BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep DasarKebutuhan Dasar Aktifitas
Dalam buku yang ditulis oleh Effendy(1998), manusia sebagai makhluk
bio-psiko-sosial-spiritual yang utuh dan unik.Teori kebutuhan dasar manusia memandang
manusia sebagai suatu keterpaduan, keseluruhan yang terorganisir yang mendorong
untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia.Kebutuhan Dasar Manusia bila dipandang
dari aspek keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan keperawatan dan
kesehatan individu,keluarga, kelompok, maupun masyarakat yang menjadi sasaran
dalam perawatan masyarakat. Kebutuhan dasar tersebut dirumuskan menurut Hirarki
Maslow(1967), yang kemudian dikembangkan oleh Richard A. Khalish(1973), dimana
tingkatan kebutuhan dasar manusia yang akan dibahas yaitu sebagai berikut:
1. Kebutuhan Fisiologis
a. Kebutuhan oksigen
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan nutrisi
d. Kebutuhan eliminasi
e. Kebutuhan istirahat
f. Kebutuhan menghindari dari rasa nyeri
g. Kebutuhan regulasi suhu badan
h. Kebutuhan stimulasi
i. Kebutuhan melaksanakan Aktivitas/kegiatan(toleransi aktifitas)
j. Kebutuhan eksplorasi dan manipulasi
k. Kebutuhan seksualitas
Kebanyakan orang menilai tingkat kesehatannya berdasarkan kemampuannya
untuk melakukan aktivitas sehari-hari.Kemampuan beraktivitas merupakan kebutuhan
dasar yang mutlak diharapkan oleh setiap manusia.Kemampuan tersebut meliputi,
berdiri,berjalan,bekerja dan lain sebagainya.Dengan beraktivitas tubuh akan menjadi
sehat,sistem pernapasan dan sirkulasi tubuh akan berfungsi dengan baik, metabolisme
tubuh dapat optimal. Disamping itu, kemampuan bergerak juga akan mempengaruhi
harga diri dan citra tubuh seseorang. Dalam hal ini,kemampuan beraktivitas tidak lepas
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak, dimana manusia
memerlukan energi untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup (Tarwoto Wartonah,2006).
I. Fisiologi Pergerakan
Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem musculoskletal dan
persarafan.Sistem skelet berfungsi untuk mendukung dan memberi bentuk jaringan
tubuh, melindung bagian tubuh tertentu seperti(hati, jantung, paru, ginjal dan
otak),tempat melekatnya otot dan tendon serta tempat produksi sel darah.Sedangkan
persarafan berfungsi untuk menerima rangsangan dari luar, kemudian diteruskan ke
susunan saraf pusat.Saraf pusat memproses implus dan kemudian memberikan respon
melalui saraf efferent, sehingga saraf efferent menerima respon dan diteruskan ke otot
rangka (Tarwoto Wartonah, 2006).
II. Konsep Mekanika Tubuh
Mekanika tubuh adalah pengunaan organ tubuh secara efesien dan efektif sesuai
dengan fungsinya.Dengan melakukan aktivitas secara benar dan beristirahat dalam
posisi yang benar dapat meningkatkan kesehatan tubuh dan mencegah timbulnya
penyait.Gangguan mekanika tubuh dapat terjadi pada individu yang mengalami tirah
baring lama, karena dapat terjadi penurunan kemampuan tonus otot(Mubarak,2007).
III. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mekanika Tubuh dan Pergerakan
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi mekanika tubuh dan pergerakan yaitu
sebagai berikut:
a. Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan tubuh
Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuromuskular dan tubuh secara
proporsional, postur, pergerakan dan reflek akan berfungsi secara
optimal(Mubarak,2007).
b. Kesehatan Fisik
Ganguan pada sistem muskuloskelatal atau persarafan dapat menimbulkan
dampak negatip pada pergerakan dan mekaniak tubuh seseorang, misalnya
penyakit,cacat tubuh, dan immobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh.
Karenanya, untuk memberikan intervensi yang tepat pada klien, perawat perlu mengkaji
respon klien terkait dengan hambatan mobilitas yang dialaminya.
c. Keadaan Nutrisi
Nutrisi berguna bagi organ tubuh untuk mempertahankan status kesehatan.
pergerakan(Mubarak,2007).Kurang nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot, dan
obesitas dapat menyebabkan pergerakan jadi kurang bebas(Tarwoto&Wartonah,2006).
d. Emosi
Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktifitas
tubuhseseorang.Keresahan dan kecemasan dapat menghilangkan semangat, yang
kemudian sering dimanifestasikan dengan kurangnya aktivitas
(Tarwoto&Wartonah,2006).
Jika konsep aktifitas tersebut terganggua, maka akan muncul masalah kesehatan
yaitu intoleransi aktivitas.
Menurut NANDA, 2012-2014, intoleransi aktifitas adalah ketidakcukupan
energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Menurut Tarwoto&Wartonah(2006), intoleransi aktivitas adalah kondisi dimana
seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis untuk melakukan
aktivitas sehari-hari.
IV. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Keperawatan Intoleransi Aktivitas pada
pasien Gagal Jantung Kongestif
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan
darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi
(Smeltzer & Bare,2001).
Gejala klinis gagal jantung kongestif adalah adanya edema yang terjadi dimulai
pada kaki dan tumit dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai dan paha dan
akhirnya ke genitalia ekterna dan tubuh bagian bawah(A.Gede,1993).Pitting edema
adalah edema yang tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari.
Sedangkan kelelahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan, disebabkan karena
menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi dan pembuangan produk sampah
katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan(Smeltzer & Bare,2001).
Kasus yang dijelaskan dalam karya tulis ilmiah inimengangkat satu diagnosa
yang menjadi prioritas masalah dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia yaitu
aktifitas(intoleransi aktifitas).
Proses pelaksanaan Asuhan Keperawatan pastinya akan diperlukan suatu proses
dalam pembuatan asuhan keperawatan, dimana akan dimulai dengan proses pengkajian,
analaisa data, perencanaan pelaksanaan dan implementasi keperawatan.Dan berikut ini
a. Pengkajian
1. Riwayat Penyakit Saat ini
Konsep pengkajian PGRST yang dikutip dari buku, Muttaqin, 2009 yaitu
sebagai berikut:
Provoking incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan
sampai berat.
Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang
dirasakan atau digambarkan klien.
Region : apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau mempengaruhi keseluruhan
sistem otot rangka, apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.
Severity of pain : kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari. Biasanya kemampuan aktivitas klien menurun sesuai drajat perfusi jaringan
yang dialami.
Time : sifat mula timbulnya, keluhan kelemahan beraktivitas biasanya timbul
perlahan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung, dikaji dengan menanyakan apakah
sebelumnya klien pernah menderita hipertensi, iskemia miokardium, diabetes
mellitus dan hiperlipidemia (Muttaqin, 2009).
3. Tingkat aktivitas sehari-hari
Yang harus dikaji yaitu pola aktivitas sehari-hari,latihan fisik(jenis, frekuensi dan
lamanya aktifitas fisik),(Tarwoto&Wartonah,2007).
