2. Peserta yang mengupload dokumen penawaran sebanyak 6 (enam) peserta;

(1)

1 POLRI DAERAH METRO JAYA

BIDANG KEDOKTERAN DA KESEHATAN

PEKERJAAN _{EVALUASI PENAWARAN}BERITA ACARA

PENGADAAN JASA LABORATORIUM GIAT RIKKES

BERKALA RAYON I T.A. 2015 Nomor : BA / 28 / II / 2015 / Pokja ULP _{Tanggal : 26 Februari 2015} Lampiran : Lima lembar

Pada hari ini Kamis tanggal 26 tujuh belas Bulan Februari Tahun dua ribu lima belas pukul 15.00 WIB, bertempat di Ruang Urkesmapta Lantai III Biddokkes Polda Metro Jaya, Jalan Jenderal Sudirman 55 Jakarta 12190, Pokja Jasa Lainnya ULP BIddokkes Polda Metro Jaya telah melakukan evaluasi penawaran dengan hasil sebagai berikut:

1. Acara evaluasi dokumen penawaran (Admin, Teknis, dan Harga serta Kualifikasi) dilaksanakan pada tanggal 24 Pebruari 2015 pukul 12.31 WIB s/d 26 Pebruari 2015 pukul 16.00 WIB;

2. Peserta yang mengupload dokumen penawaran sebanyak 6 (enam) peserta; 3. Hasil pembukaan dokumen penawaran dan koreksi aritmatik adalah sebagai berikut :

NO PENYEDIA HPS (Rp) PENAWARAN (Rp) HASIL KOREKSI (Rp)

1. PT. KUALITA SAFETYCARE 4.242.915.000 4.222.635.000 4.222.635.000 2. PT. IBL PRIORITAS DIAGNOSTIKA 4.242.915.000 4.183.846.000 4.183.846.000 3. PT. CITA MULIA 4.242.915.000 4.102.050.000 4.102.050.000 4. PT. MEDIKA PRAKARSA INDONESIA 4.242.915.000 4.128.355.200 4.128.355.200 5. SUPRIMA MITRA ADIHUSADA 4.242.915.000 2.580.530.000 2.580.530.000 6. PT.MITRA MEDIKA SEHAT 4.242.915.000 2.970.040.500 2.970.040.500

Dari 6 (enam) peserta yang dikoreksi Aritmatik selanjutnya dilakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga;

4. Dari hasil evaluasi administrasi terhadap 6 (enam) peserta yang mengupload dokumen penawaran dinyatakan 3 (tiga) peserta memenuhi persyaratan yaitu PT. KUALITA SAFETYCARE, PT. IBL PRIORITAS DIAGNOSTIKA & PT.SUPRIMA MITRA ADI HUSADA, namun 3 (tiga) peserta tidak lulus administrasi yaitu PT. CITA MULIA, PT.MEDIKA PRAKARSA INDONESIA & PT.MITRA MEDIKA SEHAT, kemudian selanjutnya dilakukan evaluasi Teknis;

5. Dari hasil evaluasi teknis terhadap 3 (tiga) peserta tersebut dinyatakan hanya 1 (satu) peserta yang memenuhi persyaratan yaitu PT. KUALITA SAFETYCARE, sedangkan 2 (dua) peserta lainnya tidak memenuhi persyaratan yaitu PT. IBL PRIORITAS DIAGNOSTIKA & PT.SUPRIMA MITRA ADI HUSADA (rincian terlampir);

(2)

2 6. Dari hasil evaluasi harga terhadap PT. KUALITA SAFETYCARE menawarkan harga sebesar Rp.

4.222.635.000 dan harga tidak melebihi HPS, selanjutnya dilakukan evaluasi kualifikasi;

7. Dari hasil evaluasi kualifikasi terhadap 1 (satu) peserta tersebut ternyata PT. KUALITA SAFETYCARE memenuhi semua persyaratan;

Demikian Berita Acara evaluasi penawaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA ULP BIDDOKKES POLDA METRO JAYA

(3)

3 No

Evaluasi / Uraian

NAMA – NAMA PENYEDIA JASA PT. KUALITA

SAFETYCARE

PT. IBL PRIORITAS

DIAGNOSTIKA PT. CITA MULIA

PT. MEDIKA PRAKASA INDONESIA

PT. SUPRIMA MITRA ADI

HUSADA PT. MITRA MEDIKA SEHAT

Ada/se suai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/ti dak lengkap Ket Ada/se suai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/ti dak lengkap Ket Ada/se suai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/ti dak lengkap Ket Ada/se suai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/ti dak lengkap Ket Ada/se suai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/ti dak lengkap Ket Ada/se suai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/ti dak lengkap Ket I Evaluasi Administrasi : 1 Surat Penawaran a Tanggal penawaran √ √ √ √ √ √

b Masa berlaku penawaran √ √ √ √ √ √

c Harga penawaran _√ _√ _√ _√ _√ _√

d Jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan √ √ √ √ √ √

e Tujuan alamat penawaran √ √ √ √ √ √

2 Jaminan Penawaran :

a Scan jaminan penawaran asli _√ _√ _√ _√ _√ _√

b Tanggal jaminan penawaran √ √ √ √ √ √

c

Mulai berlaku jaminan penawaran sejak tanggal 18 Februari s.d 19

Maret 2015 √

_√ _√ _√ _√ _√

d

Surat jaminan penawaran ditetapkan oleh Bank umum, perusahaan penjamin, perusahaan asuransi √ dari Bank BNI √ dari Asur ansi √ √ √ √

