BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Saliva
2.1.1 Fisiologis Saliva
Saliva mempunyai peran penting dalam menjaga integritas jaringan keras dan jaringan lunak rongga mulut, melindungi jaringan rongga mulut dari bakteri imunologi, jamur dan infeksi virus.21 Saliva dihasilkan oleh kelenjar saliva mayor yang terdiri atas kelenjar parotid, submandibula dan sublingual, serta beberapa kelenjar saliva minor di mukosa mulut yaitu labial, bukal, lingual dan palatal. Setiap kelenjar saliva mensekresi saliva dengan tipe yang berbeda. Hasil sekresi kelenjar parotid bersifat serosa (encer), kelenjar submandibula bersifat seromukosa (10% mukosa, 90% serosa), sedangkan kelenjar sublingual dan beberapa kelenjar saliva minor bersifat mukosa.14 Di dalam saliva yang dihasilkan kelenjar parotid terdapat ion bikarbonat dan amilase yang tinggi, sementara pada saliva yang dihasilkan submandibula terdapat musin dan kalsium yang tinggi.22
secara kuantitatif, misalnya bau, rasa, pengunyahan, status psikologis dan hormonal, obat-obatan, usia, kebersihan mulut, serta latihan fisik.25
2.1.2 Fungsi Saliva
Saliva adalah salah satu cairan tubuh paling kompleks yang menyediakan berbagai macam kebutuhan fisiologis. Pada saluran pencernaan, saliva mempunyai peran penting dalam fisiologis esofagus, proses pencernaan, serta perlindungan sel lambung sedangkan dalam rongga mulut keberadaan saliva sangat penting untuk menjaga kesehatan jaringan rongga mulut mengingat luasnya fungsi saliva.26 Fungsi saliva tersebut adalah:22,27
1. Sebagai pelumas
Saliva melapisi dan melindungi mukosa terhadap iritasi mekanis, kimiawi, termis, membantu proses bicara dan proses menelan makanan.
2. Reservoir ion
Sebagai reservoir ion seperti kalsium, fosfor dan fluoride untuk remineralisasi. 3. Buffer
Membantu menetralkan pH sesudah makan sehingga mengurangi waktu terjadinya demineralisasi. Peranan saliva sebagai kapasitas buffer terdiri dari ion bikarbonat, fosfat dan sistem protein. Konsentrasi bikarbonat dalam saliva sangat tergantung pada aliran saliva (flowrate). Konsentrasi bikarbonat meningkat disebabkan aliran saliva yang baik sehingga dapat menstabilkan pH rongga mulut. Bikarbonat mengambil peranan penting dalam fungsinya sebagai buffer sekitar 90% dari ion buffer lainnya. Derajat keasaman (pH) saliva, konsentrasi ion kalsium dan fosfat adalah faktor yang signifikan untuk menjaga keutuhan hidroksiapatit enamel gigi.
4. Self Cleansing
5. Antimikroba
Saliva sebagai antimikroba dan juga mengontrol mikroorganisme rongga mulut secara spesifik misalnya dengan sIgA dan non spesifik misalnya dengan adanya lisozim, laktoferin dan sialoperoksidase.
6. Membantu proses pencernaan
Saliva membantu proses pencernaan karena di dalam saliva terdapat enzim amilase dan lipase.
7. Pengecapan rasa
Saliva berperan dalam pengecapan rasa karena terdapat kandungan protein yang berperan dalam interaksi antara makanan dengan taste bud pada sel indera pengecap rasa terutama pada dorsum lidah.