4. Tingkat kelelahan
Yang harus dikaji, yaitu aktivitas yang membuat lelah, riwayat sesak napas serta
kelelahan/keletihan sepanjang hari(Tarwoto&Wartonah,2007).
5. Gangguan pergerakan
Yang dikaji adalah penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala serta efek dari
gangguan pergerakan tersebut (Tarwoto&Wartonah,2007).
6. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh(skoliosis, kifosis,
lordosis dan cara berjalan) ektremitas (kelemahan, gangguan sensorik, tonus otot,
atropi, tremor, dan kekuatan otot), kemampuan jalan, kemampuan duduk,
7. Kelelahan
Kelelahan dapat terlihat jelas, yang disebabkan oleh curah jantung yang rendah
akibat gejala sekunder penyakit jantung, sehingga menyebabkan suplai oksigen ke
jaringan tidak adekuat.Klien mungkin mengalami kaheksia, yaitu terdapat penurunan
berat badan yang parah dan adanyaatropi otot.Kelainan ini sering disebabkan oleh
penyakit keganasan dan gagal jantung yang parah dapat menimbulkan efek ini dan
mungkin pula adanya peningkatan kecepatan metabolisme akibat kebutuhan oksigen
yang meningkatoleh jantung yang hipertropik(Muttaqin,2009).
8. Kaji sirkulasi
Adanya riwayat hipertensi, Impark Miokard akut/kronik, endokarditis, anemia,
serta syok septik, tandanya adanya bengkak pada kaki, telapak kaki atau
abdomen(gagal jantung kanan), adanya pitting edema(Doengoes,2000).
9. Integritas Ego
Adanya gejala cemas, khawatir, takut, stres yang berhubungan dengan
penyakit.Tanda-tanda yang ditunjukkan berupa marah,ketakutan dan mudah
tersinggung(Doengoes,2000).
10. Neurosensori
Adanya gejala berupa kelemahan, pingsan,pening, perubahan prilaku serta mudah
tersinggung(Doengoes,2000), bila volume darah dan cairan dalam pembuluh darah
meningkat, maka darah yang beredar menjadi lebih encer dan kapasitas transport
oksigen akan berkurang, sehingga otak tidak dapat bertoleransi terhadap kekurangan
oksigen dan pasien akan mengalami konfusi (Smeltzer & Bare, 2001).
11. Nyeri/kenyamanan
Adanya gejala berupa nyeri dada, angina akut/kronis, serta sakit pada otot.Dengan
tanda-tanda, tidak tenang, gelisah, menarik diri serta prilaku melindungi diri
(Doengoes,2000).
12. Keamanan
Adanya gejala berupa perubahan fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus
b. Analisa Data
Analisa data dapat menunjukkan diagnosa perawatan aktual dari hasil data
pengkajian yang diperoleh, yaitu mengenai intoleransi aktivitas. Dengan pohon
masalah yaitu sebagai berikut:
Kelainan fungsi jantung/otot jantung
Hipertensi peradangan faktor sistemik
Meningkatkan kerja jantung yang akhirnyamengakibatkan hipertropiserabut otot
jantung dan dianggap sebagai mekanisme kompensasi dari jantung, tapi untuk alasan
yang tidak jelas, hipertropi jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal dan terjadi
gagal jantung.
(ventrikel kanan gagal memompa darah)
Kontraktilitas jantung↓
Kongesti visera dan jaringan perifer kerena sisi kanan jantung tidak mampu
mengosongkan volume darah dengan adekuat, sehingga tidak dapat mengakomodasikan
semua darah secara normal kembali dari sirkulasi vena.
Sirkulasi sistemik melambat, aliran darah ke vena akhirnya melemah, dan
tekanan hidrostatik meninggi menyebabkan cairan terakumulasi di jaringan perifer.
Penurunan curah jantungtergantung pada volume sekuncup, yaitu jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor(preload yaitu
jumlah darah yang mengisi jantung, kontraktilitas yaitu perubahan kekuatan kontraksi
(pusing,konfusi,kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan
panas,anoreksia,mual,nokturia dan pitting edema)
INTOLERANSI AKTIVITAS
(Smeltzer & Bare, 2001).
Kemungkinan data yang ditemukan pada diagnosa intoleransi aktivitas ini adalah
secara verbal mengatakan adanya kelelahan, kesulitan dalam pergerakan, abnormal
nadi dan tekanan darah terhadap respon aktivitas(Tarwoto&Wartonah,2006).
Dan kondisi klinis yang terjadi terkait diagnosa intoleransi aktivitas, terjadi pada
pasien anemia, gagal ginjal kronis, gangguan jantung, kardiak aritmia, gangguan
metabolisme dan gangguan musculoskeletal(Tarwoto&Wartonah,2006).
c. Penetapan Diagnosa atau Rumusan Masalah
Menurut NANDA(2003), yang dituliskan dalam bukuMubarak, 2007, diagnosa
keperawatan yang terkait dengan masalah aktivitas dan olahraga antara lain:
1. Intoleransi aktivitas
2. Resiko intoleransi aktivitas
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Resiko disuse syndrome
Menurut Mubarak,2007 sebagai bagian dari asuhan keperawatan, perawat
bertanggung jawab mengidentifikasi klien yang membutuhkan bantuan dengan
postur tubuh dan menentukan besarnya bantuan yang mereka butuhkan. Secara
umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien dengan masalah aktivitas bervariasi,
tergantung pada diagnosa dan karakteristik masing-masing individu. Salah satu
diagnosa pada masalah keperawatan aktifitas adalah intoleransi aktifitas, yang dapat
berhubungan dengan:
1. Gangguan sistem traspor oksigen, sekunder gagal jantung
kongestif,atelektasis,anemia,hipovolemia,gangguan endokrin atau metabolik.
2. Ketidakadekuatan sumber energi, sekunder akibat obesitas, malnutrisi dan diet
yang tidak adekuat.
3. Peningkatan kebutuhan metabolik, sekunder stres ekstrim, nyeri,suhu yang
ekstrim, polusi udara dan sebaginya.
5. Kelelahan atau dispnu akibat penurunan curah jantung(Smeltzer & Bare, 2001)
Kriteria hasil: individu akan meningkatkan aktivitasnya hingga tahap(tetapan
aktivitas yang diharapkan).
Indikator:
1. Mengidentifikasi faktor yang memperburuk intoleransi aktifitas.
2. Mengidentifikasi metode untuk menurunkan intoleransi aktifitas.
3. Mempertahankan tekanan darah dalam batas normal, 3 menit setelah beraktifitas.
d. Perencanaan Keperawatan
Hampir semua klien membutuhkan bantuan dan bimbingan perawat untuk
mempelajari, memperoleh, serta mempertahankan mekanika tubuh yang tepat. Dalam
hal ini perawat dapat mengajarkan anggota keluarga atau pasien berbagai teknik untuk
bergerak, mengangkat tubuh atau berpindah tempat disekitar rumah sakit
(Mubarak,2007).