e Nama peserta sama dgn nama yg

tercantum dlm jaminan penawaran √ √ √ √ √ √

f

Nama Pokja ULP yg menerima jaminan penawaran sama dgn

nama pokja ULP √

√ √ √ √ √

g Paket pekerjaan yg dijamin sama

dgn paket pekerjaan yg di lelang √ √ √ √ √ √

h Besar jaminan penawaran tdk

kurang dari Rp. 84.858.300,- √ √ √ √ √ √

i Besar jaminan penawaran

dicantumkan dlm huruf dan angka √ √ √ √ √ √

LULUS LULUS TIDAK

LULUS

TIDAK

LULUS LULUS

TIDAK LULUS LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

NOMOR : BA / 28 / II / 2014 / POKJA ULP

(4)

4

No Evaluasi / Uraian

NAMA – NAMA PENYEDIA JASA

PT. KUALITA SAFETYCARE PT. IBL PRIORITAS DIAGNOSTIKA PT. SUPRIMA MITRA ADI

HUSADA Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tida k lengkap Ket II Evaluasi Teknis : 1 Metode Pelaksanaan _√ _√ _√

2 Jadwal waktu pelaksanaan

pekerjaan √ √ √

3 Jenis pekerjaan yg ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas

a Treadmill _√ _√ _√

b Pemeriksaan Ro foto √ √ √

c Pemeriksaan jantung (EKG) √ √ √

d Pemeriksaan Lab _√ _√ _√

4 Daftar peralatan minimal

a Alat Treadmill 3 unit √ √ √

b Alat rekam jantung (EKG) 6 unit √ √ Hanya 5 _unit √

c Mobil X Ray 2 Unit √ √ √

d Sketsel 6 lokal √ √ √

e Tempat tidur pasien 6 lokal √ √ √

5 Daftar personil inti

a Dr Spesialis Radiologi 1 org √ √ √

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

(5)

5

NAMA – NAMA PENYEDIA JASA

PT. KUALITA SAFETYCARE PT. IBL PRIORITAS DIAGNOSTIKA PT. SUPRIMA MITRA ADI

HUSADA Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket Ada/ses uai/leng kap Tdk ada/tdk sesuai/tida k lengkap Ket

b Dr Spesialis Jantung & pemb darah 1

org √ √ √

c Dr Spesialis PK 1 org √ √ √

6 Daftar tenaga teknis

a Tenaga administrasi 6 org _√ _√ _√

b Tenaga Rontgen 2 org √ √ √

c Perawat EKG 6 org _√ _√ Hanya 5

orang √

d Tenaga analis 6 orang _√ _√ _√

e Perawat Treadmill 3 org √ √ √

LULUS TIDAK

LULUS

TIDAK LULUS

NAMA – NAMA PENYEDIA JASA PT. KUALITA

SAFETYCARE Ket

III Evaluasi Harga 4.222.635.000 Harga tidak

melebihi HPS

LULUS

(6)

6

NAMA – NAMA PENYEDIA JASA PT. KUALITA SAFETYCARE Ada/sesuai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket IV Evaluasi Kualifikasi : 1 Pakta Integritas √ 2 Isian Kualifikasi _√

3 Surat ijin Usaha kualifikasi non kecil _√

4 Sertifikat kalibrasi alat alat laboratorium & Ekg √

5 Surat Ijin penanggung jawab laboratorium _√

6 Surat Domisili Perusahaan _√

7 Surat pernyataan kesanggupan bermaterai sbg

penanggungjawab hasil Rontgen & Lab √

8

Surat pernyataan bermaterai utk menyerahkan hasil pekerjaan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah pelaksanaan pekerjaan setiap harinya

√

9 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) _√

10 NPWP Perusahaan _√

11

Akte Notaris pembentukan perusahaan & perubahannya (dilampirkan pengesahan dari Kemenkumham)

√ 12 Surat IjinPraktek (SIP) & Ijazah bagi Tenaga Ahli

Medis (Dokter Spesialis) √

13 Bukti kepemilikan alat/surat perjanjian kerjasama

sewa menyewa alat √

(7)

7

NAMA – NAMA PENYEDIA JASA PT. KUALITA SAFETYCARE Ada/sesuai/le ngkap Tdk ada/tdk sesuai/tidak lengkap Ket 14 MOU antara penyedia jasa dengan perusahaan

pembuat LIS √

15

Surat keterangan pengangkatan, ijazah & sertifikat kompetensi/pelatihan bagi perawat dibidang kardiovaskuler/EKG bagi Perawat

√ 16 Surat keterangan pengangkatan, ijazah & sertifikat

kompetensi/pelatihan bagi tenaga analis √

17 Surat keterangan pengangkatan, ijazah & surat ijin

Radiografer/STR √

18 SPT tahunan _√

19 Surat pernyataan tdk pailit _√

20 Surat pernyataan tdk masuk dalam daftar hitam _√

21 PPh 21 (Nop, Des & Januari) √

22 Paket pekerjaan :

a Memiliki bukti pekerjaan SPK/kontrak (mengerjakan

min 120 org/hr) maksimal 4 tahun terakhir √

LULUS