BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Rumah Sakit
Rumah sakit adalah bagian integral dari keseluruhan sistem pelayanan kesehatan. Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum, terdapat beberapa ketentuan umum tentang rumah sakit, yakni:
a. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat dasar, spesialistik dan subspesialistik
b. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit umum pemerintah kesehatan A dan B yang dipergunakan sebagai tempat pendidikan tenaga medis.
c. Rumah Sakit Swadana adalah rumah sakit milik pemerintah yang diberikan wewenang untuk menggunakan penerimaan fungsionalnya secara langsung. d. Rumah Sakit Umum Swasta adalah rumah sakit umum yang diselenggarakan
oleh pihak swasta.
2.1.1. Fungsi Rumah Sakit
a. Harus ada pelayanan rawat inap dengan fasilitas diagnostik dan terapeutiknya serta memiliki berbagai jenis spesialisasi, baik bedah maupun non bedah. b. Rumah Sakit harus memiliki pelayanan rawat jalan.
c. Rumah Sakit juga memiliki tugas untuk melakukan pendidikan dan pelatihan. d. Rumah Sakit perlu melakukan penelitian di bidang kedokteran dan kesehatan e. Rumah Sakit mempunyai tanggung jawab untuk program pencegahan
penyakit dan penyuluhan kesehatan bagi populasi di sekitarnya.
Dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992 disebutkan bahwa rumah sakit umum mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.
Untuk melaksanakan tugas tersebut rumah sakit umum mempunyai fungsi: a. Menyelenggarakan pelayanan medis.
b. Menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan non medis. c. Menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan.
d. Menyelenggarakan pelayanan rujukan.
e. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan tenaga medis, para medis dan non medis.
2.1.2. Klasifikasi Rumah Sakit
Berdasarkan tingkat kemampuan pelayanan kesehatan, ketenagaan, fisik dan peralatan yang tersedia, maka rumah sakit umum pemerintah diklasifikasi atas:
a. Rumah Sakit Umum Kelas A.
Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik dan subspesialistik luas, dipimpin oleh seorang direktur dan dibantu oleh sebanyak-banyak 4 (empat) wakil direktur.
b. Rumah Sakit Umum Kelas B.
Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 (sebelas) spesialistik dan subspesialistik terbatas, dipimpin oleh seorang Direktur dan dibantu sebanyak-banyaknya 3 (tiga) wakil direktur.
c. Rumah Sakit Umum Kelas C.
Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik dasar, dipimpin oleh seorang direktur dan tidak mempunyai wakil direktur.
d. Rumah Sakit Umum Kelas D.
Klasifikasi Rumah Sakit Umum Swasta menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 806b/Menkes/SK/ XII/1987 adalah:
a. Rumah Sakit Umum Swasta Pratama.
Rumah sakit umum swasta yang memberikan pelayanan medik bersifat umum.
b. Rumah Sakit Umum Swasta Madya.
Rumah sakit umum swasta yang memberikan pelayanan medik bersifat umum dan spesialistik 4 (empat) dasar.
c. Rumah Sakit Umum Swasta Utama.
Rumah sakit umum swasta yang memberikan pelayanan medik bersifat umum, spesialistik dan subspesialistik.
2.2. Farmasi Rumah Sakit
Farmasi rumah sakit adalah seluruh aspek kefarmasian yang dilakukan di suatu rumah sakit. Sebagai unit pelayanan, instalasi farmasi merupakan suatu organisasi pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan produk yang bersifat nyata (tangible) dan pelayanan farmasi klinik yang bersifat tidak nyata (intangible) bagi konsumen penderita, dokter, perawat, profesional kesehatan lain dan masyarakat rumah sakit (Siregar, 2003).
bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Farmasi rumah sakit bertanggung jawab terhadap semua barang farmasi yang bersedar di rumah sakit tersebut.
2.2.1. Tujuan Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
Menurut Surat Keputusan Menkes No. 1197/Menkes/SK/X/2004, tujuan pelayanan farmasi rumah sakit adalah:
a. Melangsungkan pelayanan farmasi yang optimal baik dalam keadaan biasa maupun dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia.
b. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan profesional berdasarkan prosedur kefarmasian dan etik profesi.
c. Melaksanakan KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) mengenai obat. d. Menjalankan pengawasan obat berdasarkan aturan-aturan yang berlaku.
e. Melakukan dan memberi pelayanan bermutu melalui Analisis, telaah dan evaluasi pelayanan.
f. Mengawasi dan memberi pelayanan bermutu melalui Analisis, telaah dan evaluasi pelayanan.
