NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH
NO NO NO.DAFTAR
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR HR <1TH <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PRPR (13+14)(13+14) 1 1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616 01 01 001 001 A A 0000 KoleraKolera 02
02 002 002 A A 0101 Demam tifoid dan paratifoidDemam tifoid dan paratifoid
03
03 003 003 A A 0303 SigelosisSigelosis
04
04 004.0 004.0 A A 06.406.4 Abses hati amubaAbses hati amuba
05
05 004.9 004.9 A A 06.0-.3.06.0-.3. 5-.95-.9 Amubiasis lainnyaAmubiasis lainnya
06
06 005 005 A A 0909 Diare & gastroenteritis oleh Diare & gastroenteritis oleh penyebabpenyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) infeksi tertentu (kolitis infeksi)
07
07 006 006 A A 02.A 02.A 04-A 04-A 05.05. Penyakit infeksi usus lainnyaPenyakit infeksi usus lainnya A 07-A 08
A 07-A 08 08
08 007.0 007.0 A A 15.015.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpaTuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa biakan kuman TB
biakan kuman TB
09
09 007.1 007.1 A A 15.1-A 15.1-A 16.216.2 Tuberkulosis paru lainnyaTuberkulosis paru lainnya 10
10 007.9 007.9 A A 16.3-.916.3-.9 TuberkulosiTuberkulosis alat s alat napas lainnyanapas lainnya 11
11 008.0 008.0 A A 17.017.0 MeningitiMeningitis s tuberkulosatuberkulosa 12
12 008.1 008.1 A A 17.1 17.1 - - .9.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnyaTuberkulosis susunan saraf pusat lainnya
13
13 008.2 008.2 A A 18.018.0 Tuberkulosis tulang dan sendiTuberkulosis tulang dan sendi 14
14 008.3 008.3 A A 18.218.2 Limfadenitis tuberkulosaLimfadenitis tuberkulosa 15
15 008.4 008.4 A A 1919 Tuberkulosis milierTuberkulosis milier
16
16 008.9 008.9 A A 18.1.3-.18.1.3-. 88 Tuberkulosis lainnyaTuberkulosis lainnya
17 17 009 009 A A 2020 Sampar/PesSampar/Pes 18 18 010 010 A A 2323 BruselosisBruselosis 19 19 011 011 A A 3030 Lepra/KustaLepra/Kusta 20
20 012 012 A A 3333 Tetanus neonatorumTetanus neonatorum 21
21 013 013 A A 34-A 34-A 3535 Tetanus lainnyaTetanus lainnya
22
22 014 014 A A 3636 DifteriaDifteria 23
23 015 015 A A 3737 Pertusis/Batuk rejanPertusis/Batuk rejan 24
24 016 016 A A 3939 Infeksi meningokok Infeksi meningokok 25
25 017 017 A A 40-A 40-A 4141 SeptisemiaSeptisemia 26
26 018.0 018.0 A A 2222 AnthraksAnthraks
27 018.9
27 018.9 A 21,24-28A 21,24-28 Penyakit bakteria lainnyaPenyakit bakteria lainnya A 31-32,38-42-49
A 31-32,38-42-49
28
28 019 019 A A 5050 Sifilis bawaanSifilis bawaan 28
28 020 020 A A 5151 Sifilis diniSifilis dini 30
30 021 021 A A 52 52 - - A A 5353 Sifilis lainnyaSifilis lainnya
31
31 022 022 A A 5454 Infeksi gonokok Infeksi gonokok
32
32 023 023 A A 55 55 - - A A 5656 Penyakit klamidia yg ditularkan melaluiPenyakit klamidia yg ditularkan melalui u
u unungagan n sese susuaa
33
33 024 024 A A 57 57 - - A A 6464 Infeksi lainnya yang terutama ditularkanInfeksi lainnya yang terutama ditularkan m
mee aa uui ui u ununggan an sese susuaa
34
34 025 025 A A 6868 Demam bolak balik Demam bolak balik
35
35 026 026 A A 7171 TrakomaTrakoma
36
36 027 027 A A 7575 Demam tifusDemam tifus
37
37 028 028 A A 8080 Poliomielitis akutPoliomielitis akut
38
38 029 029 A A 8282 RabiesRabies
39
39 030 030 A A 83- 83- A A 8686 Ensefalitis virusEnsefalitis virus
40
40 031 031 A A 9595 Demam kuningDemam kuning 41
41 032.0 032.0 A A 9090 Demam dengueDemam dengue
42
42 032.1 032.1 A A 9191 Demam berdarah dengueDemam berdarah dengue
43
43 032.2 032.2 A A 92.092.0 ChikungunyaChikungunya 44
44 032.3 032.3 A A 92.1-A 92.1-A 9292 Demam virus tular nyamuk Demam virus tular nyamuk 45
45 032.9 032.9 A A 93 93 - - A A 9494 Demam virus dan demam berdarah virus tularDemam virus dan demam berdarah virus tular
A 96 - A 99
A 96 - A 99 serangga lainnyaserangga lainnya
46
46 033 033 B B 0000 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) 47
47 034 034 B B 01 01 - - B B 0202 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)
Halaman 1
Halaman 1
TRIWULAN :
TRIWULAN : ...
...
...
.... TAHUN
TAHUN :
: ...
...
...
...
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR HR <1TH <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1 1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616 48 48 035 035 B B 0505 Campak Campak 49 49 036 036 B B 0606 RubelaRubela 50
50 037 037 B B 1616 Hepatitis B akutHepatitis B akut
51
51 038.0 038.0 B B 1515 Hepatitis A akutHepatitis A akut
52
52 038.1 038.1 B B 17.117.1 Hepatitis C akutHepatitis C akut
53
53 038.2 038.2 B B 17.217.2 Hepatitis E akutHepatitis E akut
54 038.9
54 038.9 B 17.0.8.B 18- B 19B 17.0.8.B 18- B 19 Hepatitis virus lainnyaHepatitis virus lainnya
55
55 039 039 B B 20 20 - - B B 2424 Penyakit virus gangguan defisiensi imunPenyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV)
pada manusia (HIV)
56
56 040 040 B B 2626 GondongGondong
57 041
57 041 A 81, A87-A89A 81, A87-A89 Penyakit virus lainnyaPenyakit virus lainnya B 03- B04, B07-B09 B 03- B04, B07-B09 B 25, B 27-B 34 B 25, B 27-B 34 58 58 042 042 B B 35 35 - - B B 4949 MikosisMikosis 59
59 043 043 B B 50 50 - - B B 5454 Malaria (Included all malaria)Malaria (Included all malaria) 60
60 044 044 B B 5555 LesmaniasisLesmaniasis
61
61 045 045 B B 56 56 - - B B 5757 TripanosomiasisTripanosomiasis
62
62 046 046 B B 6565 Skistosomiasis Skistosomiasis (Bilharzi(Bilharziasis)asis)
63
63 047 047 B B 6666 Infeksi trematoda lainnyaInfeksi trematoda lainnya 64 64 048 048 B B 6767 EkinokokosisEkinokokosis 65 65 049 049 B B 7272 DrakunkuliasisDrakunkuliasis 66 66 050 050 B B 7373 OnkosersiasisOnkosersiasis 67 67 051 051 B B 7474 FilariasisFilariasis 68
68 052 052 B B 7676 Penyakit cacing tambangPenyakit cacing tambang
69
69 053 053 B B 68-B 68-B 71,B 71,B 75,75, HelmintiHelmintiasis asis lainlain B 77 - B 83
B 77 - B 83 70
70 054.0 054.0 B B 90.9.190.9.1 Paru/lobus luluh akibat TBParu/lobus luluh akibat TB
71
71 054.1 054.1 B B 90.9.290.9.2 Sindrom obstruksi pasca TBSindrom obstruksi pasca TB
72
72 054.9 054.9 B B 90.0 90.0 - - .8.8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnyaSekuele (gejala sisa) TB lainnya
73
73 055 055 B B 9191 Sekuele (gejala sisa) Sekuele (gejala sisa) poliomielpoliomielitisitis
74
74 056 056 B B 9292 Sekuele (gejala sisa) lepraSekuele (gejala sisa) lepra 75
75 057.0 057.0 A A 6666 Patek Patek (Frambusi(Frambusia)a) 76
76 057.1 057.1 A A 7070 Infeksi KlamediaInfeksi Klamedia
77
77 057.2 057.2 B B 5858 ToksoplasmosisToksoplasmosis A 65, A67, A
A 65, A67, A69, 69, A74A74
78 057.9
78 057.9 A 77 - A 79, B 59 - B 64A 77 - A 79, B 59 - B 64 PenyPenyaa it it infinfee si si an an parasiparasit ainnt ainnyaya B 85 - B 89, B 94 - B 99
