LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Hamida Putri, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf
di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA KADAR LIPID SERUM DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DAN NON STROKE”
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar
lipid serum dengan fungsi kognitif pada pasien stroke iskemik dan non
stroke. Adapun manfaatnya bagi Bapak./Ibu dengan hubungan antara kadar lipid serum dengan fungsi kognitif pada pasien stroke iskemik dan
non stroke maka diharapkan dapat memberikan informasi dan edukasi
pada pasien dan keluarga mengenai kaitan lipid serum terhadap fungsi
kognitif sehingga dengan mengetahui nilai lipid serum dapat
mempersiapkan tindakan pencegahan terjadinya gangguan kognitif pada
pasien stroke iskemik dan non stroke.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :
Semua penderita stroke iskemik akut dengan hipertensi dan
diabetes melitus, stroke iskemik akut dengan hipertensi, stroke iskemik
akut dengan diabetes melitus dan non stroke yang telah ditegakkan
dengan pemeriksaan CT scan kepala (bagi pasien dengan kelompok
stroke iskemik) yang diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria
inklusi dan kriteria eksklusi, diambil darah venanya oleh petugas patologi
klinik untuk dikirim ke Laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik
Medan sebanyak 5 ml setelah berpuasa selama lebih kurang 12 jam untuk
pemeriksaan kadar kolesterol total, trigliserida, kolesterol HDL kolesterol
LDL, kemudian penilaian fungsi kognitif dilakukan oleh dokter pemeriksa
pada hari keempat belas. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal
yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang
jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...2016
Peneliti
(dr. Hamida Putri)
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA KADAR LIPID SERUM DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DAN NON STROKE” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ... 2016
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ...
Umur : ...
Kelamin : Lk / Pr
Agama : ...
Pendidikan : ...
Pekerjaan : ...
Suku : ...
Alamat : ...
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ...
Tanggal MRS : ...
Tanggal Pemeriksaan : ...
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara : □ Auto □ Allo
2. Faktor Resiko :
- Riwayat Hipertensi □ ada □ tidak ada
- Diabetes Melitus □ ada □ tidak ada
- Riwayat Dislipidemia □ ada □ tidak ada
- Riwayat Merokok □ ada □ tidak ada
3. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ...jam ...hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK A. Saat Masuk Rumah Sakit
Vital sign
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma
SKG : ...
Tekanan Darah : ... mmHg
Nadi : ...x/ menit
Pernafasan : ...x/ menit
Temperatur : ...0C
B. Empat belas (14) hari setelah masuk rumah sakit
1. Mini mental Status Examination (MMSE)=
2. Clock Drawing Test (mRS) = ...
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)
2 jam PP : ………..mg/dl
Hba1C :...
- Kolesterol total : ...mg/dL
- Trigliserida : ...mg/dL
- Kolesterol HDL :...mg/dL
- Kolesterol LDL : ...mg/dL
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala (bagi pasien dengan kelompok stroke iskemik) :
... ……….
……….
……….
LAMPIRAN 4
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Identitas pribadi
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)
5 5
3
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
3
4
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya UYAHW =2)
5
5
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “PEJAMKANLAH MATA ANDA”
2
1
3
11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
1
Total 30
PEJAMKANLAH MATA ANDA
LAMPIRAN 5
CLOCK DRAWING TEST (CDT)
INSTRUKSI
1.Letakkan 1 helai kertas HVS ukuran letter dan pensil (tanpa penghapus)
di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan
angka-angkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam
yang menunjukkan waktu pukul 10:10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila
kedua jarum terletak di kedua belahan jam yang berbeda
PENILAIAN
Sistem penilaian 4 angka
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup 1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1
Ke-12 angka komplit 1
Meletakkan Jarum-jarum jam pada posisi yang tepat 1
Total Nilai 4
Nilai Cut-off bersifat subjektif
Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak
berhubungan sangat jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi
yang utuh
Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang
terganggu fungsi kognisinya. Nilai yang rendah perlu dilakukan evaluasi
Lampiran 7
DATA DASAR PENELITIAN
