasien yang memakai warfarin dilaporkan sangat rendah dalam kasus ekstraksi gigi, dengan ketentuan bahwa INR berada dalam kisaran yang dapat diterima; Jika pendarahan besar terjadi, hal itu bisa tidak terkendali dengan tindakan lokal dan memerlukan pengelolaan rumah sakit (Devani, Lavery &

Howell, 1998 ; Dewan, Bishop & Muthukrishnan, 2009 ; Jaffer & Brotman, 2003).

Berbagai strategi telah digunakan untuk mengatur pasien yang menjalani pengobatan warfarin sebelum prosedur operasi. Ini termasuk menghentikan warfarin 2-3 hari sebelum prosedur, mengurangi dosis warfarin, meneruskan warfarin , dan mengukur INR dan mengganti warfarin dengan heparin dengan berat molekul rendah (terapi antikoagulan jembatan) di klinik rawat jalan atau rumah sakit (Jaffer & Brotman, 2003 ; Hong et al, 2012). Heparin digunakan dalam terapi jembatan antikoagulan, karena memiliki onset dan tindakan offset yang lebih cepat dibandingkan dengan warfarin (Jaffer & Brotman, 2003). Banyak laporan menyatakan bahwa pasien yang memerlukan prosedur gigi minor dan memiliki INR hingga 4,0 dapat melanjutkan warfarin tanpa penyesuaian dosis (Salam, Yusuf & Milosevic, 2007 ; Nematullah et al, 2009 ; Randall, 2005).

Namun, masih menjadi perdebatan apakah menghentikan warfarin dapat meningkatkan risiko kecelakaan serebrovaskular (CVA). Penghentian pengobatan warfarin bisa jadi bertanggung jawab atas perkembangan CVA pada pasien yang sedang menjalani pencabutan gigi sederhana (Stiefelhagen, 2009). Meninjau dari segi resiko dan manfaat warfarin bagi pasien, sangat penting untuk berkomunikasi dan berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter pasien mengenai penanganan terbaik.

Dalam penelitian ini kami bertujuan untuk menyelidiki resiko perdarahan setelah pencabutan gigi pada pasien yang mengonsumsi warfarin secara teratur serta INR di bawah 4.0.

(6)

5 II. METODE PENELITIAN

Semua pasien yang terlibat dalam penelitian ini menjalani pengobatan warfarin dan dirujuk ke Department of Oral an Maxillofacial Surgery (OMF) untuk pencabutan gigi sederhana. Riwayat pasien yang lengkap diambil dari semua pasien sesuai dengan file pasien di departemen OMF, yang mencakup keseluruhan tinjauan system, riwayat pasien yang terperinci, serta pemeriksaan.

Pasien yang termasuk kriteria pengecualian yaitu dengan INR > 4, riwayat penyakit hati, atau gangguan pembekuan darah lainnya, dan setiap pasien yang menolak untuk menandatangani persetujuan atau sebaliknya menolak untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini setelah membahas kemungkinan komplikasi yang terkait dengan prosedur, dihilangkan dari penelitian. Semua pasien yang dimasukkan ke dalam penelitian hanya menjalani perawatan warfarin, tidak ada pasien yang mengonsumsi antikoagulan atau obat antiplatelet lainnya seperti aspirin. Sistem Coagu Chek (Roche Diagnostics, USA) digunakan untuk mengidentifikasi INR di hari yang sama dengan pencabutan gigi. Setiap pasien dikenai satu pencabutan gigi sederhana. Tidak ada tindakan hemostatik lokal atau sistemik yang digunakan pada pasien ini, kecuali kasa yang diletakkan di lokasi ekstraksi selama 30 menit setelah ekstraksi. Pendarahan dari songket ekstraksi dievaluasi dan dicatat segera setelah ekstraksi sampai dua hari setelah ekstraksi.

Sedikit oozing darah dari soket ekstraksi yang biasa terlihat setelah ekstraksi gigi dianggap pendarahan ringan. Ketika pendarahan berlanjut pada hari kedua dan mengharuskan pasien untuk kembali dan dikelola dengan tindakan lokal, dianggap sebagai perdarahan sedang. Dalam kasus ini, agen hemostatik lokal digunakan, yaitu oxidized cellulose (Surgicel; Johnson dan Johnson), dengan penjahitan menggunakan Vicryl 3/0. Pendarahan yang membutuhkan rawat inap dianggap pendarahan parah. Pasien disarankan menghubungi klinik kapan saja pasca ekstraksi jika terjadi komplikasi yang terkait dengan ekstraksi.