B 85 - B 89, B 94 - B 99
79
79 058.0 058.0 C C 00 00 - - C C 1010 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, ee enjar enjar iur, iur, faring, faring, tonsitonsi
80
80 058.1 058.1 C C 1111 Neoplasma ganas nasofaringNeoplasma ganas nasofaring
81
81 058.9 058.9 C C 12 12 - - C C 1414 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring, lainnya & YTT
faring, lainnya & YTT
82
82 059 059 C C 1515 Neoplasma ganas esofagusNeoplasma ganas esofagus
83
83 060 060 C C 1616 Neoplasma ganas lambungNeoplasma ganas lambung
84
84 061 061 C C 1818 Neoplasma ganas kolonNeoplasma ganas kolon
85
85 062 062 C C 19 19 - - C C 2121 Neoplasma ganas daerNeoplasma ganas daerah ah rektosigmoirektosigmoid,d, rektum dan anus
rektum dan anus
86
86 063 063 C C 2222 NeopNeop asma asma ganaganas s ati ati an an sasa uran uran empeempe uu intrahepatik
intrahepatik
87
87 064 064 C C 2525 Neoplasma ganas pankreasNeoplasma ganas pankreas 88
88 065065 C17, C23- C24, C 26C17, C23- C24, C 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat Neoplasma ganas usus halus dan alat cernacerna
lainnya lainnya
89
89 066 066 C C 3232 Neoplasma ganas laringNeoplasma ganas laring
90
90 067.0 067.0 C C 3333 Neoplasma ganas trakeaNeoplasma ganas trakea
91
91 067.9 067.9 C C 34 34 Neoplasma Neoplasma ganas ganas bronkus bronkus dan dan paruparu 92
92 068.0 068.0 C C 38.1-.838.1-.8 Neoplasma ganas Neoplasma ganas mediastinumediastinumm
Halaman 2
Halaman 2
Formulir Rl2b
Formulir Rl2b
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR
HR <1TH <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
93
93 068.9 068.9 C C 30, 30, C C 31,31, Neoplasma ganNeoplasma ganas as sistem napas dan alatsistem napas dan alat
C 37-C38.0, C 39
C 37-C38.0, C 39 rongga dada lainnyarongga dada lainnya
94
94 069 069 C C 40 40 - - C C 4141 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendiNeoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
95
95 070 070 C C 4343 Melanoma ganas kulitMelanoma ganas kulit 96
96 071 071 C C 4444 Neoplasma ganas kulit lainnyaNeoplasma ganas kulit lainnya
97
97 072.0 072.0 C C 4545 MesoteliomaMesotelioma
98
98 072 072 .9 .9 C C 46 46 - - C C 4949 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringanNeoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak
lunak
99
99 073 073 C C 5050 Neoplasma ganas payudaraNeoplasma ganas payudara 100
100 074 074 C 53C 53 Neoplasma ganas serviks uterusNeoplasma ganas serviks uterus 101
101 075.0 075.0 C C 5454 Neoplasma ganas korpus uteriNeoplasma ganas korpus uteri 102
102 075.9 075.9 C C 5555 Neoplasma ganas bagian uterus lainnyaNeoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT
dan YTT
103
103 076.0 076.0 C C 5656 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
104
104 076.1 076.1 C C 5858 Neoplasma ganas plasenta (uri)Neoplasma ganas plasenta (uri)
105
105 076.9 076.9 C C 51-C 51-C 52, 52, C C 5757 Neoplasma ganas alat kelamNeoplasma ganas alat kelamin in perempuanperempuan lainnya
lainnya
106
106 077 077 C 61C 61 Neoplasma ganas prostatNeoplasma ganas prostat
107
107 078.0 078.0 C C 6060 Neoplasma ganas penisNeoplasma ganas penis 108
108 078.1 078.1 C C 6262 Neoplasma ganas testisNeoplasma ganas testis 109
109 078.9 078.9 C C 6363 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnyaNeoplasma ganas alat kelamin pria lainnya 110
110 079 079 C 67C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
111
111 080.0 080.0 C C 64 64 - - C C 6565 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjalNeoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
112
112 080.9 080.9 C C 66 66 , , C C 6868 Neoplasma ganas alat kemih lainnyaNeoplasma ganas alat kemih lainnya 113
113 081 081 C 69C 69 Neoplasma ganNeoplasma ganas mata dan as mata dan adneksaadneksa 114
114 082 082 C 71C 71 Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas otak 115
115 083 083 C 70, C 70, C C 7272 Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusatNeoplasma ganas bagian susunan saraf pusat
116
116 084.0 084.0 C C 7373 Neoplasma ganas kelenjar tiroidNeoplasma ganas kelenjar tiroid
117
117 084.1 084.1 C C 74 74 - - C C 7575 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain danNeoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan dan struktur terkait
dan struktur terkait
118
118 084.2 084.2 C C 7676 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya
jelas batasannya
119
119 084.3 084.3 C C 77 77 - - C C 8080 Neoplasma ganas sekunder dan Neoplasma ganas sekunder dan neoplasmaneoplasma ganas kelenjar getah bening YTT ganas kelenjar getah bening YTT
120
120 084.9 084.9 C C 9797 Neoplasma ganas primer tempat multipelNeoplasma ganas primer tempat multipel
121
121 085 085 C 81C 81 Penyakit HodgkinPenyakit Hodgkin
122
122 086 086 C 82 C 82 - - C C 8585 Limfoma non HodgkinLimfoma non Hodgkin
123
123 087 087 C 91 C 91 - - C C 9595 LeukemiaLeukemia 124
124 088 088 C 88-C C 88-C 90, 90, C C 9696 Neoplasma ganas lain dari limfoid,Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait hematopoetik dan jaringan terkait lainnyalainnya
125
125 089 089 D 06D 06 Karsinoma in situ serviks uterusKarsinoma in situ serviks uterus
126
126 090 090 D 22 D 22 - - D D 2323 Neoplasma jinak kulitNeoplasma jinak kulit 127
127 091 091 D 24D 24 Neoplasma jinak payudaraNeoplasma jinak payudara 128
128 092 092 D 25D 25 Leiomioma uterusLeiomioma uterus 129
129 093 093 D 27D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
130
130 094 094 D 30D 30 Neoplasma jinak alat kemihNeoplasma jinak alat kemih
131
131 095 095 D 33D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Neoplasma jinak otak dan susunan saraf pusat lainnya
pusat lainnya
132
132 096.0 096.0 D D 0404 Karsinoma in situ kulitKarsinoma in situ kulit 133
133 096.1 096.1 D D 0505 Karsinoma in situ payudaraKarsinoma in situ payudara 134
134 096.2 096.2 D D 00 00 - - D D 0303 Karsinoma in situ lainnyaKarsinoma in situ lainnya
D 07 - D 09 D 07 - D 09 135
135 096.3 096.3 D D 12.612.6 Polip gastrointestinalPolip gastrointestinal
136
136 096.4 096.4 D D 14.1 14.1 - - .4.4 Neoplasma jinak sistem napas Neoplasma jinak sistem napas lainnyalainnya 137
137 096.5 096.5 D D 15.215.2 Neoplasma jinak Neoplasma jinak mediastinumediastinumm
138 096.6
138 096.6 D10-D12.0-.5,.7-.9, D 13D10-D12.0-.5,.7-.9, D 13 D14.0, D15.0.1 D14.0, D15.0.1
Neoplasma jinak lainnya Neoplasma jinak lainnya D15 .7.9-D20, D21 D15 .7.9-D20, D21 D 26, D 28-29, D 26, D 28-29, D 31 D 31 – – D 32, D 34-D 36D 32, D 34-D 36
Halaman 3
Halaman 3
TRIWULAN :
TRIWULAN : ...
...
...
.... TAHUN
TAHUN :
: ...
...
...
...