Intervensi yang disarankan dalam buku yang dibuat oleh(Mubarak,2007) terkait
dengan intoleransi aktifitas yaitu:
1. Pantau respon klien terhadap aktifitas
a. Ukur nadi, tekanan darah, dan pernafasan saat istirahat.
b. Minta klien untuk melakukan aktifitas.
c. Ukur tanda-tanda vital segera setelah aktivitas(latihan dapat meningkatkan denyut
nadi sekitar 50 denyutan).
d. Minta klien untuk beristirahat sebanyak 3 menit, ukur tanda-tanda vital kembali.
e. Hentikan aktifitas jika terdapat keluhan nyeri dada, vertigo atau konfusi.
f. Turunkan intensitas atau durasi aktifitas jika frekuensi pernapasan meningkat
secara berlebihan setelah aktivitas.
2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap
a. Tingkatkan aktivitas toleransi klien dengan memintanya melakukan aktifitas lebih
lambat, atau dalam priode waktu yang lebih singkat dengan diselingi istirahat yang
lebih banyak atau dengan lebih banyak bantuan.
b. Mulai lakukan latihan rentang gerak sendi sekurang-kurangnya 2x/hari.
c. Dorong klien untuk melakukan latihan isometrik.
d. Dorong klien untuk mengubah posisi dan mengangkat tubuhnya secara aktif jika
tidak ada kontraindikasi.
3. Kaji keadekuatan pola tidur klien.
a. Rencanakan priode istirahat berdasarkan jadwal harian klien.
b. Anjurkan klien untuk istirahat selama satu jam pertama setelah melakukan aktifitas.
Istirahat dapat melakukan berbagai cara: tidur sebentar, duduk dan menonton tv, atau
duduk dengan kaki ditinggikan.
4. Munculkan sikap “ bisa melakukan” dari dalam diri.
a. Identifikasi faktor yang menghambat percaya diri klien(misalnya takut
jatuh,persepsi tentang kelemahan,gangguan penglihatan).
b. Rencanakan tujuan aktivitas, seperti duduk dikursi sambil makan,berjalan menuju
jendela untuk melihat pemandangan, atau berjalan kedapur untuk mengambil
minuman.
c. Bantu klien untuk mengidentifikasi kemajuan yang didapat. Jangan anggap remeh
nilai pujian dan dukungan sebagai suatu teknik motivasi yang efektif. Dalam kasus
tertentu, akan sangat membantu jika kita membuat catatan tentang aktivitas yang telah
kita lakukan untuk memperlihatkan kemajuan klien.
5. Dorong keluarga untuk menyampaikan masalahnya.
6. Beri penyuluhan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah.
Setelah gagal jantung terkontrol, pasien dibimbing secara bertahap kembali kegaya
hidup dan aktivitas sebelum sakit sedini mungkin.Aktivitas kegiatan hidup sehari-hari
yang harus direncanakan untuk meminimalkan priode apnue dan kelelahan.Setiap
aktivitas yang menimbulkan kelelahan harus dihindari atau dilakukan adaptasi.Pasien
harus dibantu untuk mengidentifikasi stres emosional dan menggali cara-cara
menyelesaikannya(Smeltzer & Bare, 2001).
Dalam buku yang ditulis oleh Tarwoto&Wartonah,2006, untuk diagnosa intoleransi
aktivitas disarankan beberapa intervensi diantaranya:
1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas
Rasionalnya:merencanakan intervensi dengan tepat
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.
Rasionalnya: pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri.
3. Catat tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.
Rasionalnya: mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas.
4. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktifitas.
Rasionalnya: meningkatkan kerjasama tim dan perawatan holistik.
Rasionalnya: membantu mengembalikan energi.
6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet.
Rasionalnya: metabolisme membutuhkan energi.
7. Berikan pendidikan kesehatan tentang:
Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi dan penggunaan alat bantu
pergerakan.
Rasionalnya: meningkatkan pengetahuan dalam parawatan diri.
e. Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah dilakukannya intervensi menurut buku yang
ditulis oleh (Smeltzer & Bare, 2001) adalah:
a. Mengalami penurunan kelelahan.
1. Mampu beristirahat secara adekuat baik fisik amupun emosional.
2. Berada pada posisi yang tepat yang dapat mengurani kelelahan dan dispnu.
b. Mengalami penurunan kecemasan.
1. Menghindari situasi yang menimbulkan stress.
2. Tidur pulas dismalam hari.
3. Melaporkan penurunan stres dan kecemasan.
c. Mencapai perfusi jaringan yang normal.
1. Mampu beristirahat dengan cukup.
2. Melakukan aktivitas yang memperbaiki aliran balik vena(latihan harian sedang,
rentang gerak ektremitas aktif atau pasif).
3. Kulit hangat dan kering dengan warna normal.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Mushollah, No. 16, Medan Sunggal
Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014
No. Register : 00.41.36.95
Ruangan / kamar : Dahlia II/ SVIP
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal operasi : Tidak ada rencana operasi
Diagnosa Medis : CHF + DM tipe 2
II. KELUHAN UTAMA
Klien tiba dirumah sakit pada tanggal 31 mei 2014, dengan keluhan
badan terasa lemas, telapak kaki terasa sakit saat diinjakkan dan tidak dapat
digerakkan, dan kedua kaki klien terlihat udem. Dan pada tanggal 02 Juni 2014
dilakukan pengkajian ulang, dengan keadaan diperoleh data klien mengeluh
kakinya terasa kaku dan masih sulit digerakan, udem(+),pucat, klien juga
mengeluh sedih karena tidak dapat melakukan aktivitas apapun sejak ia dirawat
dirumah sakit, tubuhnya terasa lemah dan mudah lelah saat melakukan aktivitas,
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Klien datang kerumah sakit dengan keadaan badan terasa lemah dan
mudah lelah jika banyak bergerak, kemungkinan disebabkan oleh adanya
penurunan curah jantung,kaki terlihat udem, kemungkinan disebabkan oleh tekanan
hidrostatik yang meninggi menyebabkan cairan terakumulasi di jaringan periferdan
tidak dapat digerakan diakibatkan oleh kehilangan kekuatan/tonus otot, serta
tekanan darah tinggi, 180/90 mmHg adalah salah satu penyebab terjadinya gagal
jantung kongestif.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien hanya bedrest/immobilisasi dan terlihat selalu melindungi bagian
kakinya yang terasa sakit jika hanya tersentuh saja, dan selalu menangis jika
menceritakan kondisi tubuhnya.
B.Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Saat ingin melakukan aktifitas, saat kaki mulai ingin diinjakkan terasa
seperti menebal dan otot-otot dibagian kaki terasa melemah dan rasanya tidak bisa
menopang berat tubuh hingga tubuh terasa lelah.
2. Bagaimana dilihat
Saat dilakukan pengkajian, klien tidak bersedia untuk berdiri, dan
perawat hanya melakukan pemeriksaan dengan menggoreskan secara perlahan
telapak kaki dengan mengunakan ujung pena, klien terlihat merintih.