Data dianalisis dengan analisis deskriptif dengan menggunakan program SPSS V.17. Uji t-student digunakan untuk membandingkan hasilnya, dan nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan.

(7)

6 III. HASIL PENELITIAN DAN ANALISA DATA

Sebanyak 35 pasien (16 wanita dan 19 pria) berusia antara 38 dan 57 tahun (rata-rata = 48,7) termasuk dalam penelitian ini. Semua pasien menjalani ekstraksi gigi sederhana sembari menjalani pengobatan warfarin. Kejadian perdarahan pasca ekstraksi pada pasien yang direkrut dalam penelitian ini ditunjukkan pada Tabel 1. Mengeluarkan soket ekstraksi yang dianggap pendarahan ringan dan tidak memerlukan intervensi dan penanganan dengan tekanan kasa di rumah terlihat pada 88,6% pasien. Perdarahan sedang terjadi pada 11,4% dari semua kasus. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam perdarahan antara laki-laki dan perempuan (P> 0,05). INR pasien berkisar antara 2,00-3,50, dengan 77,2% pasien memiliki INR antara 2,0 dan 2,5 pada hari ekstraksi (Tabel 2). Tidak ada perdarahan hebat yang memerlukan penanganan di rumah sakit setelah mengikuti ekstraksi. Pasien yang menunjukkan perdarahan sedang dikembalikan ke klinik di mana mereka menjalani tindakan lokal untuk mengendalikan pendarahan.

Perdarahan sedang terjadi hanya pada empat pasien, di mana tiga orang memiliki INR antara 3,1 dan 3,5, dan satu memiliki INR kurang dari 3 (Tabel 3)

DISKUSI

Fungsi hemostasis normal adalah mempertahankan darah intravaskular dalam keadaan cairan sembari merespons cedera dengan membentuk bekuan lokal untuk mencegah pendarahan lebih lanjut dan kemudian menghilangkan trombus untuk memungkinkan penyembuhan luka. Hemostasis optimal memerlukan keseimbangan antara proses yang terlibat dalam aktivasi (prohemostatik/procoagulant) dan inhibisi (antihemostatik/antikoagulan).

Proses hemostasis melibatkan empat tahap utama: pertama, inisiasi dan pembentukan sumbat platelet (juga disebut hemostasis primer), kedua, kaskade koagulasi, serangkaian tindakan enzimatik pada protein yang menyebabkan pembentukan gumpalan; ketiga, penghentiannya oleh mekanisme kontrol antitrombotik; dan keempat, pemindahan gumpalan oleh fibrinolisis. Kaskade koagulasi menyebabkan pembentukan polimer fibrin yang mengkonsolidasikan sumbat trombosit yang terbentuk selama hemostasis primer.

(8)

7 Selama hemostasis primer, platelet membentuk sumbat di lokasi cedera untuk menghentikan pendarahan. Fase ini, yang merupakan respons fungsional platelet teraktivasi, terdiri dari empat proses yang berbeda: adhesi, agregasi, sekresi, dan aktivitas prokoagulan. Selama fase vaskular, terjadi vasokonstriksi dan prokagulan (faktor von Willebrand, faktor jaringan). Sebagai antikoagulan zat prostaglandin I2 [PGI2], trombomodulin, urokinase, aktivator plasminogen jaringan [tPA], antitrombin, oksida nitrat [NO], dan faktor relaksasi endotheliumderived [EDRF]) disekresikan oleh endotelium. Aktivator platelet yang paling potensial adalah kolagen dan trombin, sedangkan ADP dan epinefrin adalah aktivator yang lemah. 5-HT sendiri adalah agonis platelet yang lemah, namun memperkuat efek agonis platelet lainnya. Proses ini terdiri dari tahap-tahap berturut-turut, yang menggambarkan peran sentral trombosit.

Kaskade koagulasi terdiri dari aktivasi berbagai progenne ke enzim aktif, sehingga terbentuk bekuan merah. Jalur intrinsik dan ekstrinsik menyebabkan aktivasi faktor X yang mengubah protrombin menjadi trombin, enzim akhir dari kaskade pembekuan, yang secara bergantian mengubah fibrinogen menjadi gumpalan fibrin yang tidak larut.