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR
HR <1TH <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
139
139 096.9 096.9 D D 37 37 - - D D 4848 Neoplasma yang tak menentu perangainyaNeoplasma yang tak menentu perangainya dan yang tak diketahui sifatnya
dan yang tak diketahui sifatnya
140
140 097 097 D D 5050 Anemia defisienAnemia defisiensi zat si zat besibesi
141
141 098 098 .0 .0 D D 5959 Anemia Hemolitik Anemia Hemolitik
142
142 098 098 .1 .1 D D 6161 Anemia aplastik lainnyaAnemia aplastik lainnya
143
143 098 098 .9.9 D 51D 51 – – D 58, D60,D 58, D60, D62 - D 64
D62 - D 64 Anemia lainnyaAnemia lainnya 144
144 099 099 .0 .0 D D 7070 AgranulositosusAgranulositosus
145
145 099 099 .1 .1 D D 7474 MetahaemoglobinemaMetahaemoglobinema
146
146 099 .9099 .9 D 65D 65 – D 75D 75 – – D 69, D 71 – D 77D 77D 69, D 71 – – D 73D 73 Kondisi hemoragik dan penyakit darah danKondisi hemoragik dan penyakit darah danorgan pembuat darah lainnyaorgan pembuat darah lainnya 147
147 100 100 D D 8080 – – D 89D 89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanismePenyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
148
148 101 101 E E 00 00 - - E E 0202 Gangguan tiroid berhubungan denganGangguan tiroid berhubungan dengan Defi
Defisiensiensi si ioio iumium
149
149 102 102 E E 0505 Tirotoksikosis Tirotoksikosis (hipertiroidi(hipertiroidisme)sme)
150
150 103.0 103.0 E E 0303 HipotiroidismHipotiroidisme e lainlain
151
151 103.1 103.1 E E 0404 Penyakit gondok nontoksik lainPenyakit gondok nontoksik lain
152
152 103.2 103.2 E E 0606 TiroiditisTiroiditis
153
153 103.9 103.9 E E 0707 Gangguan kelenjar tiroid lainnyaGangguan kelenjar tiroid lainnya
154
154 104.0 104.0 E E 1010 Diabetes melitus bergantung insulinDiabetes melitus bergantung insulin
155
155 104.1 104.1 E E 1111 Diabetes melitus tidak Diabetes melitus tidak bergantung insulibergantung insulinn
156
156 104.2 104.2 E E 1212 Diabetes melitus berhubungan malnutrisiDiabetes melitus berhubungan malnutrisi
157
157 104.3 104.3 E E 1313 Diabetes melitus YDT Diabetes melitus YDT lainnylainnyaa
158
158 104.9 104.9 E E 1414 Diabetes melitus YTTDiabetes melitus YTT
159
159 105 105 E E 40 40 - - E E 4646 MalnutrisiMalnutrisi
160
160 106 106 E E 5050 Defisiensi vitamin ADefisiensi vitamin A
161
161 107 107 E E 51 51 - - E E 5656 Defisiensi vitamin lainnyaDefisiensi vitamin lainnya
162
162 108 108 E E 6464 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi giziGejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi ainnya
ainnya
163
163 109 109 E E 6666 ObesitasObesitas
164
164 110 110 E E 8686 Deplesi volume (dehidrasi)Deplesi volume (dehidrasi)
165 111
165 111 E15-35,E 58, E 63,E 65,E15-35,E 58, E 63,E 65, Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik E 67-E 85, E 87-E 90
E 67-E 85, E 87-E 90 lainnyalainnya
166
166 112 112 F F 00 00 - - F F 0303 DemensiaDemensia
167
167 113 113 F F 10 10 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan alkohol
penggunaan alkohol 168
168 114.0 114.0 F F 11 11 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan opioida
penggunaan opioida 169
169 114.1 114.1 F F 12 12 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan kanabinoida
penggunaan kanabinoida 170
170 114.2 114.2 F F 13 13 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan Sedativa atau hipnotika penggunaan Sedativa atau hipnotika 171
171 114.3 114.3 F F 14 14 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan Kokain
penggunaan Kokain 172
172 114.4 114.4 F F 15 15 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan St
penggunaan St imulansiimulansiaa 173
173 114.5 114.5 F F 16 16 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan Halosigenika penggunaan Halosigenika 174
174 114.6 114.6 F F 17 17 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat penggunaan Tembakau
penggunaan Tembakau 175
175 114.9 114.9 F F 18, 18, F F 19 19 Gangguan Gangguan mental mental dan dan perilaku perilaku akibatakibat zat pelarut yang midah menguap, atau zat zat pelarut yang midah menguap, atau zat multiple dan zat p
multiple dan zat p sikoaktif lainnyasikoaktif lainnya 176
176 115.0 115.0 F F 20, 20, F F 21, 21, Skizofrenia, Skizofrenia, gangguan gangguan skizotipal, skizotipal, psikotik psikotik F
F 23 23 akut akut dan dan sementarasementara 177
177 115 115 .1 .1 F F 22, 22, F F 24 24 Gangguan Gangguan waham waham menetap menetap dan dan induksiinduksi 178
178 115 115 .2 .2 F F 25 25 Gangguan Gangguan skizoafektif skizoafektif 179
179 115 115 .9 .9 F F 28 28 - - F F 29 29 Gangguan Gangguan psikotik psikotik nonorganik nonorganik lainnylainnya a atauatau YTT
YTT 180
180 116 116 .0 .0 F F 30, 30, F F 31 31 Episode Episode manik manik dan dan gangguan gangguan afektif afektif bipolarbipolar Episoda depresif, gangguan depresif Episoda depresif, gangguan depresif 181
181 116 116 .9 .9 F F 32 32 - - F F 39 39 berulang, berulang, gangguan gangguan suasana suasana perasaan perasaan (mood(mood afektif) menetap, lainnya atau YTT afektif) menetap, lainnya atau YTT 182
182 117 117 .0 .0 F F 40, 40, F F 41 41 Gangguan Gangguan anxietas anxietas fobik, fobik, gangguan gangguan anxietasanxietas Lainnya
Lainnya 183
183 117 117 .1 .1 F F 42 42 Gangguan Gangguan obsesif obsesif - - kompulsif kompulsif 184
184 117 117 .2 .2 F F 43.1 43.1 Gangguan Gangguan stress stress pasca pasca traumatrauma 185
185 117 117 .3 .3 F F 43.0, 43.0, F F 43.2 43.2 -. -. 9 9 Reaksi Reaksi terhadap terhadap stres stres berat berat dan dan gangguangangguan F 45, F 48
F 45, F 48 penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan neurotik penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan neurotik lainnyalainnya
Halaman 4
Halaman 4
Formulir Rl2b
Formulir Rl2b
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR <1TH
HR <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
186
186 117 117 .9 .9 F F 4444 Gangguan disosiatif [konversi]Gangguan disosiatif [konversi]
187
187 118 118 F F 70 70 - - F F 7979 Retardasi mentalRetardasi mental
188
188 119 119 .0 .0 F F 04, 04, F F 07, 07, F F 0909 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
189
189 119 119 .1 .1 F F 50 50 - - F F 5959 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsiSindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual, gangguan perilaku lainnya seksual, gangguan perilaku lainnya
190
190 119 119 .2 .2 F F 60 60 - - F F 6969 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaanGangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls, gangguan identitas, gangguan dan impuls, gangguan identitas, gangguan prevensi seksual