C.Region
1. Dimana Lokasinya
Udem berada di kedua kaki klien yaitu kaki kanan dan kiri dan itulah
yang membuatnya malas untuk melakukan aktivitas.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan sakit yang dirasakannya, jika kakinya diinjakkan
sampai menyebar ke lutut, dan lutut terasa lemah.
D.Severity
Klien mengatakan dengan keadaannya yang seperti ini(lemah, mudah
terlihat membengkaksangatlah mengganggua aktifitasnya, karena itu klien memilih
untuk bedrest daripada harus terjadi hal-hal yang tidak diinginkan nantinya.
E.Time
Klien merasakan sakit pada ototnya itu jika, klien terlalu banyak bergerak
terutama saat klien akan berdiri.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus sejak 6 tahun yang lalu.
B.Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien rutin melakukan pemeriksaan Kadar Gula Darah ke poli Endokrinologi
secara terkontrol.
C.Pernah dirawat/dioperasi
Satu minggu sebelum tanggal 31 juni 2014, klien sudah pernah dirawat di RS
tempat klien berada sekarang dengan diagnosa utama Diabetes Melitus tipe 2.
D.Lama dirawat
Klien dirawat selama satu minggu di Rumah Sakit. Dan dua hari setelah pulang
dari Rumah Sakit tiba-tiba kaki klien tidak bisa digerakkan dan terasa sangat sakit
pada telapak kaki jika dinjakkan dan klien memutuskan untuk bedrest, kedua kaki
klien juga tampak bengkak, sehingga klien kembali ke Rumah Sakit untuk dirawat
inap.
E.Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi, baik alergi makanan ataupun obat-obatan.
F. Imunisasi
Klien tidak bisa mengingat apakah status imunisasi dahulu lengkap, dan klien
mengatakan zaman dahulu imunisasi sulit untuk diperoleh.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang tua
Klien mengatakan kedua orangtuanya sudah meninggal pada usia, ayah 60 tahun
dan ibu 63 tahun. Diketahui penyebab orang tua klien meninggal bukan karena suatu
B.Saudara kandung
Klien memiliki empat saudara kandung.Dan saudara paling bungsu meninggal
dunia sejak baru dilahirkan, sedangkan saudara laki-laki yang sulung saat ini
mengalami penyakit Diabetes Melitus.
C.Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan selama ini yang ia ketahui tidak ada penyakit keturunan dari
kedua orang tua.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien selalu terlihat sedih dan menangis jika mengingat kondisi kesehatannya
sekarang dan pasien merasa bahwa penyakitnya tidak akan pernah sembuh.
B.Konsep Diri
Gambaran diri:klien mengatakan kalau dulu klien adalah
orangyang sangat pekerja keras dan memiliki jabatan dan peran yang paling
penting ditempat ia bekerja, tak pernah merasakan sakit sedikit pun.
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sehat, dengan kondisi badan yang kuat
dan dapat berjalan karena klien merasa rindu untuk berada dirumah.
Harga diri:klien mengatakan kalau dirinya sudah tidak berguna lagi karena
kondisi kesehatannya yang semakin lama semakin lemah dan klien juga merasa
sangat berdosa karena tidak bisa beribadah lagi dengan total.
Peran diri :setelah kondisi kesehatannyasemakin melemah dan bertambah
banyak penyakitnya, klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
dahulu bahkan untuk beribadah pun klien susah untuk mengingat bacaan shalat, dan
klien juga mengatakan sedih sekali meninggalkan istrinya dirumah, karena klien
sering masuk Rumah Sakit.
Identitas :klien adalah seorang pensiunan dari PNS , yang selama ini bekerja di
sebuah kantor koperasi didaerah sekitar pulau Kalimantan. Klien memiliki jabatan
dan peran yang cukup penting ditempat ia bekerja, tetapi sejak kondisi
kesehatannya menurun klien mulai dipindahkan ke salah satu kantor koperasi di
kota Medan.
B.Hubungan sosial:
Orang yang berarti: Bagi klien, orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah
istrinya yang kini sudah tua dan di tinggal dirumah karena sudah tidak mampu lagi
jika harus mengurusnya dirumah sakit. Klien tidak memiliki anak selama ini.
Hubungan dengan keluarga:Klien mengatakan hubungannya dengan semua
keluarga selama ini baik-baik saja dan harmonis.
Hubungan dengan orang lain :Klien mengatakan selalu berusaha menjaga hubungan
baik dengan tetangga maupun dengan orang lain diluar lingkungan rumah sekalipun.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Klien tidak memiliki hambatan
saat berhubungan atau berkomunikasi dengan orang lain.
C. Spiritual:
Nilai dan keyakinan
Klien memiliki nilai spiritual yang tinggi, klien meyakini sekali kalau penyakitnya
ini berasal dari Tuhan dan atas dasar karena kasih sayang dari Tuhan pulalah
penyakitnya akan sembuh.
Kegiatan ibadah
Klien memiliki jadwal ibadah yang sama sekali tidak boleh ia tinggalkan walau
dalam kondisi apapun, yaitu shalat 5 waktu, walaupun terkadang klien mengatakan
kalau ia sering lupa bacaan shalat.
VII. STATUS MENTAL
Tingkat kesadaran
Saat dilakukan pengkajian klien dalam keadaan composmentis.Klien
menyebutkan namanya, istrinya dan saudara kandungnya yang saat ini sedang
menjaganya di Rumah Sakit.
Penampilan
Klien berpenampilan rapi dan bersih, dan tidak tampak adanya personal hygine
yang buruk.
Pembicaraan
Saat dilakukan wawancara, klien menjawab pertanyaan dengan baik tetapi
dengan karakter berbicara yang lambat dan suara yang cukup pelan serta raut wajah
yang tampak sedih dan tidak mau tersenyum.
Saat dilakukan wawancara, klien tampak kooperatif dengan bersedia menjawab
pertanyaan yang diajukan perawat.Kontak mata baik dan klien memiliki tingkat
perasaan yang sensitif dan mudah tersinggung.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Kedaaan Umum
Klien tampak composmentis, lemah, terlihat kelelahan saat diajak berbicara,
merasa takut jika kakinya disentuh karena akan terasa sakit, udem (+)pada
ektremitas bawah.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 360C
Tekanan darah : 110/ 90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 22x/menit
TB : 170 cm
BB : 80 kg
C. PemeriksaanHead to toe Kepala dan rambut
Bentuk : bulat dan simetris.
Ubun-ubun :fontanel anterior(-).
Kulit kepala : kulit kepala bersih.
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut: setengah dari rambut klien warnanya sudah
berubah menjadi uban dan penyebaran rambut merata diseluruh kepala.
Bau: tidak tercium bau yang tidak sedap pada kulit kepala/rambut klien.
Wajah
Warna kulit : warna kulit klien kuning langsat.
Struktur wajah : simetris, wajah berbentuk persegi,
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan: klien memiliki sepasang mata(kanan-kiri) yang
Palpebra: kelopak mata berfungsi dengan baik(reflek berkedip baik),posisi
kelopak mata simetris, warna anemis,serta pertumbuhan bulu mata merata pada
bagian kanan dan kiri.