Fungsi saliva tersebut sangat dipengaruhi oleh perubahan yang berhubungan dengan komposisi maupun viskositas, derajat keasaman dan susunan ion serta protein saliva.23
2.1.3 Persarafan Kelenjar Saliva
Saliva terdiri dari dua komponen yang disekresi melalui mekanisme yang berbeda. Komponen pertama adalah cairan termasuk ion, terutama diproduksi oleh stimulasi parasimpatis dan komponen kedua adalah protein yang terutama dihasilkan oleh stimulasi simpatis. Sekresi kelenjar saliva umumnya dikontrol oleh saraf otonom. Sekresi tergantung pada beberapa pengaruh modulatori yang bertindak baik melalui siklus AMP maupun calcium pathway.29 Tidak seperti sistem saraf otonom di tempat lain, rangsangan simpatis dan parasimpatis di kelenjar saliva tidak saling bertentangan. Kedua rangsangan tersebut merangsang sekresi saliva dalam jumlah, karakteristik dan mekanisme yang berbeda.14,29
darah, hal ini yang membuat volume saliva lebih banyak dan kaya protein sedangkan rangsangan simpatis akan menstimuli reseptor adrenergik menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pada kelenjar saliva, hal ini yang membuat volume saliva jauh lebih sedikit dengan konsentrasi kental dan kaya mukus. Pusat saliva parasimpatis terletak pada medula oblongata yang terbagi menjadi 3 bagian, yaitu superior nuklei (saraf fasialis) terhubung dengan kelenjar submandibula dan sublingual, sedangkan inferior nuklei (saraf glossopharyngeal) mempersarafi kelenjar parotid.14,29,0 Serabut saraf simpatis yang mempersarafi kelenjar saliva berasal dari ganglion servikalis superior dan berjalan bersama dengan arteri yang mensuplai kelenjar saliva. Serabut saraf simpatis berjalan bersama arteri karotis eksterna yang memberikan suplai darah pada kelenjar parotid dan bersama arteri lingualis memberikan suplai darah ke submandibula, serta bersama arteri fasialis yang mensuplai darah ke kelenjar sublingualis. Kedua pusat saliva ini mendapat input berupa stimulus atau inhibitor dari otak depan dan batang otak. Struktur persarafan batang otak berhubungan dengan stimulus sensor oral sedangkan otak depan berhubungan dengan regulasi mastikasi, minum dan suhu tubuh sehingga masing-masing stimulus tersebut memengaruhi proses sekresi saliva.30
2.1.4 pH, Laju Aliran dan Ion Kalsium Saliva
Saliva dalam rongga mulut mempunyai pH atau derajat keasaman yang dapat berubah setiap saat. Perubahan pH saliva dalam rongga mulut dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain irama siang dan malam, diet, perangsangan kecepatan sekresi dan berubahnya polisakarida menjadi asam di rongga mulut. pH saliva yang rendah dan mencapai angka kritis dapat menyebabkan terjadinya karies, dimana penurunan pH yang berulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi.23
Aliran saliva merupakan faktor utama yang memengaruhi komposisi saliva. Apabila aliran saliva meningkat, maka konsentrasi protein total, sodium, klor, bikarbonat dan pH saliva juga akan meningkat sedangkan apabila terjadi penurunan laju aliran saliva menyebabkan produk bakteri akan mudah melekat pada permukaan plak sehingga dapat meningkatkan frekuensi terjadinya karies.15 Laju aliran saliva total baik yang distimulasi maupun tidak distimulasi yaitu antara 500–1.500 ml/hari pada orang dewasa.25 Laju aliran saliva normal yang distimulasi yaitu 1-3 ml/menit, dikatakan laju aliran saliva rendah apabila berada sekitar 0,7–1,0 ml/menit, sedangkan hiposalivasi ditandai dengan laju aliran saliva kurang dari 0,7 ml/menit. Laju aliran saliva normal yang tidak distimulasi yaitu 0,25-0,35 ml/menit, dikatakan laju aliran saliva rendah apabila berada diantara 0,1–0,25 ml/menit sedangkan hiposalivasi ditandai dengan laju aliran saliva kurang dari 0,1 ml/menit.15
Persentase kontribusi dari berbagai kelenjar saliva pada saliva yang tidak distimulasi, yaitu:12
20% oleh kelenjar parotid 65% oleh kelenjar submandibula 7–8% oleh kelenjar sublingual 7-8% oleh kelenjar saliva minor
Sedangkan persentase kontribusi dari berbagai kelenjar saliva pada saliva yang distimulasi, yaitu:12
50% oleh kelenjar parotid 30% oleh kelenjar submandibula 10% oleh kelenjar sublingual 10% oleh kelenjar saliva minor