prevensi seksual
191
191 119 119 .3 .3 F F 80 80 - - F F 8989 Gangguan perkembangan psikologisGangguan perkembangan psikologis 192
192 119 119 .4 .4 F F 05-F06, 05-F06, F F 90-F 90-F 9898 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosionalGangguan hiperkinetik, perilaku, emosional atau fungsi sosial khas,
atau fungsi sosial khas, ganggugangguan "tic",an "tic", dan gangguan mental dan emosional lainnya dan gangguan mental dan emosional lainnya
193
193 119 119 .9 .9 F F 9999 Gangguan jiwa YTTGangguan jiwa YTT
194
194 120 120 G G 00 00 - - G G 0909 Penyakit radang susunan saraf pusatPenyakit radang susunan saraf pusat
195
195 121 121 G G 2020 Penyakit ParkinsonPenyakit Parkinson
196
196 122 122 G G 3030 Penyakit AlzheimerPenyakit Alzheimer
197
197 123 123 G G 3535 Sklerosis multipelSklerosis multipel 198
198 124 124 G G 40 40 - - G G 4141 EpilepsiEpilepsi 199
199 125 125 G G 43 43 - - G G 4444 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnyaMigren dan sindrom nyeri kepala lainnya 200
200 126 126 G G 4545 Gangguan serangan peredaran otak sepintasGangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait
dan sindrom yang terkait
201
201 127 127 .0 .0 G G 56.056.0 Sindroma carpal tunnelSindroma carpal tunnel
202
202 127 127 .1 .1 G G 56.256.2 Lesi saraf ulnarisLesi saraf ulnaris
203
203 127 127 .2 .2 G G 56.356.3 Lesi saraf radialisLesi saraf radialis
204
204 127 127 .3 .3 G G 56.856.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atasMononeuropati anggota tubuh bagian atas
lainnya lainnya 205 205 127 127 .9 .9 G G 5050 – – G 55,G 55, G56.1,.4,.9, G56.1,.4,.9, G 57 - G 59 G 57 - G 59
Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
206
206 128 128 .0 .0 G G 8080 Infantil cerebral palsyInfantil cerebral palsy 207
207 128 128 .9.9 G G 81-G 81-G 83 83 Sindrom Sindrom paralitik paralitik lainnyalainnya
208
208 129 129 .0.0 G G 21 21 Parkinson Parkinson sekundersekunder
209
209 129 129 .1.1 G G 92 92 Toksik Toksik insefalopatiinsefalopati
210
210 129 129 .9.9 G 10-G 13, G 22G 10-G 13, G 22 – – G 26G 26 Penyakit susunan saraf lainnyaPenyakit susunan saraf lainnya G 31-G 32,G 36-G 37 G 31-G 32,G 36-G 37 G 46-G 47,G 60-G 73, G 46-G 47,G 60-G 73, G 90-G 91,G 93-G 99 G 90-G 91,G 93-G 99 211
211 130 130 H H 00 00 - - H H 0101 Radang kelopak mataRadang kelopak mata
212
212 131 131 H H 10 10 - - H H 1313 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtivaKonjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
213
213 132 132 H H 15 15 - - H H 1919 Keratitis dan gangguan lain sklera dan korneaKeratitis dan gangguan lain sklera dan kornea 214
214 133 133 H H 25 25 - - H H 2828 Katarak dan gangguan lain lensaKatarak dan gangguan lain lensa 215
215 134 134 H H 3333 Ablasi dan kerusakan retinaAblasi dan kerusakan retina 216
216 135 135 H H 40 40 - - H H 4242 GlaukomaGlaukoma
217
217 136 136 H H 49 49 - - H H 5050 StrabismusStrabismus
218
218 137 137 H H 5252 Gangguan refraksi dan akomodasiGangguan refraksi dan akomodasi
219
219 138 138 H H 5454 Buta dan rabunButa dan rabun
220
220 139 139 .0 .0 H H 02 02 - - H H 0303 Gangguan lain kelopak mataGangguan lain kelopak mata 221
221 139 139 .1 .1 H H 04 04 - - H H 0606 Gangguan sistim lakrimal dan orbitaGangguan sistim lakrimal dan orbita 222
222 139 139 .2 .2 H H 20 20 - - H H 2222 Iridosiklitis dan gangguan lain iris danIridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier
badan silier
223
223 139 139 .3 .3 H H 30 30 - - H H 3232 Gangguan koroid dan Gangguan koroid dan korioretinakorioretina
224
224 139 139 .4 .4 H H 3434 Sumbatan vaskular retinaSumbatan vaskular retina
225
225 139 139 .5 .5 H H 35 35 - - H H 3636 Gangguan lain retinaGangguan lain retina
226
226 139 139 .6 .6 H H 43 43 - - H H 4545 Gangguan badan kaca dan bola mataGangguan badan kaca dan bola mata
227
227 139 139 .7 .7 H H 46 46 - - H H 4848 Gangguan saraf optik dan Gangguan saraf optik dan saraf penglihatansaraf penglihatan
228
228 139 139 .8 .8 H H 5151 Gangguan lain gerakan mata binokularGangguan lain gerakan mata binokular
229
229 139 139 .9 .9 H H 5353 Gangguan daya lihatGangguan daya lihat
230
230 139.10 139.10 H H 5555 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak Nistagmus & pergerakan mata yang tidak
teratur lainnya teratur lainnya
TRIWULAN :
TRIWULAN : ...
...
...
.... TAHUN
TAHUN :
: ...
...
...
...
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR <1TH
HR <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
231
231 139 139 .11 .11 H H 57 57 - - H H 5959 Penyakit lain mata dan adneksaPenyakit lain mata dan adneksa 232
232 140 140 H H 65 65 - - H H 7575 Otitis media dan ganggOtitis media dan gangguan uan mastoid danmastoid dan telinga tengah
telinga tengah
233
233 141 141 H H 90 90 - - H H 9191 Gangguan daya dengarGangguan daya dengar 234
234 142 142 .0 .0 H H 61.861.8 Fistula/Kista preaurikelFistula/Kista preaurikel
235
235 142.1 142.1 H H 83.383.3 Efek kebisingan telinga bagian dalamEfek kebisingan telinga bagian dalam
236
236 142 142 .9.9 H 60-H 61.0-3. 9, H 62,H 60-H 61.0-3. 9, H 62, Penyakit telinga dan prosesus Penyakit telinga dan prosesus mastoidmastoid H 80-H 82, H 83.0-.2,
H 80-H 82, H 83.0-.2, H 83.8,.9, H 92 - H 95 H 83.8,.9, H 92 - H 95
237
237 143 143 I I 00 00 - - I I 0202 Demam reumatik akutDemam reumatik akut 238
238 144 144 I I 05 05 - - I I 0909 Penyakit jantung reumatik kronik Penyakit jantung reumatik kronik 239
239 145 145 I I 1010 Hipertensi esensial (primer)Hipertensi esensial (primer) 240
240 146 146 I I 11 11 - - I I 1515 Penyakit hipertensi lainnyaPenyakit hipertensi lainnya
241
241 147 147 I I 21 21 - - I I 2222 Infark miokard akutInfark miokard akut
242
242 148 148 I I 20, 20, I I 23-I 23-I 2525 Penyakit jantung iskemik lainnyaPenyakit jantung iskemik lainnya
243
243 149 149 I I 2626 Emboli paruEmboli paru
244
244 150 150 I I 44 44 - - I I 4949 Gangguan hantaran dan aritmia jantungGangguan hantaran dan aritmia jantung
245
245 151 151 I I 5050 Gagal jantungGagal jantung
246
246 152 .0 152 .0 I I 42 42 - - I I 4343 KardiomiopatiKardiomiopati 247
247 152 152 .9 .9 I I 27 27 - - I I 41, 41, I I 51 51 - - I I 5252 Penyakit jantung lainnyaPenyakit jantung lainnya
248
248 153 153 I I 60 60 - - I I 6262 Perdarahan intrakranialPerdarahan intrakranial
249
249 154 154 I I 6363 Infark serebralInfark serebral
250
250 155 155 I I 6464 Strok tak menyebut perdarahan atau infark Strok tak menyebut perdarahan atau infark 251
251 156 156 I I 65 65 - - I I 6969 Penyakit serebrovaskular Penyakit serebrovaskular lainnyalainnya 252
252 157 157 I I 7070 AterosklerosisAterosklerosis 253
253 158 .0 158 .0 I I 73.073.0 Sindroma raynaud’sSindroma raynaud’s 254
254 158 .9 158 .9 I I 73, 73, I I 73,873,8 – – .9.9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnyaPenyakit pembuluh darah perifer lainnya 255
255 159 159 I I 7474 Emboli dan trombosis arteriEmboli dan trombosis arteri
256
256 160 160 I I 71 71 - - I I 72,77-7972,77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnyaPenyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
257
257 161 161 I I 80 80 - - I I 8282 FF ee iit it is , s , t rt ro mo m o f eo f e iit it is , s , e me m oo i i a n a n t rt roomm oos is iss vena
vena
258
258 162 162 I I 8383 Varises vena ekstremitas bawahVarises vena ekstremitas bawah 259
259 163 163 I I 8484 Hemoroid/WasirHemoroid/Wasir
260
260 164 164 .0 .0 I I 8585 Varises esofagusVarises esofagus
261
261 164 164 .9 .9 I I 86 86 - - I I 9999 Penyakit sistem sirkulasi lainnyaPenyakit sistem sirkulasi lainnya
262
262 165 165 .0 .0 J J 0202 Faringitis akutFaringitis akut 263
263 165 165 .9 .9 J J 0303 Tonsilitis akutTonsilitis akut
264
264 166 166 J J 0404 LaringiLaringitis dan tis dan trakeitis akuttrakeitis akut
265
265 167 167 J J 00 00 - - J J 0101 Infeksi saluran napas bagian atas akut Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnyalainnya
J 05 - J 06 J 05 - J 06 266 266 168 168 J J 10 10 - - J J 1111 InfluensaInfluensa 267 267 169 169 J J 12 12 - - J J 1818 PneumoniaPneumonia 268
268 170 170 J J 20 20 - - J J 2121 Bronkitis akut dan bronkiolitis akutBronkitis akut dan bronkiolitis akut 269
269 171 171 J J 3232 Sinusitis kronik Sinusitis kronik
270
270 172.0 172.0 J J 30.330.3 Alergi Rhinitis akibat kerjaAlergi Rhinitis akibat kerja
271
271 172.1 172.1 J J 34.834.8 Ucus mucosa hidung dan perforasi septum nasiUcus mucosa hidung dan perforasi septum nasi
272
272 172 172 .9.9 J 30.0 - J 30.2,J 30.0 - J 30.2, J 30.4 - J 31,
J 30.4 - J 31, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnyaPenyakit hidung dan sinus hidung lainnya J 33 - J 34.0-..3 J 33 - J 34.0-..3
Halaman 6
Halaman 6
Formulir Rl2b
Formulir Rl2b
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR
HR <1TH <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
273
273 173 173 J J 3535 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit tonsil dan adenoid kronik 274
274 174 174 J J 36 36 - - J J 3939 Penyakit saluran napas bagian atas lainnyaPenyakit saluran napas bagian atas lainnya 275
275 175 175 J J 40 40 - - J J 4444 Bronkitis, emfisema dan penyakit paruBronkitis, emfisema dan penyakit paru o
o ststruru titif rof roni ni aiainnnynyaa
276
276 176 176 .0 .0 J J 4545 Asma akibat kerjaAsma akibat kerja
277
277 176.9 176.9 J J 4646 Status AsmatikusStatus Asmatikus
278
278 177 177 J J 4747 BronkiektasisBronkiektasis
279
279 178 178 J J 60 60 - - J J 6565 PneumokoniosisPneumokoniosis 280
280 179.0179.0 J 85.1.2J 85.1.2 Abses paruAbses paru
281
281 179.1 179.1 J J 9393 PneumotoraksPneumotoraks
282
282 179.2 179.2 J J 8686 Piotoraks (empiema)Piotoraks (empiema)
283
283 179..3 179..3 J J 90 90 - - J J 9191 Efusi pleura (empiema)Efusi pleura (empiema)
284
284 179.4 179.4 J J 66.066.0 BisinosisBisinosis
285
285 179.5 179.5 J J 6767 PneumPneumonitis Hipersensitivity akibat onitis Hipersensitivity akibat abu organik abu organik
286
286 179.6 179.6 J J 6868 Gangguan pernapasan akibat menghirup zatGangguan pernapasan akibat menghirup zat
kimia, gas, asap dan uap kimia, gas, asap dan uap
287
287 179.7 179.7 J J 9292 Plak pleuralPlak pleural
288 179.9
288 179.9 J 22, J 66.1 -2, J 22, J 66.1 -2, J 66.8,J 66.8, J 69
J 69 – – J 84, J 85.0,.3J 84, J 85.0,.3
Penyakit sistem napas lainnya Penyakit sistem napas lainnya J 94 - J 99
J 94 - J 99
289
289 180 180 K K 0202 Karies gigiKaries gigi 290
290 181.0 181.0 K K 0000 – – K 01K 01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigiGangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi
termasuk impaksi
291
291 181.1 181.1 K K 0303 Penyakit jaringan keras gigi lainnyaPenyakit jaringan keras gigi lainnya 292
292 181.2 181.2 K K 0404 Penyakit pulpa dan periapikalPenyakit pulpa dan periapikal 293
293 181.3 181.3 K K 0505 – – K 06K 06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulangPenyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
alveolar
294
294 181 181 .9 .9 K K 0707 – – K 08K 08 Kelainan dentofasial termasuk Kelainan dentofasial termasuk maloklumaloklusisi
295
295 182 182 .0 .0 K K 0909 – – K 10K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahangKista rongga mulut dan penyakit pada rahang 296
296 182 182 .1 .1 K K 1111 Penyakit kelenjar liurPenyakit kelenjar liur
297
297 182 182 .2 .2 K K 1212 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) danPenyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan
lesi yang berkaitan
298
298 182 182 .9 .9 K K 13 13 - - K K 1414 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidahPenyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
299
299 183 183 K K 25 25 - - K K 2727 Tukak lambung dan duodenumTukak lambung dan duodenum 300
300 184 184 K K 2929 Gastritis dan Gastritis dan duodenitisduodenitis 301 301 185 185 .0 .0 K K 3030 DispepsiaDispepsia 302 302 185. 185. 9 9 K K 20 20 - - K K 23,23, K 28 - K 31 K 28 - K 31
Penyakit esofagus, lambung dan duodenum Penyakit esofagus, lambung dan duodenum lainnya
lainnya
303
303 186 186 K K 35 35 - - K K 3838 Penyakit apendiksPenyakit apendiks 304
304 187 187 K K 4040 Hernia inguinalHernia inguinal 305
305 188 188 K K 41 41 - - K K 4646 Hernia lainnyaHernia lainnya 306
306 189 189 K K 50 50 - - K K 5151 Penyakit Crohn dan tukak kolitisPenyakit Crohn dan tukak kolitis 307
307 190 190 K K 5656 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa HerniaHernia
308
308 191 191 K K 5757 Penyakit Divertikel ususPenyakit Divertikel usus 309
309 192 192 .0 .0 K K 5858 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome) 310
310 192 .9192 .9 K 52-K 55, K 59-K 67K 52-K 55, K 59-K 67 Penyakit usus dan peritoneum lainnyaPenyakit usus dan peritoneum lainnya
311
311 193 193 K K 7070 Penyakit Hati AlkoholPenyakit Hati Alkohol
312
312 194 194 .0 .0 K K 7272 Koma hepatikum dan hepatitis fulminanKoma hepatikum dan hepatitis fulminan
313
313 194 194 .1 .1 K K 7373 Hepatitis kronik Hepatitis kronik 314
314 194 194 .2 .2 K K 74.674.6 Sirosis hatiSirosis hati 315
315 194 194 .3 .3 K K 76.076.0 Perlemakan hatiPerlemakan hati
Halaman 7
Halaman 7
TRIWULAN :
TRIWULAN : ...
...
...
.... TAHUN
TAHUN :
: ...
...
...
...
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR <1TH
HR <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
316
316 194 194 .4 .4 K K 76.676.6 Hipertensi portalHipertensi portal 317
317 194 194 .5 .5 K K 76.776.7 Sindrom hepatorenalSindrom hepatorenal 318
318 194 194 .6 .6 K K 7171 Penyakit hati akibat bahan beracun di tempatPenyakit hati akibat bahan beracun di tempat
kerja kerja
319
319 194 194 .9 .9 K74.0-5, K74.0-5, K K 7575 Penyakit hati lainnyaPenyakit hati lainnya
K76.1-.5,.8,.9 K 77 K76.1-.5,.8,.9 K 77 320 320 195 195 .0 .0 K K 8080 KolelitiasisKolelitiasis 321 321 195 195 .9 .9 K K 8181 KolesistitisKolesistitis 322
322 196 196 K K 85 85 - - K K 8686 Pankreatitis akut dan Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnyapenyakit pankreas lainnya
323
323 197 197 K K 82 82 - - K K 83,83, Penyakit sistem cerna lainnyaPenyakit sistem cerna lainnya
K 87 - K 93 K 87 - K 93 324
324 198 198 L L 00 00 - - L L 0808 Infeksi kulit dan jaringan subkutanInfeksi kulit dan jaringan subkutan
325
325 199.0 199.0 L L 23 23 - - L L 2424 Dermatosis akibat kerjaDermatosis akibat kerja
326
326 199.9 199.9 L L 1010 – – L22,L22, L 25 L 25 – – L99L99
Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
327
327 200 200 .0 .0 M M 05 05 - - M M 0606 Artritis reumatoidArtritis reumatoid
328
328 200 200 .1 .1 M M 0707 Psoriasis dan artropati enteropatiPsoriasis dan artropati enteropati
329
329 200 200 .2 .2 M M 08 08 - - M M 0909 Artritis beliaArtritis belia
330
330 200 200 .3 .3 M M 10 10 - - M M 1111 Psoriasis dan atropati lainnyaPsoriasis dan atropati lainnya
331
331 200 200 .9 .9 M M 12 12 - - M M 1414 Artropati dan artritisArtropati dan artritis
332
332 201 201 M M 15 15 - - M M 1919 ArtrosisArtrosis
333
333 202 202 M M 20 20 - - M M 2121 Derformitas tungkai didapatDerformitas tungkai didapat
334
334 203 203 .0 .0 M M 00 00 - - M M 0101 Artritis piogenik dan artritis pada penyakitArtritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK di tempat lain infeksi dan parasit YDK di tempat lain
335
335 203 203 .1 .1 M M 02 02 - - M M 0303 Artropati reaktif Artropati reaktif
336
336 203 203 .9 .9 M M 22 22 - - M M 2525 Kelainan sendi lainnyaKelainan sendi lainnya 337
337 204 204 .0 .0 M M 3232 Lupus eritemateus sistemik Lupus eritemateus sistemik 338
338 204 204 .9 .9 M M 30 30 - - M M 31,31, M 33 - M 36 M 33 - M 36
Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
339
339 205 205 M M 50 50 - - M M 5151 Gangguan diskus servikal dan intervertebralGangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya
lainnya
340
340 206 206 .0 .0 M M 45 45 - - M M 4949 SpondiloartropSpondiloartropati ati seronegatif seronegatif 341
341 206.1 206.1 M M 54.554.5 Nyeri punggung bawahNyeri punggung bawah
342 342 206 206 .9.9 M 40 - M 44, M 40 - M 44, M 53 - M 54.4, M 53 - M 54.4, M 54.6, .8,..9 M 54.6, .8,..9 Dorsopati lainnya Dorsopati lainnya 343 343 207 207 .0.0 M 60 M 60 – – M 64,M 64, M 65.0-M 65.3 .8,. 9 M 65.0-M 65.3 .8,. 9 M 66 M 66 – – M 68M 68 Miopati dan
Miopati dan reumatismreumatismee
344
344 207.1 207.1 M M 65.465.4 Penyakit de QuervainPenyakit de Quervain
345
345 207.2 207.2 M M 7070
Gangguan jaringan lunak akibat yang Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan dengan penggunaan tekanan berhubungan dengan penggunaan tekanan berlebihan
berlebihan
346
346 207 207 .9 .9 M M 71 71 - - M M 7979 Gangguan jaringan lunak lainnyaGangguan jaringan lunak lainnya
347
347 208 208 M M 80 80 - - M M 8585 Gangguan struktur dan densitas tulangGangguan struktur dan densitas tulang 348
348 209 209 M M 8686 OsteomielitisOsteomielitis
349
349 210 210 M M 87 87 - - M M 9999 PePenynyaa it it sisiststem em mumuss uu osos ee eteta a an an jajariringnganan ikat lainnya
ikat lainnya
350
350 211 211 N N 00 00 - - N N 0101 Sindrom nefritik progresif cepat dan akutSindrom nefritik progresif cepat dan akut
351
351 212 212 .0 .0 N N 0404 Sindrom nefrotik Sindrom nefrotik
Halaman 8
Halaman 8
Formulir Rl2b
Formulir Rl2b
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR <1TH
HR <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
352
352 212 212 .2 .2 N N 02.802.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
353
353 212 212 .9 .9 N N 02.0 02.0 -.7,.-.7,. 9,N 9,N 03,03, PenPenyaya it it gg omomerueru us ainnus ainnyaya
N 05 - N 08 N 05 - N 08 354
354 213 213 .0 .0 N N 1212 NeNefrfrititis tis tuu uu o - ino - inteterstrstititiaia , ti, ti aa ite
itentuntu an an aa ut ut ataatau u ronronii /pi/piee ononefrefritiitiss
355
355 213.1 213.1 N N 14.314.3 Nefropati disebabkan oleh logamNefropati disebabkan oleh logam – – logam beratlogam berat
356
356 213 213 .9 .9 N N 10 10 - - N N 11, 11, N N 13,13, N 14.0-2.4, N 15-N 16 N 14.0-2.4, N 15-N 16
Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
357
357 214 214 .0 .0 N N 17.817.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkolGagal ginjal akut akibat asam jengkol
358
358 214 214 .9 .9 N N 17.0-.2,17.0-.2, .9-N19.9-N19 Gagal ginjal lainnyaGagal ginjal lainnya
359
359 215 215 N N 20 20 - - N N 2323 UrolitiasisUrolitiasis
360
360 216 216 N N 3030 SistitisSistitis
361
361 217 217 N N 25 25 - - N N 29,29, PenPenyaya it it sissistem tem ememi i ainainnynyaa
N 31 - N 39 N 31 - N 39 362
362 218 218 N N 4040 Hiperplasia prostatHiperplasia prostat 363
363 219 219 N N 41 41 - - N N 4242 Gangguan prostat lainnyaGangguan prostat lainnya 364
364 220 220 N N 4343 Hidrokel dan spermatokelHidrokel dan spermatokel
365
365 221 221 N N 4747 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosisPrepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
366
366 222 222 N N 44 44 - - N N 4646 Penyakit alat kelamin laki lainnyaPenyakit alat kelamin laki lainnya
N 48 - N 51 N 48 - N 51 367
367 223 223 N N 60 60 - - N N 6464 Gangguan pada payudaraGangguan pada payudara
368
368 224 224 N N 7070 SalpingiSalpingitis tis dan ooforitisdan ooforitis
369
369 225 225 N N 7272 Radang serviksRadang serviks
370
370 226 226 .0 .0 N N 7373 Radang panggul perempuan lainnyaRadang panggul perempuan lainnya
371
371 226 226 .1 .1 N N 75.0.175.0.1 Kista dan abses Kista dan abses kelenjar Bartholinkelenjar Bartholin 372
372 226 226 .9 .9 N N 71, 71, N N 74,74, Radang alat dalam panggul perempuan lainnyaRadang alat dalam panggul perempuan lainnya
N 75.8 - N 77
N 75.8 - N 77 (adneksitis)(adneksitis)
373
373 227 227 N N 8080 EndometriosisEndometriosis
374
374 228 228 N N 8181 Prolaps alat kelamin perempuanProlaps alat kelamin perempuan
375
375 229 229 N N 8383 Gangguan bukan radang pada indung telur,Gangguan bukan radang pada indung telur, saluran telur dan ligamentum latum saluran telur dan ligamentum latum
376
376 230 230 .0 .0 N N 91.0,.1,.291.0,.1,.2 AmenoreAmenore
377
377 230 230 .1 .1 N N 92.0,.192.0,.1 Menoragi atau metroragiMenoragi atau metroragi
378
378 230 230 .9 .9 N N 91.3-.5, 91.3-.5, N N 92.2-.692.2-.6 GangGangguan guan ai ai LaiLainnynnyaa
379
379 231 231 N N 9595 Gangguan dalam masa menopause dan perimeGangguan dalam masa menopause dan perime nopause lainnya
nopause lainnya
380
380 232 232 N N 9797 Infertilitas perempuanInfertilitas perempuan 381
381 233 233 N N 82,N 82,N 84-N 84-N 90,N 90,N 93-93- Gangguan sistem kemih kelamin lainnyaGangguan sistem kemih kelamin lainnya
N 94,N 96,N 98-N 99 N 94,N 96,N 98-N 99 382
382 234 234 O O 0303 Abortus spontanAbortus spontan
383
383 235 235 O O 0404 Abortus medik Abortus medik 384
384 236 236 .0 .0 O O 0000 Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik 385
385 236 236 .1 .1 O O 0101 Mola hidatidosaMola hidatidosa 386
386 236 236 .2 .2 O O 0505 Abortus lainnyaAbortus lainnya 387
387 236 236 .9 .9 O O 02. 02. O O 06 06 - - O O 0808 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortusKehamilan lain yang berakhir dengan abortus 388
388 237 237 .0 .0 O O 1414 Hipertensi gestasional (akibat Hipertensi gestasional (akibat kehamilankehamilan)) dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia
389
389 237 237 .1 .1 O O 1515 EklampsiaEklampsia 390
390 237 237 .9 .9 O O 10 10 - - O O 13, 13, O O 1616 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensiEdema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas
391
391 238 238 .0 .0 O O 4444 Plasenta previaPlasenta previa 392
392 238 238 .1 .1 O O 4545 Solusio plasentaSolusio plasenta
Halaman 9
Halaman 9
TRIWULAN :
TRIWULAN : ...