Pasien yang sedang dalam pengobatan warfarin dan menjalani prosedur pembedahan mungkin berisiko mengalami perdarahan, dan sebagai hasilnya, ada sejumlah pedoman yang berkaitan dengan pengelolaan pasien tersebut sebelum intervensi bedah. American College of Chest Physicians menyarankan agar pasien menghentikan warfarin 5 hari sebelum intervensi bedah, dan juga bahwa warfarin harus diganti sementara dengan heparin dengan berat molekul rendah sebagai terapi jembatan (Snipelisky & Kusumoto, 2013 ; Jaffer & Brotman, 2003).

Asosiasi Jantung Amerika, sebaliknya, menyarankan untuk mengurangi INR ke kisaran antara 2,0 dan 2,5, dengan pemantauan INR yang ketat (Brewer, 2009).

Ekstraksi gigi adalah prosedur dimana perdarahan dapat ditemui. Kesulitan ekstraksi itu sendiri atau komplikasi yang terkait dengan prosedur pencabutan dapat mempengaruhi risiko perdarahan pada pasien yang berisiko. Ekstraksi gigi sederhana melibatkan manipulasi forpeps gigi yang lembut dengan trauma minimal pada jaringan. Seorang pasien yang menjalani perawatan warfarin harus dievaluasi secara hati-hati sebelum prosedur gigi semacam itu dilakukan. Selalu

(9)

8 ada kontroversi terkait modifikasi pengobatan warfarin sebelum prosedur gigi (Lalla, Peterson & Aframian, 2012 ; Balevi, 2010). Hiperkoagulabilitas rebound tiba-tiba menghentikan pengobatan warfarin, sebelumnya telah dilaporkan dalam literatur (Genewein et al, 1996).

Banyak pasien yang memerlukan terapi antagonis vitamin K jangka panjang (VKA, misalnya warfarin) karena mengalami kesulitan dalam mempertahankan rasio normalisasi terapeutik (INR) (Ageno et al, 2012). VKA adalah antikoagulan tidak langsung yang menargetkan beberapa enzim dalam kaskade koagulasi.

Secara khusus, mereka menghambat faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K termasuk Faktor II, VII, IX, dan X, dan juga menghambat karboksilasi protein antikoagulan C dan S; Oleh karena itu, VKA memiliki potensi untuk menjadi procoagulants (Ansell et al, 2008). Penggunaan VKA dikaitkan dengan kebutuhan untuk pemantauan dan penyesuaian dosis yang sering (Ansell et al, 2008) untuk memastikan bahwa INR mencapai dan tetap berada dalam kisaran terapeutik yang direkomendasikan (Ansell et al, 2008; Douketis et al, 2008;

Kearon et al, 2012). INR, berdasarkan uji koagulasi prothrombin time (PT), dikembangkan untuk memberikan ukuran standar efek antikoagulan VKA dan merupakan dasar pedoman untuk terapi warfarin (Ageno et al, 2012).

Tabel 1 Perdarahan setelah ekstraksi gigi secara sederhana pada pasien dengan pengobatan warfarin

Pendarahan Frekuensi Persentase

Ringan 31 88.6

Sedang 4 11.4

Parah 0 0

Total 35 100

Tabel 2 Kisaran INR

Grup INR Frekuensi Persentase

2.0-2.5 27 77.2

(10)

9

2.6-3.0 2 5.7

3.1-3.5 6 17.1

3.6-4.0 0 0

Total 35 100

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada pendarahan yang signifikan terjadi setelah ekstraksi gigi sederhana pada pasien dengan pengobatan warfarin, dan pasien ini dapat melanjutkan pengobatan regular mereka,dengan ketentuan bahwa INR kurang dari 3,50. Sebanyak empat (11,4%) pasien mengalami perdarahan sedang setelah ekstraksi gigi. pendarahan dilakukan dengan cara lokal yaitu menggunakan agen hemostatik lokal; Untuk ekstraksi gigi sederhana, modifikasi pengobatan wafarin tidak diperlukan. rekomendasi tersebut mendukung laporan aframian dkk (2007) mengenai ekstraksi gigi tunggal dan mengurangi risiko pengembangan CVA jika terjadi penghentian obat beberapa hari sebelum ekstraksi. Bacci dkk(2010) telah menunjukkan bahwa ekstraksi gigi dapat dilakukan dengan aman pada pasien yang memakai antikoagulan tanpa modifikasi terapi antikoagulan, hasil yang sekali lagi sesuai dengan temuan yang dilaporkan di sini. Meskipun sejumlah rekomendasi serupa dapat ditemukan dalam literatur, banyak ahli bedah melanjutkan untuk tidak mengikuti pedoman ini, pada dasarnya karena mereka khawatir dengan risiko perdarahan (Genewein et al, 1996). Meskipun tidak ada laporan kasus yang jelas mengenai pendarahan serius pasca ekstraksi gigi (Bacci et al, 2010), prosedur bedah invasif harus selalu didiskusikan secara hati-hati dengan dokter. Pada pasien yang memiliki komorbiditas seperti diabetes, penyakit hati, dan gagal ginjal kronis perlu mengatur INRnya ke dalam kisaran aman yang lebih sempit, dengan batas atas antara 2,5 dan 2,8 untuk menghindari komplikasi perdarahan serius selama prosedur bedah oral (Cocero et al, 2014).