Kalsium merupakan mineral esensial yang banyak ditemukan dalam tubuh. Sebanyak 99% dari kalsium yang ada di dalam tubuh ditemukan pada tulang dan gigi dan hanya sekitar 1% ditemukan di dalam darah.32 Kalsium saliva banyak terdapat dalam kelenjar submandibula yaitu dengan konsentrasi 3,7 mmol/l, dimana jauh lebih tinggi dibandingkan kadar kalsium yang terdapat dalam plasma yaitu 2,5 mmol/l ataupun pada saliva keseluruhan yaitu 1,35 mmol/l.22 Konsentrasi normal kalsium dalam saliva adalah 1-2 mmol/l.17 Saliva berperan penting dalam ketersediaan kalsium. Konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi dalam saliva menyebabkan pertukaran ion yang cukup untuk menjaga permukaan gigi dimulai dari gigi tumbuh sampai pada proses pematangan gigi. Proses ini terjadi selama remineralisasi enamel gigi. Fungsi lain dari kalsium yaitu membentuk ikatan yang kuat dengan α-amilase yang berperan sebagai co-factor yang penting dalam fungsinya sebagai enzim.15
2.2 Rokok
Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica dan spesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa bahan tambahan.33 Rokok pada umumnya berbentuk silinder dari kertas berukuran panjang antara 70-120 mm, hal ini bervariasi tergantung negara dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun tembakau yang telah dicacah.34 Menurut lembaga survei WHO 2008, Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai jumlah perokok terbesar di dunia. Perilaku merokok adalah suatu aktivitas yang dilakukan individu berupa membakar dan menghisapnya serta dapat menimbulkan asap yang dapat terhisap oleh orang-orang disekitarnya.35
faktor psikologis yang merasakan adanya kehilangan suatu kegiatan tertentu jika berhenti merokok.35
2.2.1 Klasifikasi Perokok
Menurut Conrad (2011), perokok dibagi atas tiga kelompok yaitu perokok aktif, perokok pasif (secondhand smoker) dan thirdhand smoker. Perokok aktif adalah orang yang merokok dan langsung menghisap asap tembakau dari rokok yang dihisapnya bisa dalam bentuk rokok putih, cerutu, kretek dan sebagainya.36 Perokok aktif dapat diklasifikasikan menurut kemampuannya menghisap rokok, antara lain perokok ringan, perokok sedang dan perokok berat. Perokok ringan merupakan perokok yang merokok kurang dari 10 batang per hari, perokok sedang adalah perokok yang menghisap 11-20 batang rokok per hari sedangkan perokok berat adalah perokok yang menghisap lebih dari 20 batang rokok per hari.37 Perokok pasif (secondhand smoker) adalah orang yang terpapar dan menghirup asap rokok yang dihembuskan langsung dari perokok aktif. Thirdhand smoker adalah orang yang terhirup residual dari asap rokok secara tidak langsung. Residu dari sisa pembakaran rokok dapat menempel di berbagai tempat seperti pakaian, rambut, karpet dan lainnya meskipun rokok tersebut telah dimatikan.36
Paparan akut dari perokok aktif dipengaruhi oleh banyaknya tembakau yang dikonsumsi, jenis produk yang menggunakan tembakau (rokok, cerutu, pipa, dll), cara merokok atau produk dari tembakau itu digunakan, serta tipe dan merek dari tembakau yang dikonsumsi.36
2.2.2 Jenis Rokok
Ada beberapa jenis rokok, yaitu:31,34 1. Rokok Kretek
2. Rokok Putih
Rokok yang berisikan daun tembakau yang diberi zat perasa untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu dan biasanya berisikan filter penyaring pada bagian yang akan dihisap.
Rokok kretek berasal dari Indonesia.38 Rokok kretek dan rokok putih memiliki kadar nikotin dan tar yang berbeda. Rokok kretek mengandung kadar nikotin, karbonmonoksida dan tar yang lebih tinggi dibandingkan rokok jenis lainnya.31,38
2.2.3 Kandungan Kimia Pada Rokok Kretek
Bahan utama penyusun rokok adalah tembakau dengan unsur utamanya karbohidrat. Asap rokok mengandung berbagai bahan kimia lebih dari 4000 macam yang merupakan campuran antara gas, partikel dan cairan. Pada pembakaran, asap rokok dipecah menjadi dua komponen yaitu komponen partikel dan komponen gas 85%.4
Komponen gas asap rokok terdiri dai karbonmonoksida, karbondioksida, hydrogen sianida, amoniak, oksida dari nitrogen dan senyawa hidrokarbon sedangkan komponen partikel rokok terdiri dari nikotin, tar, benzantraccne, benzopiren, fenol, cadmium, indol, karbazol dan kresol. Zat-zat ini beracun, mengiritasi dan