Konjungtiva dan sclera: infeksi(-), pus (-) dan warna anemis (-)
Pupil: isokor(+)simetris antara kiri dan kanan, reflek pupil bagus(mengedip saat
diberi cahaya)
Kornea dan iris: tanda-tanda radang(-), fotofobia(-) bila melihat cahaya terang
Tekanan bola mata: bola mata dapat melihat ke segala arah.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi
Terdapat tulang hidung dengan posisi septum nasi tepat ditengah(medialis)
Lubang hidung
Posisis lubang hidung simetris,tidak ditemukan adanya pembengkakan, pernafasan
cuping hidung(-), tidak terdapat pengeluaran sekret atau darah serta tidak diemukan
adanya massa.
Cuping hidung
Pernapasan cuping hidung(-).
Mulut dan Faring
Keadaan bibir
Tidak terdapat adanya lesi, bekas trauma atau massa. Mukosa bibir tampak kering.
Keadaan gusi dan gigi
Tidak ditemukan adanya pendarahan, keadaan gigi masih bagus(bersih,karang
gigi(-), warna tampak putih)
Keadaan lidah
Warna permukaan lidah merah keputih-putihan,penumpukan slem/secret(-)
Orofaring
Normal, tidak ada ditemukan tanda-tanda peradangan serta uvula sejajar di
medialis.
Leher
Posisi trakea
Thyroid
Dinyatakan besar dan bentuknya normal,difusa dan nodular
(-),konsistensi(kenyal,dan keras).
Suara
Saat berbicara klien mengelurkan kata-kata yang jelas, tetapi dengan nada suara
yang kecil dan lambat.
Vena jugularis
Vena jugularis eksterna teraba lemah, bendungan vena-vena jugularis(+), teraba
jika klien batuk.
Denyut nadi karotis
Dapat teraba vulsasi arteri karotis ekterna pada leher.
Pemeriksaan integumen
Kebersihan
Kulit tampak bersih,pruritus(-), ruam(-)
Kehangatan
Kulit teraba dingin dan tidak berkeringat.
Warna
Warna kulit pucat kerena vaskularisasi yang abnormal akibat menurunnya pasokan
darah (albumin)dan kurangnya pasokan O2 kedalam darah.
Turgor
Saat dilakukan tes (cubitan) teraba turgor kulit kembali selama 3 menit.
Kelembaban
Kulit terasa sedikit kering, karena kurangnya keinginan untuk minum dan proses
penyakit serta adanya indikasi medis untuk pembatasan cairan.
Kelainan pada kulit
Vertiligo(-), hiperfigmentasi(-), hipopigmentasi(-)
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraxs(normal, burrel chest (-), funnel chest (-), pigeon chest(-), flail
chest(-), kifosis koliasis(-)
Bentuk dada normal (Ratio A-P lateral)
Pernafasan(frekuensi, irama)
Tanda kesulitan bernafas
Ortopnea(-),chyne stone(-), kussmaul(-).
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara
Fremitus taktil normal, tidak terjadi peningkatan(adanya penimbunan cairan pada
rongga dada), tidak terjadi penurunan (atelektasis).
Perkusi
Perkusi dada anterior terdengar suara resonan.
Auskultasi(suara nafas, suara ucapan, suara tambahan)
Tidak terdengar adanya suara tambahan(ronchi, wheezing,friction rub). Suara nafas
terdengar bronkovesikuler: intensitas sedang, ratio I/E= 1/1.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi
Wajah anemis, konjungtiva anemis, bibir sianosis(-), pembengkakan di
wajah(+),pulsasi arteri karotis eksterna (+)
Palpasi
Tekanan darah: 110/90 mmHg, HR: 72x/menit, pulsasi arteri radialis dan dorsalis
pedis(+) tetapi lemah.
Auskultasi
Terdengar suara jantung S1 (lub),S2 (dub) serta S3(gallop)
S1 dan S2 terdengar melemah.
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan)
Simetris antara kanan dan kiri, tidak terlihat adanya trauma dan pembengkakan.
Auskultasi
Tidak terdengar adanya suara borborigmus/ indikasi klien mengalami diare.
Palpasi(tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar)
Melakukan pemeriksaan dengan teknik ballottement maka diperoleh tidak terdapat
Perkusi
Saat diperkusi pada bagian punggung belakang paling bawah, maka diperoleh
hasil klien merasakan sakit yang menandakan bahwa terjadi gangguan dibagian
ginjal.
Pemeriksaan musculoskeletal/ektremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Ektremitas atas: simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat adanya bekas
trauma, kekuatan otot: 3 (dapat bergerak serta dapat melawan tahanan dengan
kekuatan minimal),edema(-)
Ekstremitas bawah:simetris antara kanan dan kiri,adanya bekas trauma akibat
sering jatuh, kekuatan otot: 3 (dapat bergerak serta dapat melawan tahanan dengan
kekuatan minimal),edema(+).
Pemeriksaan neurologi(nervus kranial) NervusOlfaktorius
Fungsi normal,klien dapat mengidentifikasi bau kopi.
Nervus Optikus
Fungsi normal, klien dapat melihat dengan jarak 4m
Nervus Okulomotorius,Trochlearis,Abdusen
Fungsi normal,klien dapat menggerakkan bola mata dengan teori Point of Gaze.
Nervus Trigeminus
Normal,klien dapat merasakan adanya sentuhan kapas, tajam-tumpul, dan panas serta
mengatakan anggota tubuh yang disentuh.
Nervus Facialis
Fungsi normal, klien dapat mengidentifikasi rasa pedas,manis serta
menggembungkan pipi dan menutup mata dengan rapat.
Nervus vestibulocochlearis
Fungsi normal, klien dapat mendengar dengan baik, tetapi klien belum mampu untuk
berdiri secara seimbang.
Nervus Glossopharingeus, Nervus Vagus
Fungsi normal,klien dapat membuka mulut dan pada saat makan dan minum tidak
Nervus Asesorius
klien dapat mengangkat bahu secara bersamaan dan melakukan pertahanan minimal
saat diberikan perlawanan kekuatan otot(3).
Nervus Hipoglosus
Fungsi normal, klien mampu menjulurkan lidah dan mampu mendorong salah satu
bagian pipi dengan lidah.
Fungsi motorik
Cara berjalan
Klien berjalan dengan lambat serta dibantu/dipapah oleh orang lain.
Romberg test
Pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan karena klien tidak bersedia/ tidak mampu
Tes jari-hidung
Koordinasi baik
Pronasi- supinasi test
Hanya dilakukan pada ekstremitas bawah dan hasilnya klien mampu melakukan test.
Fungsi sensori (pemeriksaan adanya sentuhan tajam-tumpul serta sentuhan)
Klien dapat mengidentifikasi dengan baik adanya sentuhan tanjam-tumpul serta
sentuhan kapas dan mampu mengidentifikasi dimana sentuhan tersebut dilakukan.
Refleks (biseps, triseps, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar)
Pada saat pemeriksaan reflex ektremitas bagian bawah sedang terjadi nyeri sehingga
klien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari: 3(tiga) kali
- Nafsu/ selera makan:klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi nasi yang diberikan.