Pemeriksaan INR harus dilakukan pada hari yang sama dengan prosedur operasi. Ini diperoleh dengan bantuan sistem CoaguChek, yang bisa menunjukan nilai INR dalam hitungan detik. Dalam penelitian ini, semua pasien yang sedang menjalani pengobatan warfarin dan memiliki riwayat medis tertentu secara otomatis dikecualikan. Karena adanya penyakit yang mendasari seperti penyakit

(11)

10 hati atau koagulopati dapat meningkatkan risiko pendarahan pada pasien dengan pengobatan warfarin (Cocero et al, 2014) disarankan agar pasien dengan riwayat medis tertentu dan sedang dalam pengobatan warfarin harus ditangani secara khusus. Risiko pendarahan pada pasien yang dikompromikan secara medis dan menggunakan warfarin bisa disebabkan oleh perubahan proses fisiologis hemostasis, epitelisasi, dan maturasi luka pasca operasi (DiMarcon et al, 2005 ; Cocero et al, 2014).

Tabel 3 Kisaran INR dan perdarahan pasca ekstraksi

Grup INR Perdarahan Total

Ringan Sedang Parah

2.0-2.5 26 1 0 27

2.6-3.0 2 0 0 2

3.1-3.5 3 3 0 6

3.6-4.0 0 0 0 0

Total 31 4 0 35

Singkatan; INR, international normalized ratio.

Berbagai tindakan lokal untuk mengendalikan pendaarahan pada pasien dengan menggunakan pengobatan warfain ada, termasuk agen homeostatis lokal, penjahitan, dan asam traneksamat (Nematullah et al, 2009 ; Randall, 2005). Dalam penelitian ini, tidak ada ukuran lokal yang digunakan segera setelah pencabutan gigi, kecuali tekanan itu yang diterapkan ke soket ekstraksi gigi menggunakan sepotong kain kasa. Penggunaan tindakan lokal semacam itu mungkin menutupi kecenderungan pendarahan dengan segera dalam penelitian ini, dan hal ini hanya digunakan saat pada saat pendarahan sedang terjadi. Kami menyarankan penggunaan tindakan hemostatik lokal segera setelah melakukan ekstraksi gigi, seperti yang telah ditunjukkan, hal ini dapat meminimalkan risiko pendarahan (Randall, 2005; Barrett, 2004; Carter et al, 2003a; Carter et al, 2003b).

Penggunaan kisaran terapi INR sangat penting untuk mencegah hal yang tidak diinginkan dari tromboembolik pasien; Mengubah jangkauan ini dapat sangat

(12)

11 mempengaruhi pasien. Protokol yang dijelaskan dalam literatur untuk mengelola pasien pada pengobatan warfarin sebelum perawatan gigi sangat bervariasi.

Banyak penelitian menunjukkan bahwa ada risiko perdarahan yang sangat kecil hanya pada sedikit pasien yang mengikuti prosedur gigi saat rentang INR antara 2 dan 4 (Hong et al, 2012; Lalla, Peterson & Aframian, 2012; Wahl, Pinto & Lalla, 2013). Telah dilaporkan juga bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kecenderungan perdarahan pada pasien yang pengobatan warfarin dihentikan sebelum perawatan bila dibandingkan dengan pasien yang melanjutkan pengobatan warafin (Miller, 2012). Ketika pendarahan terjadi pada pasien ini, pengobatan mudah dikelola dengan tindakan hemostatik lokal. Hasil kerja yang dilaporkan dalam penelitian ini mendukung rekomendasi yang menyarankan bahwa penghentian warfarin tidak diperlukan untuk ekstraksi gigi saat INR dipantau dan bila tidak diperlukan prosedur bedah yang ekstensif.