2.3. Penggunaan Obat yang Rasional
Pengobatan yang rasional adalah suatu prosedur pengobatan yang didasarkan pada penalaran yang bersifat ilmiah dengan metode deduktif sehingga pengobatan yang rasional akan menghasilkan reprodusibilitas dan prediktabilitis yang tertinggi dibanding pengobatan yang tidak rasional (Darmansyah,1988).
Menurut World Health Organization (WHO) pengobatan yang rasional adalah penggunaan obat yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien, dengan dosis yang sesuai dengan kebutuhannya, untuk periode waktu yang sesuai dan dengan harga yang terjangkau. Menurut World Bank, penggunaan obat yang rasional mengandung dua prinsip utama: (1) Menggunakan obat berdasarkan data ilmiah tentang efikasi, keamanan dan kepatuhan (2) Penggunaan obat yang cost-effective yang berlaku dalam suatu sistem pelayanan kesehatan.
2.3.1. Indikator Penggunaan Obat yang Rasional
Untuk mengukur kinerja suatu pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan penggunaan obat yang rasional, WHO telah mengembangkan suatu indikator yang terdiri dari tiga pengukuran, yakni:
a. Indikator penulisan resep Meliputi:
1. Jumlah obat rata-rata per penderita: jumlah total obat dalam resep dibagi jumlah total penderita.
Tujuannya adalah untuk mengukur derajat polifarmasi, dengan syarat obat kombinasi dihitung sebagai satu obat.
2. Persentase obat yang diresepkan dengan obat generik: jumlah obat dengan nama generik dibagi jumlah obat dalam resep dikali 100%.
Tujuannya adalah untuk mengukur kecenderungan penulisan generik.
3. Persentase penderita yang menerima antibiotik: jumlah penderita yang menerima antibiotik dibagi jumlah total penderita dikali 100%.
Tujuannya untuk mengukur penggunaan antibiotik yang sering kali berlebihan dan menimbulkan tingginya biaya pengobatan.
4. Persentase penderita yang menerima injeksi: jumlah penderita yang menerima injeksi dibagi total penderita dikali 100%.
5. Persentase obat sesuai dengan Data Obat Esensiel Nasional/ Formularium: jumlah obat dalam resep sesuai DOEN/Formularium dibagi jumlah total obat dalam resep dikali 100%.
b. Indikator perawatan penderita
Merupakan kunci utama mengenai berbagi aspek yang berhubungan dengan pengalaman penderita ketika berobat disuatu fasilitas kesehatan, meliputi: 1. Lama rata-rata waktu konsultasi per penderita.
2. Lama rata-rata waktu pemberian obat (dispensing). 3. Persentase obat yang sesungguhnya diberikan. 4. Persentase obat yang diberi label secara layak.
5. Persentase penderita yang mengetahui dosis obat yang diberikan.
c. Indikator fasilitas kesehatan
1. Ketersediaan DOEN/Formularium. Tujuannya mengukur sejauh mana DOEN/ Formularium tersedia di fasilitas kesehatan. Jawabannya Ya atau Tidak per fasilitas kesehatan.
2.4. Farmakoekonomi
Aspek ekonomi dari penggunaan obat disebut dengan Farmakoekonomi (WHO, 2003). Harga obat merupakan hal penting dalam pelayanan kesehatan. di mana 10-15% dari biaya kesehatan di negara maju dan 30-40% berasal dari obat. Bahkan di negara-negara yang sedang berkembang biaya obat dapat mencapai lebih dari 30-40% dari keseluruhan biaya kesehatan.
Menurut WHO (2003) beberapa konsep ekonomi dapat digunakan untuk pengambilan keputusan penentuan dan pemilihan obat yang berkualitas mengingat keterbatasan sumber daya yang ada :
1. Cost Minimization Analysis
Merupakan suatu cara untuk menghitung biaya obat yang paling rendah atau menentukan modalitas terapetik suatu obat. Analisis ini digunakan untuk membandingkan 2 produk obat yang dengan dosis ekivalen yang sama memberikan efek terapetik yang sama.
