Form Pemas-4
Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Set uju Kabag Pemasaran
Tgl. Tgl. Tgl.
Kode Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya
: No. Virt ual Account(Diisi oleh pet ugas BPJS Kesehat an)
IDENTITAS BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi
Nam a Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya : ………
FORM ULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Registrasi Baru Perubahan Data
Nam a Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya : ………
Alam at Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya : JL. …...………
: Kelurahan : ………. Kecamat an : ……….
: Kab./ Kot a : ………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili :
-E-mail : ……….
St at us Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya* * * ) ... (Pilih salah sat u)
Bent uk Badan Hukum : ………
Nom or Ijin Usaha :
Jenis Usaha Ut am a : ………
Nam a Pim pinan Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya : ………
NPWP : . . . - .
St at us Kepem ilikan Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya : Sw ast a Nasional BUM N Koperasi Joint Vent ure Dana Pensiun
: Sw ast a Asing BUM D Yayasan YKK* * ) Lainnya* * * )...
Jenis Usaha : ………
Kode ILO :
Nam a Bank : Bank M andiri BRI BNI Lainnya* * * ) ...
: ………
IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
Nam a Lengkap : ………
Jabat an : ………
Telepon dan Ext ent ion : -
Ext :
Faksim ili :
-Handphone : E-mail : ……….
PERUBAHAN ALAM AT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA Virt ual Account Pesert a BPJS Kesehat an
Alam at Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya : JL. …...………
: Kelurahan : ………. Kecamat an : ……….
: Kab./ Kot a : ………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili :
-E-mail : ……….
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAM INAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
M enjadi Pesert a Sejak :
Jum lah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II : Kelas III :
Jum lah Keluarga : Kelas I : Kelas II : Kelas III :
Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas I : Kelas II : Kelas III :
Tgl Bln Thn
Saya menyatakan bahw a informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
,
Kepala Cabang, Pimpinan/ Direktur ...
*
Catatan :
* diisi nama lengkap, t anda t angan dan st empel Perusahaan
Pembayaran iuran Jaminan Kesehat an selambat -lambat nya t anggal 10 bulan berjalan, apabila melew at i t anggal t ersebut akan dikenakan denda ket erlambat an iuran dan sanksi sesuai dengan ket ent uan yang berlaku
* * Yayasan Kesejaht eraan Karyaw an * * * Sebut kan
Saya menyatakan bahw a informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
m at erai