Telah ditunjukkan bahwa di tempat lain kisaran INR tidak berhubungan dengan kecenderungan pendarahan (Campbell, Alvarado & Murray, 2000). Dalam penelitian kami, tiga pasien mengalami perdarahan sedang disaat INR mereka di atas 3. Hanya satu pasien dengan INR di bawah 3 yang mengalami perdarahan sedang setelah ekstraksi sederhana. Hal ini menunjukkan bahwa INR bukan satu- satunya faktor yang memperkirakan risiko perdarahan dan faktor lain yang berhubungan dengan pasien atau prosedur yang dapat mempengaruhi risiko tersebut. Oleh karena itu, pada pasien dengan riwayat medis non-rumit yang menjalani pengobatan warfarin, ekstraksi gigi sederhana dapat dilakukan dengan risiko perdarahan pasca ekstraksi yang rendah jika INR di bawah 3,5. Tindakan hemostatik lokal juga membantu mengurangi risiko perdarahan pada pasien ini.

Kami menyimpulkan dengan menyarankan bahwa studi lebih lanjut, dengan menggunakan ukuran sampel yang lebih besar, diperlukan untuk mengkonsolidasikan temuan tersebut.

(13)

12 IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Karena warfarin mengandung risiko perdarahan, sangat penting untuk mengevaluasi kebutuhan akan modifikasi dosis selama intervensi bedah bila semua pasien harus dinilai dengan hati-hati. Dalam penelitian ini, kami telah menunjukkan bahwa ekstraksi gigi sederhana pada pasien dengan pengobatan warfarin dapat dilakukan dengan aman tanpa risiko pendarahan yang tinggi namun memberikan INR sama atau kurang dari 3,5 pada hari ekstraksi. Tindak lanjut yang dekat dan pemantauan pasien yang memakai warfarin adalah wajib setelah ekstraksi gigi.

(14)

13

DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, W. A., & Khalil, H. (2014). Dental extraction in patients on warfarin treatment. Clinical, Cosmetic and Investigational

Dentistry, 6, 65–69. Tersedia

di: http://doi.org/10.2147/CCIDE.S68641 [Diakses pada 16 Desember 2017].

Aframian, D.J., Lalla, R.V., Peterson, D.E. (2007). Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, 103(3),Suppl:S45–S11. Tersedia di:

https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2006.11.011 [Diakses pada 16 Desember 2017].

Bacci, C., Maglione, M., Favero, L., et al. (2010). Management of dental extraction in patients undergoing anticoagulant treatment. Results from a large, multicentre, prospective, case-control study. Thrombosis Haemostasis. 104(5),972–975. Tersedia di:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20806110 [Diakses pada 16 Desember 2017].

Balevi, B. (2010). Should warfarin be discontinued before a dental extraction? A decision-tree analysis. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology, 110(6), 691–697.

Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20580276 [Diakses pada 16 Desember 2017].

Barrett, D. (2004). Management of dental patients on warfarin therapy in a primary care setting. Dental Update, 31(7),618. Tersedia di:

Brewer, A.K. (2009). Continuing warfarin therapy does not increased risk of bleeding for patients undergoing minor dental procedures. Evidence

(15)

14 Based Dental Practice, 10,52. Tersedia di:

Burghaus, R., Coboeken, K., Gaub, T., Niederalt, C., Sensse, A., Siegmund, H.-U., … Lippert, J. (2014). Computational investigation of potential dosing schedules for a switch of medication from warfarin to rivaroxaban—an oral, direct Factor Xa inhibitor. Frontiers in

Physiology, 5, 417. Tersedia di:

http://doi.org/10.3389/fphys.2014.00417 [Diakses pada 25 Desember 2017].

Campbell, J.H., Alvarado, F., Murray, R.A. (2000). Anticoagulation and minororal surgery: should the anticoagulation regimen be altered?

Journal Oral Maxillofacial Surgery, 58(2),131–135. Tersedia di:

Carter, G., Goss, A., Lloyd, J., Tocchetti, R. (2003). Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: a randomized prospective clinical study. Journal Oral Maxillofacial Surgery, 61(12),1432–1435.

Carter, G., Goss, A.N., Lloyd, J., Tocchetti, R. (2003). Current concepts of the management of dental extractions for patients taking warfarin.