2. Cost Effectivity Analysis
Analisis efektifitas biaya ini menghitung biaya inkrimental untuk mencapai derajat kesehatan inkrimental.
3. Cost Utility Analysis
4. Cost Benefit Analysis
Analisis ini digunakan untuk menghitung nilai biaya inkrimental dan hasil keluaran dalam istilah keuangan. Analisis ini dapat langsung menghitung biaya netto dari pencapaian suatu kondisi kesehatan tertentu.
2.5. Perilaku Dokter
Menurut Skinner dalam Notoadmodjo (2003), perilaku adalah bentuk respons atau reaksi terhadap stimulus atau rangsangan dari luar organisme, yang sangat tergantung pada karakteristik atau faktor-faktor lain dari orang yang bersangkutan. Menurut Bloom (1908) dalam Ross dan Mico (1980), perilaku manusia dapat dibagi dalam 3 (tiga) domain yakni :
a. Kognitif, yakni kemampuan seseorang yang berhubungan dengan pengetahuan atau informasi.
b. Afektif, yakni berkaitan dengan pengendalian emosi. c. Psikomotor, yakni tindakan yang terkait dengan perilaku.
2.5.1. Pengetahuan Dokter
dan penelitian terbukti bahwa perilaku yang didasari pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan.
Menurut Notoadmojo (2003), pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan, yakni:
5. Tahu (Know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima.
6. Memahami (Comprehension)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
7. Aplikasi (Application)
Merupakan kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya).
8. Analisis (Analysis)
penggunaan kata kerja seperti menggambarkan (membuat bagan) membedakan, memisahkan, mengelompokkan dan lain sebagainya.
9. Sintesis (Synthesis)
Sintesis menunjukkan suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyususn formulasi-formulasi yang ada.
10. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada.
2.5.2. Sikap Dokter
Menurut Notoadmodjo (2003), sikap merupakan materi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Sikap secara nyata menunjukkan kesan adanya penyesuaian reaksi terhadap stimulus tertentu yang dalam kehidupan sehari-hari merupakan reaksi yang bersifat emosional terhadap stimulus sosial.
2.5.3. Tingkatan Sikap
Menurut Notoadmodjo (2003), sikap terdiri dari berbagai tingkatan yakni: a. Menerima (receiving)
Menerima diartikan bahwa orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan (objek).
b. Merespon (responding)
Memberikan jawaban apakah ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan.
c. Menghargai (valuing)
Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah. d. Bertanggungjawab (responsible)
2.5.4. Praktek atau Tindakan Sikap
Suatu sikap belum otomatis terwujud dalam suatu tindakan (overt behavior). Untuk mewujudkan sikap menjadi suatu perbuatan yang nyata diperlukan faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain fasilitas dan faktor pendukung dari pihak lain.
Praktek ini mempunyai beberapa tingkatan yakni: a. Persepsi (Perception)
Merupakan praktek tingkat pertama yakni mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan tindakan yang akan diambil.
b. Respon terpimpin (Guided response)
Merupakan indikator praktek tingkat ke dua yakni dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar dan sesuai dengan contoh.
c. Mekanisme (Mechanisme)
Apabila seseorang telah dapat melakukan sesuatu dengan benar secara otomatis atau sesuatu itu sudah merupakan kebiasaan maka ia sudah mencapai praktek tingkat ke tiga.
d. Adaptasi (Adaptation)
2.5.5. Motivasi
Perilaku manusia pada hakikatnya ditentukan oleh keinginan untuk mencapai beberapa tujuan. Keinginan itu istilah lainnya ialah motivasi. Dengan demikian motivasi merupakan pendorong agar seseorang itu melakukan suatu kegiatan untuk mencapai tujuannya. Seorang manajer harus mengetahui dorongan atau kebutuhan seseorang yang membuat orang tersebut melakukan suatu aktivitas tertentu.