karsinogen.6 Diantara sekian banyak zat kimia yang terkandung dalam rokok, ada tiga macam bahan kimia yang paling sering menyebabkan masalah kesehatan yaitu nikotin, tar dan karbonmonoksida.4
Tar merupakan senyawa yang ada dalam asap rokok yang bersifat karsinogen. Tar yang dihasilkan dari pembakaran rokok merupakan partikel berbentuk gas yang dapat masuk kedalam tubuh. Komponen tar mengandung radikal bebas yang berhubungan dengan risiko kanker.4,6
Karbonmonoksida merupakan gas beracun yang tidak berwarna dan tidak berbau kandungannya didalam asap rokok adalah 26%. Gas karbonmonoksida ini mengikat hemoglobin dalam darah sehingga membuat darah tidak mampu mengikat oksigen yang diperlukan sel-sel tubuh dalam proses respirasi.4
2.3 Pengaruh Rokok Terhadap Kesehatan
Merokok telah terbukti menjadi faktor risiko utama terhadap kesehatan sistemik yang bertanggung jawab atas beberapa penyakit serius. Selain kesehatan sistemik, merokok juga berpengaruh terhadap kesehatan gigi dan mulut. Pengaruh rokok terhadap kesehatan ini dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kandungan rokok, jenis rokok, bahkan jumlah rokok yang dikonsumsi sehari-hari.40
2.3.1 Pengaruh Rokok Terhadap Kesehatan Sistemik
Telah banyak penelitian yang menunjukkan bahwa rokok berpengaruh terhadap kesehatan sistemik.40 Beberapa pengaruh rokok terhadap kesehatan sistemik antara lain penyakit kardiovaskular, penyakit sistem pernapasan, kanker dan penyakit saluran cerna. Elektrolit dan mineral memiliki banyak fungsi seperti menjaga cairan dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa, konduksi saraf, pembekuan darah dan kontraksi otot. Gangguan elektrolit karena merokok dapat menyebabkan kelainan metabolik yang parah dan bahkan menimbulkan penyakit berbahaya seperti penyakit jantung koroner, penyakit hati, infeksi paru-paru, gagal ginjal serta gangguan sistem endokrin.5
2.3.2 Pengaruh Rokok Terhadap Rongga Mulut
penelitian yang menunjukkan bahwa rokok berpengaruh terhadap rongga mulut.40 Beberapa pengaruh rokok terhadap rongga mulut antara lain:
1. Penyakit periodontal
Merokok memiliki dampak yang besar pada banyak jaringan dan organ tubuh, termasuk jaringan periodontal.42 Beberapa studi menunjukkan bahwa terdapat perubahan mikrobiologis yang relevan dalam jaringan periodontal yang disebabkan merokok. Mereka melaporkan bahwa perokok memiliki peningkatan risiko mengalami infeksi subgingiva karena bakteri Porphyromonas gingivalis. Para peneliti juga menemukan perokok tiga kali lebih mungkin untuk menjadi tempat A.actinomycetemcomitans.42 Kerusakan jaringan periodontal akibat merokok, diawali dengan terjadinya akumulasi plak pada gigi dan gingival. Tar yang mengendap pada gigi, selain menimbulkan masalah secara estetik, juga menyebabkan permukaan gigi menjadi kasar sehingga mudah diletaki plak. Akumulasi plak pada margin gingival diperparah dengan kondisi kebersihan rongga mulut yang kurang baik dapat menyebabkan terjadinya gingivitis.6
2. Karies
Karies gigi merupakan salah satu efek samping dari merokok, dimana rokok secara signifikan menurunkan pH saliva sehingga menjadi lebih asam dan lebih berpotensi terjadi karies gigi. Pada rokok kretek terdapat cengkeh yang ternyata berpengaruh buruk terhadap gigi. Cengkeh yang dicampurkan kedalam rokok kretek tersebut mengandung zat aktif eugenol dengan kadar tinggi yang jika asapnya dihisap dapat masuk melalui lubang mikro ke bagian organik enamel gigi sehingga mencapai perbatasan enamel dengan dentin. Akibatnya, perokok dapat menderita karies. Semakin lama seseorang menghisap rokok kretek, semakin besar peluang orang tersebut menderita karies spesifik.31
3. Lesi pre-kanker
displasia epitel oral. Leukoplakia adalah lesi prekanker yang paling umum terkait dengan penggunaan rokok.40
4. Kanker mulut
Perokok mempunyai risiko enam kali lebih banyak menderita kanker rongga mulut dibandingkan bukan perokok karena terdapat bahan kimia dalam rokok yang bersifat karsinogenik. Kanker yang biasa dialami oleh perokok adalah kanker mulut, lidah dan bibir.31
5. Kehilangan gigi
Bergstorm dkk menemukan bahwa perokok secara signifikan tidak hanya meningkatkan kedalaman probing dan kehilangan tulang alveolar tetapi juga meningkatkan terjadinya kehilangan gigi.42
2.4 Pengaruh Rokok Terhadap Saliva
2.4.1 Pengaruh Rokok Terhadap pH saliva
Rokok mempunyai beberapa efek samping terhadap saliva. Terdapat perbedaan pH saliva antara perokok dengan bukan perokok, dimana tingkat keasaman saliva perokok lebih tinggi dibandingkan dengan bukan perokok.31 Tembakau yang merupakan bahan pembuat rokok mengandung senyawa karbohidrat. Beberapa jenis karbohidrat yang dapat ditemukan yaitu pati, pektin, selulosa dan gula. Menurut Kidd dan Bechal (1992) beberapa jenis karbohidrat seperti gula pada tembakau dapat diragikan oleh bakteri yang terdapat pada rongga mulut seseorang sehingga akan membentuk asam dan dapat menurunkan pH saliva.44 Selain karena pengaruh tembakau, penurunan laju aliran saliva juga dapat memengaruhi pH dengan mengakibatkan terjadinya penurunan sekresi ion bikarbonat dan hal ini juga menyebabkan penurunan pH saliva.11 Hal ini sesuai dengan penelitian Khan dkk (2010) di Pakistan yang menyatakan bahwa pH saliva pada perokok lebih rendah dibandingkan dengan bukan perokok.9
2.4.2 Pengaruh Rokok Terhadap Laju Aliran Saliva
gangguan kesehatan pada gigi dan mulut yang berhubungan dengan mulut kering terutama karies, gingivitis, mobiliti gigi dan kalkulus.8 Penurunan laju aliran saliva ini disebabkan oleh asap panas rokok yang berhembus terus menerus ke dalam rongga mulut. Rangsangan panas ini menyebabkan perubahan aliran darah dan mengurangi sekresi saliva. Hal ini juga yang mengakibatkan rongga mulut menjadi kering.4
2.4.3 Pengaruh Rokok Terhadap Ion Kalsium Saliva
Ion kalsium dan fosfat dalam saliva membantu mencegah kelarutan enamel gigi dan dalam proses remineralisasi. Kalsium adalah buffer pH yang paling efisien untuk regulasi cairan tubuh sedangkan fosfat memiliki keuntungan tambahan yaitu resisten terhadap penurunan pH pada plak menuju pH kritis.21 Pada penelitian Abed dkk (2012) di Irak menemukan bahwa terdapat peningkatan kadar ion kalsium saliva pada perokok dibandingkan dengan bukan perokok. Peningkatan kadar ion kalsium saliva ini dikaitkan dengan adanya penurunan pH saliva karena merokok yang menyebabkan pelepasan hidroksiapatit dari enamel gigi sehingga kalsium lepas ke saliva. Hal inilah yang membuat kadar ion kalsium saliva meningkat.13
Kadar ion kalsium saliva dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:15,18
1. Jenis kelenjar. Sekresi kalsium yang terbesar dihasilkan oleh kelenjar submandibularis.
2. Ritme biologis. Kadar kalsium saliva akan menurun pada pagi dini hari. 3. Stimulus. Dalam keadaan tanpa stimulasi sebagian besar saliva total berasal dari kelenjar submandibularis sedangkan dalam keadaan distimulasi sebagian besar saliva total berasal dari kelenjar parotid.
4. Curah saliva merupakan faktor penting terhadap kadar komponen saliva. 5. Penyakit-penyakit sistemik, seperti cystic fibrosis dan hiperparatiroidisme.
2.5 Spektrofotometri Serapan Atom (SSA)
2.6 Landasan Teori
Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica dan spesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa bahan tambahan.33 Kandungan zat-zat yang ada dalam asap rokok antara lain nikotin, tar dan karbonmonoksida.34 Menurut Conrad (2011), perokok dibagi atas tiga kelompok yaitu perokok aktif, perokok pasif (secondhand smoker) dan thirdhand smoker.36
Kebiasaan merokok merupakan salah satu masalah kesehatan dunia. Merokok merupakan masalah kesehatan karena dapat menyebabkan berbagai jenis penyakit dan merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya beberapa kelainan rongga mulut.4 Perokok memiliki risiko yang tinggi terhadap penyakit kardiovaskular, penyakit sistem pernapasan, kanker dan penyakit saluran cerna.5 Kelainan yang dapat terjadi di rongga mulut adalah kelainan gigi dan jaringan lunak rongga mulut, diantaranya adalah penyakit periodontal, karies, kehilangan gigi, lesi pre-kanker dan kanker mulut.6
2.6 Kerangka Teori
Perokok Rokok
Paparan bahan kimia rokok Paparan asap rokok
Nikotin Karbohidrat
Zat-zat berbahaya Tembakau CO Panas rokok
Ca submandibula
2.7 Kerangka Konsep
Rokok
Kandungan kimia rokok Kandungan asap rokok
Saliva
Memengaruhi vaskularisasi kelenjar saliva
Perokok Bukan perokok
Pengumpulan saliva stimulated dengan metode spitting
Pengukuran
pH saliva Laju aliran saliva Kadar ion kalsium saliva