Australian Dental Journal, 48(2),89–96. Tersedia di:

Cocero, N., Mozzati, M., Ambrogio, M., Bisi, M., Morello, M., Bergamasco, L. (2014). Bleeding rate during oral surgery of oral anticoagulant therapy patients with associated systemic pathologic entities: a prospective study of more than 500 extractions. Journal

(16)

15 Oral Maxillofacial Surgery, 72(5),858–867. Tersedia di:

Curnow, J., Pasalic, L., Favaloro, E.J., 2016. Why do patients bleed? The Surgery Journal, 2(1), e29–e43. Tersedia di: http://doi.org/10.1055/s- 0036-1579657 [Diakses pada 25 Desember 2017].

Devani, P., Lavery, K.M., Howell, C.J. (1998). Dental extractions in patients on warfarin: is alteration of anticoagulant regime necessary?

British Journal Oral Maxillofacial Surgery. 36(2),107–111. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9643595 [Diakses pada 16 Desember 2017].

Dewan, K., Bishop, K., Muthukrishnan, A. (2009). Management of patients on warfarin by general dental practitioners in South West Wales: continuing the audit cycle. British Dental Journal, 206,214–

215. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19214196 [Diakses pada 16 Desember 2017].

DiMarco, J.P., Flaker, G., Waldo, A.L., et al (2005). Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: observations from the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. American Heart Journal, 149(4),650–656. Tersedia di:

Genewein, U., Haeberli, A., Straub, P.W., Beer, J.H. (1996). Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. British Journal Haematology. 92(2),479–485. Tersedia di:

Go, A.S., Hylek, E.M., Chang, Y., et al (2003). Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized

(17)

16 trials translate into clinical practice? JAMA, 290(20),2685–2692.

Hirsh, J., Fuster, V., Ansell, J. (2003). Halperin JL. American Heart Association/ American College of Cardiology foundation guide to warfarin therapy. Journal of American College Cardiology,

41(9),1633–1652. Tersedia di:

Hong, C., Napenas, J.J., Brennan, M., Furney, S., Lockhart, P. (2012).

Risk of postoperative bleeding after dental procedures in patients on warfarin: a retrospective study. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology, 114(4),464–468. Tersedia di:

Jaffer, A.K., Brotman, D.J., Chukwumerije N. (2003) When patients on warfarin need surgery. Cleveland Clinic Journal Medicine,

70(11),973–984. Tersedia di:

Karsli, E.D., Erdogan, O., Esen, E., Acarturk, E. (2011). Comparison of the effects of warfarin and heparin on bleeding caused by dental extraction: a clinical study. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 69(10),2500–2507. Tersedia di: 10.1016/j.joms.2011.02.134 [Diakses pada 16 Desember 2017].

Lalla, R.V., Peterson, D.E., Aframian, D,J. (2012). Should warfarin be discontinued before a dental extraction? Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology, 113(2)149–150. Tersedia di:

(18)

17 Linkins, L.A., Choi, P.T., Douketis, J.D. (2003). Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis. Annals Internal Medicine,

139(11),893–900. Tersedia di:

Miller, C.S. (2012). Evidence does not support the discontinuation of warfarin before a dental extraction. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology, 113(2),148–149. Tersedia di:

Nematullah, A., Alabousi, A., Blanas, N., Douketis, J.D., Sutherland, S.E.

(2009). Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarin: a systematic review and meta-analysis. Texas Dental

Journal, 126(12),1183–1193. Tersedia di:

Randall, C. (2005). Surgical management of the primary care dental patient on warfarin. Dental Update, 32(7),414–420, 423. Tersedia di:

Salam, S., Yusuf, H., Milosevic, A. (2007). Bleeding after dental extractions in patients taking warfarin. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 45(6), 463–466.Tersedia di:

Snipelisky, D., Kusumoto, F. (2013). Current strategies to minimize the bleeding risk of warfarin. Journal of Blood Medicine, 4,89–99.

Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3760283/

[Diakses pada 16 Desember 2017].

(19)

18 Stiefelhagen, P. (2009). Stroke after tooth extraction. MMW Fortschr Med.

2009;151(25),17. Tersedia di:

Troulis, M.J., Head, T.W., Leclerc, J.R. (1998). Dental extractions in patients on an oral anticoagulant: a survey of practices in North America. Journal Oral Maxillofacial Surgery, 56(8),914–917.

Wahl, M.J. (1998). Dental surgery in anticoagulated patients. Archives of Internal Medicine, 158(15),1610–1616. Tersedia di:

Wahl, M.J., Pinto, A., Lalla, R.V. (2013). Interruption of warfarin anticoagulation for dental surgery. Chest, 144(4),1424. Tersedia di: