08 BA Evaluasi Kualifikasi

(1)

KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI

PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINTANG TAHUN ANGGARAN 2016

ULP DI EMPAT LINGKUNGAN PERADILAN MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK

INDONESIA KOORDINATOR WILAYAH KALIMANTAN BARAT

Jln. Letjen S. Parman No.106, Sintang – Kalimantan Barat

78111

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

Nomor: W17-U3/08/POKJA/KONS.STG/VII/2016

Kode Lelang

: 2014555

Nama paket pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Sarana Lingkungan Kantor

Lingkup Pekerjaan

: Pekerjaan Pembangunan Sarana Lingkungan Kantor Pengadilan Negeri

Sintang

Lokasi Pekerjaan

: Pengadilan Negeri Sintang

Jln. Letjen S. Parman No.106, Kabupaten Sintang

Total HPS

: Rp. 869.965.000,- (

Delapan ratus enam puluh sembilan juta sembilan

ratus enam puluh lima ribu rupiah

),-

Sumber pendanaan

: APBN Tahun Anggaran 2016

Pada hari ini,

Senin

tanggal

Sebelas

bulan

Juli

tahun

Dua Ribu Enam Belas

, sesuai

dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja

untuk Pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dengan hasil

sebagai berikut:

No

Nama Perusahaan

Evaluasi

Kualifikasi

Keterangan

1.

CV. HERBA

MS / LULUS

Diundang untuk Pembuktian Kualifikasi

Ket :

- MS : Memenuhi Syarat - TMS : Tidak Meneuhi Syarat - Detail Evaluasi Kualifikasi Terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sintang, 11 Juli 2016

KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI

PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINTANG TA. 2016

No. Nama Jabatan TandaTangan

1. Arnold Ray Kamba, A. Md Ketua _Ttd

2. Khairil Anwar Sekretaris Ttd

(2)

Lampiran I

Evaluasi Kualifikasi

Nomor :

W17-U3/08/POKJA/KONS.STG/VII/2016

CV. HERBA

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN Hasil Penilaian Pokja

1. Isian Kualifikasi Ada, lengkap Memenuhi syarat

- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi Ada Memenuhi syarat

- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte Ada Memenuhi syarat

- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak Ada Memenuhi syarat

berdasarkan Akte Notaris

2.Identitas Perusahaan Ada, lengkap Memenuhi syarat

- Nama Perusahaan Ada Memenuhi syarat

- Status Perusahaan Ada Memenuhi syarat

- Alamat, Telp dan Email Ada Memenuhi syarat

3.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha Ada, lengkap Memenuhi syarat

- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya Ada Memenuhi syarat

4.Data Pengurus Badan Usaha Ada, lengkap Memenuhi syarat

5. Data Izin Usaha Ada, lengkap Memenuhi syarat

- TDP (Tanda Daftar Perusahaan) Ada Memenuhi syarat

Kesesuaian dengan dokumen lain Masih berlaku saat pemasukan penawaran

- SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan (HO) Ada Memenuhi syarat

Instansi yang mengeluarkan

Masih berlaku saat pemasukan penawaran

- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) Ada Memenuhi syarat

- SBU (Sertifikat Badan Usaha) Ada Memenuhi syarat

6.Data Keuangan Ada, lengkap Memenuhi syarat

7. Kewajiban Pajak Tahun Terakhir Ada, lengkap Memenuhi syarat

- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Ada Memenuhi syarat

- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahun 2015) Ada Memenuhi syarat

8.Data Personalia (Personal Inti) Ada, lengkap Memenuhi syarat

Site Manager Ada, lengkap Memenuhi syarat

- S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah Ada Memenuhi syarat

- SKA Ahli Madya Manajemen Proyek + Ahli Madya Sistem Manajemen Mutu + Ahli Madya K3 Konstruksi, yang masih berlaku

Ada Memenuhi syarat

- Pengalaman minimal 20 tahun Ada Memenuhi syarat

- KTP Ada Memenuhi syarat

- NPWP Ada Memenuhi syarat

- Curicullum Vitae (CV) Ada Memenuhi syarat

- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan Ada Memenuhi syarat

- Referensi Pengalaman Kerja Ada Memenuhi syarat

Kepala Pelaksana Ada, lengkap Memenuhi syarat

- S1 Arsitektur Lansekap 1 orang, disertai ijazah Ada Memenuhi syarat

- SKA Ahli Arsitektur Lansekap, yang masih berlaku Ada Memenuhi syarat

Pelaksana Ada, lengkap Memenuhi syarat

- STM/SMK : 1 orang, disertai ijazah Ada Memenuhi syarat

- SKTK/ Keterampilan Mandor Tukang batu/ Bata/ Beton + Mandor Besi/ Pembesian/ Penulangan Beton, yang masih berlaku

Ada Memenuhi syarat

(3)

DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN Hasil Penilaian Pokja

Pelaksana / Cost Quantity Estimator Ada, lengkap Memenuhi syarat

- SKTK/ Keterampilan Juru Hitung Kuantitas, yang masih berlaku Ada Memenuhi syarat

Logistik Ada, lengkap Memenuhi syarat

- Sertifikat Pelatihan Manager Logistik Proyek, yang masih berlaku Ada Memenuhi syarat

Administrasi Ada, lengkap Memenuhi syarat

- SMK bidang Administrasi : 1 orang, disertai ijazah Ada Memenuhi syarat

9. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yangdipersyaratkan Ada, lengkap Memenuhi syarat

10. Data Pengalaman Perusahaan yang sejenis 10 Tahun Terakhir Ada Memenuhi syarat

11. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih)

Ada Memenuhi syarat

12. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (jika ada) -

-13. Modal Kerja Ada, lengkap Memenuhi syarat

- Surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta Ada Memenuhi syarat

Sintang, 11 Juli 2016

KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI

PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINTANG TA. 2016

No. Nama Jabatan TandaTangan

1. Arnold Ray Kamba, A. Md Ketua _Ttd

2. Khairil Anwar Sekretaris Ttd