- Nyeri ulu hati: klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri ulu hati.
- Alergi: klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi akan makanan
- Mual dan muntah: klien mengatakan tidak pernah muntah tetapi jika ia makan nasi
dicampur dengan lauk pauk maka akan timbul perasaan ingin muntah dan
abdomennya terasa mual.
- Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 13.00,malam 18.00
- Waktu pemberian cairan/minum: ketika klien merasa haus dan saat datang jadwal
makan atau minum obat.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan atau mengunyah):Klien mengatakan
tidak memiliki masalah kesulitan menelan atau mengunyah.
II. Perawatan Diri
- Kebersihan tubuh: klien mengatakan akan mandi satu kali dalam sehari walau
dalam kondisi sakit.
- Kebersihan gigi dan mulut: klien selalu menyikat giginya setiap kali ia mandi jika
ia mampu.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku kaki dan tangan klien terlihat pendek dan
bersih.
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Untuk kegiatan makan,mandi,mengganti pakaian serta eliminasi terkadang klien
melakukannya dengan sendiri jika klien merasa ia mampu, tetapi jika tidak klien
akan meminta bantuan kepada orang lain.
- Untuk aktivitas ibadah, klien ini sangat rajin beribadah. Walaupun sakit klien
merasa wajib untuk tetap beribadah walau harus melakukannya diatas tempat tidur.
Klien hanya banyak tidur beraktivitas ditempat tidur karena takut kelelahan dan
jatuh.
IV. Pola Eliminasi 1. BAB
- Pola BAB: sejak dua hari yang lalu pola BAB klien lebih dari 3x sehari.
- Karakter feses: cair dan agak kehitaman.
- Riwayat perdarahan: klien tidak memiliki riwayat perdarahan saat BAB.
- BAB terakhir: konsistensinya masih cair.
- Diare : klien terkena diare sejak dua hari yang lalu.
2. BAK
- Pola BAK: 2-4 kali perhari
- Karakter urine: kuning dengan jumlah urin sedikit
- Nyeri /rasa terbakar/kesulitan BAK: klien mengatakan tidak ada kesulitan untuk
ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1 DS:
Klien
mengatakan
mudah lelah serta
badan terasa
lemah dan sesak
yang masih dapat
ditoleransi setelah melakukan aktivitas,kaki sulit digerakkan DO: PX bedrest Klien tampak lelah, pucat,
HR: 70 x/i
RR: 25 x/i
TD: 110/90
mmHg
HR: 70 x/i
Temp: 370C
Piting edema +3
(menghilang
dalam waktu 1
menit)
KGD:
243mm/dl(rando
m)
Albumin 2,9 g/dl
Globulin 1,7 g/dl
Kelainan fungsi jantung/otot
jantung
Hipertensi peradangan faktor
sistemik
Meningkatkan kerja
jantung yang akhirnya
mengakibatkan hipertropi
serabut otot jantung dan
dianggap sebagai mekanisme
kompensasi dari jantung, tapi
untuk alasan yang tidak jelas,
hipertropi jantung tadi tidak
dapat berfungsi secara normal
dan terjadi gagal jantung ↓
(ventrikel kanan gagal
memompa darah) ↓
Kontraktilitas jantung↓ ↓
Kongesti visera dan jaringan
perifer kerena sisi kanan jantung
tidak mampu mengosongkan
volume darah dengan adekuat
sehingga tidak dapat
mengakomodasikan semua darah
secara normal kembali dari
sirkulasi vena ↓
Sirkulasi sistemik melambat
Intoleransi
aliran darah ke vena akhirnya
melemah, dan tekanan
hidrostatik meninggi
menyebabkan cairan
terakumulasi di jaringan perifer ↓
Penurunan curah jantug
(anoreksia,mual, kelelahan dan
keletihan, edema pada tungkai,
pucat dan berkeringat) ↓
INTOLERANSI AKTIVITAS
2 DS:
Klien
mengatakan
sering
berkeringat
dingin, lemah,
haluaran urin
berkurang
(oliguri)
DO:
RR: 23 x/i
TD: 107 / 90
mmHg
HR: 70 x/i
Temp:370C
Piting edema +3
(menghilang
dalam waktu 1
menit)
Kontraktilitas
jantung ↓ ↓
Kerusakan serabut otot jantung ↓
Volume sekuncup berkurang
pada preload, kontraktilitas dan
afterload ↓
Penurunan curah jantung
Penurunan curah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas
2. Penurunan curah jantung
DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS)
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum,gaya hidup kurang gerak d/d Klien
mengatakan mudah lelah setelah beraktivitas serta badan terasa lemah dan sesak yang
masih dapat ditoleransi setelah melakukan aktivitas,kaki sulit digerakkan, klien bedrest,
TTV(HR:70x/menit,RR:25x/menit,TD:110/90 mmHg,HR:70 x/menit,Temp: 370C,Piting
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
tanggal
No.Dx Perencanaan Keperawatan
I Tujuan :
Tujuan Jangka Panjang: Dapat mentoleransi aktivitas yang biasa
dilakukan.
Tujuan Jangka Pendek: klien mampu menyadari keterbatasan
energi, menyeimbangkan aktivitas dengan istirahat, serta
mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi diharapkan klien mampu:
1. Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan
kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleransi
aktivitas.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan
dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi
pernafasan, dan tekanan darah dalam batas normal.
3. Mengatur kehilangan tenaga yang minimal.
4. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan
beberapa bantuan(misalnya, eliminasi dengan bantuan
ambulasi untuk ke kamar mandi).
5. Dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri.
Rencana tindakan Rasional
MANDIRI
1. Terapi aktifitas(kaji tingkat
kemampuan klien untuk
berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi dan
melakukan aktivitas
kebutuhan sehari-hari,
respon emosi, sosial dan
spiritual).
- Memberi anjuran
tentang dan bantuan
dalam aktivitas
fisik,sosial serta
spiritual yang spesifik
untuk meningkatkan
rentang frekuensi atau
durasi aktivitas
2. Manajemen energi(bantu
pasien untuk
mengidentifikasi pilihan
aktifitas, bantu dengan
aktifitas fisik teratur
misalnya;
ambulasi,berpindah,mengu
bah posisi dan perawatan
personal jika perlu,pantau
TTV(TD,HR,RR) sebelum
dan sesudah melakukan
aktivitas perawatan diri
atau aktivitas
keperawatan(misalnya
nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea
),bantu pasien untuk
melakukan pemantauan
mandiri dengan
membuatdan menggunakan
dokumentasi tertulis yang
mencatat asupan kalori dan
energi, jika perlu. Pantau
dan dokumentasikan pola
tidur pasien dan lamanya
waktu tidur dalam jam).
3. Terapi latihan fisik
mobilitas sendi dan
pengendalian
otot(misalnya latihan ROM
(Range of
Motion)pasif(ektremitas
- Mengatur penggunaan
energi untuk mengatasi
atau mencegah
kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi
aktifitas.
- Menggunakan gerakan
tubuh aktif dan pasif
untuk mempertahankan
atau memperbaiki
atas; abduksi, adduksi,
supinasi, pronasi, rotasi
serta fleksi dan ektensi,
ektremitas bawah; fleksi
dan ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
KOLABORASI
4. Berikan obat nyeri sebelum
aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu
faktor penyebab.
5. Pantau hasil lab darah
rutin, Kadar Gula
Darah, Urinalisis, EKG
(Elektrokardiogram).
6. Rujuk pasien ke ahli gizi
untuk perencanaan diet.
PENYULUHAN UNTUK PASIEN
DAN KELUARGA
7. Ajarkan kepada pasien dan
orang-orang terdekat
tentang teknik perawatan
diri, pengaturan aktivitas
dan teknik manajemen
waktu dalam beraktivitas.
menggunakan aktifitas
atau protokol latihan
yang spesifik untuk
meningkatkan atau
memulihkan gerakan
tubuh yang terkontrol.
- Kecemasan atau nyeri
dapat mengakibatkan
intoleransi aktifitas.
- Mengidentifikasi
adanya komplikasi
penyakit atau pengaruh
dari pemenuhan
kebutuhan aktivitas
yang berlebihan.
- Meningkatkan asupan
makanan yang kaya
energi.
- Untuk mencegah
8. Ajarkan/anjurkan keluarga
atau pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
misalnya distraksi atau
visualisasi
Mengalihkan fikiran
klien tentang aktivitas
yang dikerjakan tanpa
menimbulkan kelelahan
yang berlebihan dan
efektif juga untuk
mengatasi sesak yang
Hari/ tanggal
No.Dx Perencanaan Keperawatan
II Tujuan :menunjukkan curah jantung yang adekuat, dibuktikan oleh efektifitas perfusi jaringan (perifer); status tanda-tanda vital
dalam rentang normal.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi diharapkan klien akan:
1. Mempunyai warna kulit yang normal
2. Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas fisik(tidak
mengalami dispnue, kelelahan, sinkop dan lain-lain)
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala perburukan kondisi
yang dapat dilaporkan
Menunjukkkan status sirkulasi yang adekuat dengan indikator:
1. Tidak ditemukan adanya edema perifer
2. Suara napas tambahan
3. Asites
4. Distensi vena jugularis
Rencana tindakan Rasional
MANDIRI
1. Pemantauan tanda-tanda
vital(TD, HR, RR, T, dan
nyeri).
2. Perawatan embolus perifer
(ubah posisi pasien ke posisi
datar atau
trendelenburgketika tekanan
- Mengumpulkan dan
menganalisis data
kardiovaskular,
pernapasan, dan suhu
tubuh untuk
mengidentifikasi,
menentukan dan
mencegah adanya
komplikasi.
Membatasi
komplikasi untuk pasien
yang mengalami, atau
darah klien berada pada
rentang lebih rendah
dibandingkan dengan
biasanya. Ubah posisi klien
setiap daua jam atau
pertahankan aktivitas lainnya
yang sesuai atau dibutuhkan
untuk menurunkan stasis
sirkulasi perifer misalnya
memberikan posisi dengan
meninggikan kaki yang
udem.
3. Perawatan jantung (kaji dan
dokumentasikan TD, adanya
sianosis dan status mental,
kaji toleransi aktivitas dengan
perhatikan adanya awitan
napas pendek, nyeri,
palpitasi, pantau denyut
perifer,suhu serta warna
ektremitas. Pantau haluaran
urin dan berat badan jika
perlu. Auskultasi suara paru
apakah ada suara tambahan
seperti creakels).
KOLABORASI
4. Berikan obat antikoagulan
jika dibutuhkan.
sumbatan sirkulasi
perifer.
Membatasi komplikasi
akibatketidak seimbangan
antara suplai dan
kebutuhan nutrisi atau
oksigen miokard pada
pasien yang mengalami
kerusakan fungsi jantung.
Mencegah
pembentukan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin,02 Juni 2014 I MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi dan
melakukan aktivitas kebutuhan
sehari-hari, respon emosi, sosial dan
spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal jika perlu,pantau
TTV(TD,HR,RR) sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
perawatan diri atau aktivitas
keperawatan(misalnya nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian
otot(misalnya latihan
ROMpasif(ektremitas atas; abduksi,
adduksi, supinasi, pronasi, rotasi
serta fleksi dan ektensi, ektremitas
bawah; fleksi dan ektensi sesuai
rentang kamampuan klien.
S: klien mengatakan
tubuhnya sangat lemas
dan tidak bertenaga dan
kakinya terasa sakit
saat diinjakkan
sehingga klien tidak
bersedia bergerak dan
merasakan perasaan
yang sangat sedih
karena tidak dapat
melakukan aktivitas
apapun.
O: klien tampak sedih,
lemas, skala nyeri
5(saat dilakukan ROM),
Klien tampak tenang
setelah diberikan mendengarkan musik religi. TD:107/90 mmHG RR:23x/menit HR: 72x/menit.
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
Selasa,
03 Juni
2014
I
PENYULUHAN UNTUK PASIEN
DAN KELUARGA
4. mengajarkan/menganjurkan
keluarga atau pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
misalnya distraksi atau
visualisasi(mendengarkan
musik).
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi dan
melakukan aktivitas kebutuhan
sehari-hari, respon emosi, sosial
dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal, jika perlu. Memantau
TTV(HR,RR,TD) sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
perawatan diri atau aktivitas
keperawatan(misalnya nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
S: klien mengtakan
perasaannya senang
karena sudah bisa
berjalan walaupun
harus dibantu, dan
sudah dapat melakukan
personal hygine
dikamar mandi dengan
bantuan adiknya, dan
sudah dapat makan
sendiri.
Klien juga
mengungkapkan sangat
lelah jika banyak
bergerak dan hal
tersebutlah yang
membuat klien selalu
bersedih dan berkecil
hati. Klien mengatakan
waktu tidur malamnya
Rabu, 04
Juni
2014
I
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal
nya latihan ROM pasif(ektremitas
atas; abduksi, adduksi,supinasi, p
ronasi, rotasi serta fleksi dan
ektensi, ektremitas bawah; fleksi
dan ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
KOLABORASI:
Memantau hasil lab Kadar Gula
Darah.
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari
tempat tidur, berdiri, ambulasi
dan melakukan aktivitas
kebutuhan sehari-hari, respon
emosi, sosial dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal, jika perlu, pantau
TTV(TD,HR,RR) sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
perawatan diri atau aktivitas
jam/hari.
O: klien tampak sedikit
gembira, tidak
mengeluh nyeri saat
dilakukan ROM,TD:
110/90 mmhg
RR: 24x/menit
HR:72x/menit
KGD:
239 mm/dl
A: sebagian masalah
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
S : klien mengatakan
hari ini tubuhnya terasa
lemas dan tidak mau
banyak bergerak seperti
berpindah dari tempat
tidur ataupun berdiri
karena jari-jari
tangannya dan kakinya
terasa kebas, tetapi
setelah dilakukan
latihan ROM terasa
berkurang, klien
mengatakan tadi malam
ia pulas tidurnya.
O: tangan klien terlihat
gemetar, wajah pucat,
Jum’at, 06 Juni
2014
I
keperawatan(misalnya nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal
nya latihan ROM pasif(ektremitas
atas; abduksi, adduksi,supinasi, p
ronasi, rotasi serta fleksi dan
ektensi, ektremitas bawah; fleksi
dan ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
KOLABORASI:
Memantau hasil lab Kadar Gula
Darah, Darah Rutin dan
Urinalisis.
MANDIRI
1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah dari
tempat tidur, berdiri, ambulasi
dan melakukan aktivitas
kebutuhan sehari-hari, respon
emosi, sosial dan spiritual).
2. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan aktifitas,
bantu dengan aktifitas fisik teratur
misalnya;ambulasi,berpindah,
mengubah posisi dan perawatan
personal, jika perlu, pantau
TTV(TD, HR, RR,) sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
mengeluh kesakitan
saat dilakukan latihan
ROM. TD: 110/80mmHg HR: 68x/menit RR: 20x/menit Albumin: 2,9g/dl Globulin: 1,7g/dl
SGOT : 53 /I
Ureum: 74 /I
KGD: 243 mm/dl
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan.
S: klien mengtakan
susah untuk bernapas,
tidak bisa tidur, dan
dada terasa nyeri sejak
tadi malam, serta klien
tidak mampu untuk
menggerakkan kedua
kakinya dan terasa
amat nyeri saat
disentuh dan berjalan.
O: klien tampak lemah,
tangan masih bergetar,
pucat,cemas,sedih,
tidak mampu
melakukan aktivitas,
perawatan diri atau aktivitas
keperawatan(misalnya nyeri
dada,pucat,vertigo,dispnea).
Memantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dalam jam.
3. Melatih aktivitas fisik mobilitas
sendi dan pengendalian otot(misal
nya latihan ROMpasif(ektremitas
atas; abduksi, adduksi,supinasi, pr
onasi, rotasi serta fleksi dan
ektensi, ektremitas bawah; fleksi
dan ektensi sesuai rentang
kamampuan klien.
4. Mengkaji tingkat pitting edema
KOLABORASI
1. Memberikan obat nyeri
sebelum aktivitas, apabila
nyeri merupakan salah satu
faktor penyebab.
2. Memberikan oksigen jika
diperlukan(2l,4l atau 6l sesuai
kebutuhan).
PENYULUHAN UNTUK PASIEN
DAN KELUARGA
3. mengajarkan/menganjurkanan
keluarga atau pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
misalnya distraksi atau
visualisasi.
dilakukan latihan ROM
pada ektremitas bawah.
TD: 110/90mmHg
HR: 82x/menit
RR: 23x/menit
Nyeri: 7
Pitting edema: grade 3
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
Senin,02 Juni 2014 Selasa,3 Juni 2014 II II MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital(TD,
HR, RR, T, dan nyeri)
2. Ubah posisi klien setiap dua
jam atau pertahankan aktivitas
lainnya yang sesuai atau
dibutuhkan untuk menurunkan
stasis sirkulasi perifer misalnya
memberikan posisi dengan
meninggikan kaki yang udem.
3. Mengkaji dan dokumentasikan
TD, adanya sianosis dan
perubahan status
mental,mengkaji toleransi
aktivitas dengan perhatikan
adanya awitan napas pendek,
nyeri, palpitasi.
Memantaudenyut perifer,suhu
serta warna ektremitas.
Auskultasi suara paru apakah
ada suara tambahan seperti
creakels.
MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital
(TD, HR, RR, T, dan nyeri)
2. Mengkaji dan dokumentasikan
TD, adanya sianosis dan perubahan
status mental,mengkaji toleransi
aktivitas dengan perhatikan adanya
awitan napas pendek, nyeri,
palpitasi. memantau denyut perifer,
S: klien mengatakan
tubuhnya sangat lemas
dan tidak bertenaga dan
kakinya terasa sakit
saat diinjakkan
sehingga klien tidak
bersedia bergerak.
O: sianosis(-),
creakels(-),skala nyeri
5(saat dilakukan
ROM),
TD:107/90 mmHG
RR:23x/menit
HR: 72x/menit.
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
S: Klien
mengungkapkan sangat
lelah jika banyak
bergerak dan hal
tersebutlah yang
membuat klien selalu
bersedih dan berkecil
hati.
Rabu, 4
Juni
2014
II
suhu serta warna ektremitas.
Auskultasi suara paru apakah ada
suara tambahan seperti creakels.
MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital
(TD, HR, RR, T, dan nyeri)
2. Mempertahankan aktivitas yang
sesuai atau dibutuhkan untuk
menurunkan stasis sirkulasi
perifer misalnya memberikan
posisi dengan meninggikan kaki
yang udem.
3. Mengkaji dan dokumentasikan
TD, adanya sianosis dan
perubahan status
mental,mengkaji toleransi
aktivitas dengan perhatikan
adanya awitan napas pendek,
nyeri, palpitasi. Memantau
denyut perifer, suhu serta warna
ektremitas.
gembira, tidak
mengeluh nyeri saat
dilakukan ROM,
TD: 110/90 mmhg
RR: 24x/menit
HR:72x/menit
KGD:
239 mm/dl
A: sebagian masalah
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan.
S : klien mengatakan
hari ini tubuhnya terasa
lemas,dan tidak mau
banyak bergerak seperti
berpindah dari tempat
tidur ataupun berdiri
karena jari-jari
tangannya dan kakinya
terasa kebas, tetapi
setelah dilakukan
latihan ROM terasa
berkurang.
O: tangan klien terlihat
gemetar, wajah pucat,
cemas,
TD: 110/80mmHg
HR: 68x/menit
RR: 20x/menit
Jum’at, 6 Juni
2014
II
MANDIRI
1. Memantau tanda-tanda vital
(TD, HR, RR, T, dan nyeri)
2. Mempertahankan aktivitas
lainnya yang sesuai atau
dibutuhkan untuk menurunkan
stasis sirkulasi perifer misalnya
memberikan posisi dengan
meninggikan kaki yang udem.
3. Mengkaji dan dokumentasikan
TD, adanya sianosis dan
perubahan status
mental,mengkaji toleransi
aktivitas dengan perhatikan
adanya awitan napas pendek,
nyeri, palpitasi. Memantau
denyut perifer, suhu serta warna
ektremitas. Auskultasi suara
paru apakah ada suara tambahan
seperti creakels.
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan.
S: klien mengtakan
susah untuk bernapas,
dada terasa nyeri sejak
tadi malam, serta klien
tidak mampu untuk
menggerakkan kedua
kakinya dan terasa
amat nyeri saat
disentuh dan berjalan.
O: klien tampak lemah,
tangan masih bergetar,
pucat,cemas,sedih,
tidak mampu
melakukan aktivitas.
TD: 110/90mmHg
HR: 82x/menit
RR: 23x/menit
Nyeri: 7
Pitting edema: grade 3
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