Menurut Gibson (1985), motivasi adalah konsep yang menguraikan tentang kekuatan-kekuatan yang ada dalam diri karyawan yang memulai dan mengarahkan perilaku. Konsep tersebut digunakan untuk menjelaskan perbedaan-perbedaan dalam intensitas perilaku, di mana perilaku yang lebih bersemangat adalah hasil dari tingkat motivasi yang lebih kuat. Menurut Steers & Porter (1987) yang dikutip oleh Fottler dkk,(2005), motivasi merupakan suatu keadaan perasaan atau pikiran yang dirangsang untuk melakukan suatu tugas atau terlibat dalam perilaku tertentu.
Menurut Gibson (1985), teori motivasi dapat dikelompokkan dalam 2 kategori.
A. Teori Kepuasan yang memusatkan perhatian pada faktor-faktor dalam diri orang, yang menggerakkan, mengarahkan, mendukung dan menghentikan perilaku. Menurut O’Connor (1998) dalam Fottler, dkk. (2005) motivasi dalam teori kepuasan dapat dianggap sebagai dorongan dari dalam untuk mencapai tujuan untuk memuaskan kebutuhan. Kebutuhan dapat berupa kebutuhan fisik atau psikologis yang membuat tujuan tertentu menjadi menarik.
a. Teori Hirarki Kebutuhan dari Maslow. Menurut teori ini ada semacam hirarki yang mengatur dengan sendirinya kebutuhan-kebutuhan manusia.
b. Teori Tiga Tingkat Hirarki dari Alderfer. Menurut teori ini, ada 3 (tiga) kelompok inti kebutuhan, yakni kebutuhan akan keberadaan (Existence), kebutuhan berhubungan (Relatedness) dan kebutuhan untuk berkembang (Growth).
c. Teori Dua Faktor Herzberg. Menurut Herzberg dalam memotivasi pegawai, ada 2 (dua) faktor yang mempengaruhi yakni faktor lingkungan (hygiene) dan faktor pekerjaan itu sendiri (motivator). d. Teori Kebutuhan Mc. Lelland. Menurut teori ini ada 3 (tiga)
kebutuhan manusia, yakni kebutuhan untuk berprestasi, kebutuhan untuk berafiliasi dan kebutuhan untuk kekuasaan.
B. Teori Proses yang menguraikan dan menganalisis bagaimana perilaku itu digerakkan, diarahkan, didukung dan dihentikan, termasuk dalam kategori ini adalah :
a. Teori Skinner b. Teori Adams c. Teori Locke
2.6. Landasan Teori
Proses terapi merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan dokter terhadap pasiennya berdasarkan temuan-temuan yang diperolehnya. Upaya tersebut harus ditempuh melalui suatu tahapan prosedur tertentu yaitu terdiri dari anamnesis, pemeriksaan, penegakan diagnosis, pengobatan dan tindakan selanjutnya. Sehubungan dengan usaha untuk memaksimalkan penggunaan obat yang rasional, dokter wajib memutuskan pengobatan berdasarkan pada informasi obat dan terapi mutakhir untuk mencapai sasaran yang diinginkan. Apabila dibuat keputusan pengobatan penderita dengan obat, maka obat yang dipilih adalah obat yang terbaik berdasarkan manfaat, keamanan, kecocokan dan harga.
Menurut Bauchner dkk (2001), perilaku dokter dalam mengambil keputusan diagnosa dan terapi merupakan hal yang kompleks dan digambarkan sebagai domain yang saling bertindihan. (Gambar 2.1), di mana ada 3 (tiga) domain yang mempengaruhi pengambilan keputusan klinis oleh seorang individu :
1. Pengalaman dan pengetahuan dokter. 2. Nilai dan karakteristik pasien.
3. Bukti klinis eksternal.
seperti formularium dan standar terapi juga berpengaruh terhadap pengambilan keputusan pengobatan.
Mengingat model tersebut maka pengetahuan dan karakteristik dokter memegang peranan terkait dengan pemilihan obat yang diberikan kepada pasien yang dapat dilihat dari pola peresepan obat di rumah sakit.
Pengetahuan dan Karakteristik Dokter
Bukti Klinis Eksternal Nilai dan
Karakteristik Pasien
2.7. Kerangka Konsep
Variabel Independent Variabel Dependent
DOKTER
Gambar 2.2. Kerangka Konsep
Pola Peresepan Obat
- Jumlah obat rata-rata per penderita
- Persentase obat generik - Persentase penderita
yang menerima antibiotik
- Persentase penderita yang menerima injeksi - Persentase obat sesuai