...
...
.... TAHUN
TAHUN :
: ...
...
...
...
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR
HR <1TH <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
393
393 238 238 .9 .9 O O 4646 Perdarahan antepartum YTK ditempat lainPerdarahan antepartum YTK ditempat lain
394
394 239 239 .0 .0 O O 3030 Kehamilan multipelKehamilan multipel
395
395 239 239 .1 .1 O O 4040 HidramnionHidramnion
396
396 239 239 .2 .2 O O 4242 Ketuban pecah diniKetuban pecah dini
397
397 239 239 .3 .3 O O 4848 KehamilKehamilan lewat an lewat waktuwaktu
398
398 239 239 .9 .9 O O 31 31 - - O O 3939 Perawatan ibu yang berkaitan Perawatan ibu yang berkaitan dengan janindengan janin
O 41, O 43,O 47
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan dan ketuban dan masalah persalinanmasalah persalinan
399
399 240 240 . . O O 64 64 - - O O 6666 Persalinan macetPersalinan macet
400
400 241 241 O O 7272 Pendarahan pasca persalinanPendarahan pasca persalinan
401
401 242 242 .0 .0 O O 2424 Diabetes melitus dalam Diabetes melitus dalam kehamilankehamilan
402
402 242 242 .1 .1 O O 6060 Persalinan prematurPersalinan prematur
403
403 242 242 .2 .2 O O 6868 Persalinan dengan penyulit gawat janinPersalinan dengan penyulit gawat janin
404
404 242 242 .3 .3 O O 8484 Persalinan multipelPersalinan multipel
405
405 242 242 .9 .9 O O 20- 20- O O 23,O 23,O 25-O 25-O 2929 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnyaPenyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 61-O 63, O 67, O 61-O 63, O 67, O 69 - 71 O 69 - 71 O 73-O75,O 81-O 83 O 73-O75,O 81-O 83 406
406 243 243 O O 8080 Persalinan tunggal spontanPersalinan tunggal spontan
407
407 244 244 O O 85 85 - - O O 9999 Penyulit yang lebih banyak berhubunganPenyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi obstetrik dengan masa nifas dan kondisi obstetrik lainnya, YTK ditempat lain
lainnya, YTK ditempat lain
408
408 245 245 P P 00 00 - - P P 0404 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhiJanin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan oleh faktor dan penyulit kehamilan persalin-an dpersalin-an kelahirpersalin-an
an dan kelahiran
409
409 246 246 P P 05 05 - - P P 0707 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janinPertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan dengan dan gangguan yang berhubungan dengan ke-hamilan pendek dan berat badan lahir rendah hamilan pendek dan berat badan lahir rendah
410
410 247 247 P P 10 10 - - P P 1515 Cedera lahirCedera lahir
411
411 248 248 P P 20 20 - - P P 2121 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahirHipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
412
412 249 249 P P 22 22 - - P P 2828 Gangguan saluran napas lainnya yang ber-Gangguan saluran napas lainnya yang ber-Hubungan dengan masa perinatal Hubungan dengan masa perinatal
413
413 250 250 P P 35 35 - - P P 3737 Penyakit infeksi dan parasit Penyakit infeksi dan parasit kongenitalkongenital
414
414 251 251 P P 38 38 - - P P 3939 Infeksi khusus lainnya pada masa Infeksi khusus lainnya pada masa perinatalperinatal
415
415 252 252 P P 5555 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahirPenyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
416
416 253 253 .0 .0 P P 9595 Lahir matiLahir mati
417
417 253 253 .9 .9 P P 08,P29,P50-08,P29,P50- 5454 Kondisi lain yang bermula pada masaKondisi lain yang bermula pada masa
P 56-P94,P96
P 56-P94,P96 PerinatalPerinatal
418
418 254 254 Q Q 0505 Spina bifidaSpina bifida
419
419 255 255 .0 .0 Q Q 0303 Hidrosefalus kongenitalHidrosefalus kongenital
420
420 255 255 .9 .9 Q Q 00 00 - - Q Q 0202 Malformasi kongenital susunan saraf lainMalformasi kongenital susunan saraf lain
Q 04, Q 06, Q 07 Q 04, Q 06, Q 07 421
421 256 256 Q Q 20 20 - - Q Q 2828 Malformasi kongeniMalformasi kongenital sistem tal sistem peredaran darahperedaran darah
422
422 257 257 Q Q 35 35 - - Q Q 3737 Bibir celah dan langit-langit celahBibir celah dan langit-langit celah
423
423 258 258 Q Q 4141 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halusTidak ada, atresia dan stenosis usus halus
424
424 259 259 Q Q 38,Q 38,Q 40,Q 40,Q 42-Q 42-Q 4545 Malformasi kongenital sistem cerna lainnyaMalformasi kongenital sistem cerna lainnya
425
425 260 260 Q Q 5353 Testis tidak turunTestis tidak turun
426
426 261 261 .0 .0 Q Q 50 50 - - Q Q 5252 Malformasi kongenital alat kelamin wanitaMalformasi kongenital alat kelamin wanita
427
427 261 261 .1 .1 Q Q 54 54 - - Q Q 5656 Malformasi kongenital alat kelamin lakiMalformasi kongenital alat kelamin laki
428
428 261 261 .9 .9 Q Q 60 60 - - Q Q 6464 Malformasi kongenital sistem kemih lainnyaMalformasi kongenital sistem kemih lainnya
429
429 262 262 Q Q 6565 Deformasi kongenital sendi panggulDeformasi kongenital sendi panggul
430
430 263 263 Q Q 6666 Deformasi kongenital kakiDeformasi kongenital kaki
431
431 264 264 Q Q 67 67 - - Q Q 7979 Malformasi dan deformasi kongenital sistemMalformasi dan deformasi kongenital sistem muskulo
muskuloskeletal skeletal lainlain
432 265
432 265 Q 10-Q 18,Q 10-Q 18, Q 30-Q 34, Q 80-Q 89
Q 30-Q 34, Q 80-Q 89 Malformasi kengenital lainnyaMalformasi kengenital lainnya 433
433 266 266 .0 .0 Q Q 9090 Sindrom DownSindrom Down
434
434 266 266 .9 .9 Q Q 91 91 - - Q Q 9999 Kelainan kromosom YTK ditempat lainKelainan kromosom YTK ditempat lain
Halaman 10
Halaman 10
Formulir Rl2b
Formulir Rl2b
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR <1TH
HR <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1
1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616
435
435 267 267 R R 1010 Nyeri perut dan panggulNyeri perut dan panggul
436
436 268 268 R R 5050 Demam yang sebabnya tidak diketahuiDemam yang sebabnya tidak diketahui
437
437 269 269 R R 5454 SenilitasSenilitas
438
438 270 270 .0 .0 R R 00 00 - - R R 0101 Gejala pada jantungGejala pada jantung
439
439 270 270 .1 .1 R R 09.209.2 Gagal napasGagal napas
440
440 270 270 .2 .2 R R 3333 Retensi urinRetensi urin
441
441 270 270 .3 .3 R R 5656 Kejang YTTKejang YTT
442
442 270 270 .4 .4 R R 7575 Hasil laboratorium positif HIVHasil laboratorium positif HIV
443
443 270 270 .5 .5 R R 9595 Sindrom mati mendadak pada bayiSindrom mati mendadak pada bayi
444
444 270 270 .9 .9 R R 02-R 02-R 09.0,.1,.3,.809.0,.1,.3,.8 Gejaa a, Gej a, tantan a an a an penpenememuan uan inini i anan
R 11-R 32,R34-R49,
R 11-R 32,R34-R49, aa ororatatororiuium m titi a a nonormrma a aiainnnnyaya, , YTYTK K ii
R 51-R 53, R55,
R 51-R 53, R55, tempat aintempat ain
R 57-R 74, R76- R94 R 57-R 74, R76- R94 R 96-R 99 R 96-R 99 445
445 271 271 S S 0202 Fraktur tengkorak dan tulang mukaFraktur tengkorak dan tulang muka
446
446 272 272 S S 12, 12, 22, 22, 32, 32, T08 T08 Fraktur Fraktur leher, leher, toraks toraks atau atau panggulpanggul 447
447 273 273 S S 72 72 Fraktur Fraktur pahapaha 448
448 274 274 S S 42,S52,S62,42,S52,S62, 82 82 Fraktur Fraktur tulang tulang anggota anggota gerak gerak lainnyalainnya S 92, T10,T12
S 92, T10,T12 449
449 275 275 T T 0202 Fraktur meliputi daerah badan multipelFraktur meliputi daerah badan multipel
450 276
450 276 S 03,13, 23,33,43,53S 03,13, 23,33,43,53 DisDis oo asiasi, , terter ii ir, ir, terteregaegang ng YDT YDT an an aeraeraa S 63,73,83,93 T 03
S 63,73,83,93 T 03 aa an an mmuu titipepe
451
451 277 277 S S 0505 Cedera mata dan orbitaCedera mata dan orbita
452
452 278 278 S S 0606 Cedera intrakranialCedera intrakranial
453
453 279 279 S S 26 26 - - S S 27,27, CeCe erera a aa at at aa am am aiainnnnyaya
S 36 - S 37 S 36 - S 37 454
454 280 280 S S 07-08,17-18,07-08,17-18, 28,38,28,38, Cedera remuk dan trauma amputasi YDT danCedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
S 47-48,S57-58, S 47-48,S57-58, a ea er a r a aa a n a n mmuu t it ip ep e S67-68,77-78,87-88 S67-68,77-78,87-88 S 97-98, T04-05 S 97-98, T04-05 455 281 455 281 S 00-01,S04,S09-S 11, S 00-01,S04,S09-S 11, S14-S16,S19-S21,S24-25, S16,S19-S21,S24-25, S29-31,S34-S35,S39-S41, 31,S34-S35,S39-S41,
Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badanbadan Multipel Multipel S44-S46,S49-S51,S54-S56 S44-S46,S49-S51,S54-S56 S59-S61,S64-S66,S69-S71, S59-S61,S64-S66,S69-S71, S74-S76, S79-S81, S84-S86 S74-S76, S79-S81, S84-S86 S 89-S91, S 94-S 96, S S 89-S91, S 94-S 96, S 9999 T 00-01, T 06-T 07, T09 T 00-01, T 06-T 07, T09 T 11, T 13 - T14 T 11, T 13 - T14 456
456 282 282 .0 .0 T T 1616 Benda asing pada telingaBenda asing pada telinga
457
457 282 282 .9 .9 T T 15, 15, T T 17 17 - - T19T19 Akibat dari kemasukan benda asing melaluiAkibat dari kemasukan benda asing melalui u
u aanng g ttuu uu
458
458 283 283 T T 20 20 - - T T 3232 Luka bakar dan korosiLuka bakar dan korosi
459
459 284 284 T T 36 36 - - T T 5050 Keracunan obat dan preparat biologik Keracunan obat dan preparat biologik
460
460 285.0 285.0 T T 5252 Keracunan pelarut organik Keracunan pelarut organik
461
461 285.1 285.1 T T 5656 Keracunan logamKeracunan logam
462
462 285.2 285.2 T T 5959 Keracunan gas, asap dan uap lainKeracunan gas, asap dan uap lain
463
463 285.3 285.3 T T 6060 Keracunan pestisidaKeracunan pestisida
464
464 285 285 .9.9
T 51, T 53 -T55 T 51, T 53 -T55 T57
T57 – – T 58T 58, , T61- T61- T 65T 65 Efek toksik bahan non medisinal lainnyaEfek toksik bahan non medisinal lainnya 465
465 286 286 T T 7474 Sindrom salah perlakuanSindrom salah perlakuan
466
466 287 287 .0 .0 T T 6666 Efek radiasi YTTEfek radiasi YTT
467
467 287 287 .1 .1 T T 6767 Efek panas dan Efek panas dan pencahayaanpencahayaan
468
468 287 287 .2 .2 T T 7070 Efek tekanan udara dan tekanan airEfek tekanan udara dan tekanan air
469
469 287 287 .9.9 T 33 -T35, T 68 - T 69,T 33 -T35, T 68 - T 69, T 71
T 71 – – T 73, T 75-T 78T 73, T 75-T 78
E
Efe fe sese a a uauar air ainnnnya ya an an YTYTTT
pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
470
470 288 288 T T 79 79 - - T T 8888 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulitPenyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
471
471 289 289 T T 90 90 - - T T 9898 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibatGejala sisa cedera, keracunan dan akibat a n
a nj uj ut t s es e a a uua ra r
472
472 290 290 .0 .0 Z Z 00.000.0 Pemeriksaan kesehatan umumPemeriksaan kesehatan umum
473
473 290 290 .1 .1 Z Z 00.100.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secaraPemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
rutin
Halaman 11
Halaman 11
TRIWULAN :
TRIWULAN : ...
...
...
.... TAHUN
TAHUN :
: ...
...
...
...
NAMA
NAMA RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT :
: ...
...
...
...
...
...
...
No.
No. Kode
Kode RS
RS ::
KASUS BARU KASUS BARU
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT MENURUT JUMLAHJUMLAH JUMLAHJUMLAH NO
NO NO NO NO.DAFTARNO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKITGOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEX SEX KASUSKASUS KUN-
KUN-URUT
URUT DTD DTD TERPERINCI TERPERINCI 0-28 0-28 28 28 HR- HR- 1-4 1-4 5-14 5-14 15-24 15-24 25-44 25-44 45-64 45-64 65+65+ BARUBARU JUNGANJUNGAN HR <1TH HR <1TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH LK LK PR PR (13+14)(13+14) 1 1 2 2 33 44 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 1616 474 474 290 290 .9 .9 Z Z 00.2 00.2 - - Z Z 1313
Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan investigasi untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya
lainnya 475
475 291 291 Z Z 21 21 Keadaan Keadaan infeksi infeksi HIV HIV asimtomatik asimtomatik 476
476 292 292 .0 .0 Z Z 23. 23. 2 2 Imunisasi Imunisasi BCGBCG 477
477 292 292 .1 .1 Z Z 23. 23. 5 5 ImuniImunisasi sasi tetanustetanus 478
478 292 292 .2 .2 Z Z 24. 24. 0 0 Imunisasi Imunisasi poliomielitispoliomielitis 479
479 292 292 .3 .3 Z Z 24. 24. 2 2 ImuniImunisasi sasi rabiesrabies 480
480 292 292 .4 .4 Z Z 24. 24. 4 4 Imunisasi Imunisasi campak campak 481
481 292 292 .6 .6 Z Z 24. 24. 6 6 Imunisasi Imunisasi hepatitis hepatitis virusvirus 482
482 292 292 .7 .7 Z Z 27. 27. 1 1 ImuniImunisasi sasi gabungan gabungan DPT DPT (Difteri, (Difteri, Pertusis,Pertusis, Tetanus)
Tetanus) 483
483 292 292 .8.8 Z 23.0,.1,.3 -.4,.6-.8Z 23.0,.1,.3 -.4,.6-.8
Z 24.1,.3.5,Z25-Z 27.0
Z 24.1,.3.5,Z25-Z 27.0 Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnyaImunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Z 27.2 - Z 29
Z 27.2 - Z 29
484
484 292 292 .9 .9 Z Z 20, 20, Z Z 22 22 Orang Orang lain lain dengan dengan risiko risiko gangguan gangguan kesehatakesehata nn yang berkaitan dengan penyakit menular yang berkaitan dengan penyakit menular 485
485 293 293 Z Z 30 30 PengelolaPengelolaan an kontrasepsikontrasepsi 486
486 294 294 .0 .0 Z Z 34 34 PengawasaPengawasa n n kehamilan kehamilan normalnormal 487
487 294 294 .1 .1 Z Z 35 35 PengawasaPengawasa n n kehamilan kehamilan dengan dengan risiko risiko tinggitinggi 488
488 294 294 .9 .9 Z Z 36 36 Seleksi Seleksi antenatalantenatal 489
489 295 295 Z Z 38 38 Bayi Bayi lahir lahir hidup hidup sesuai sesuai tempat tempat lahirlahir 490
490 296 296 Z Z 39 39 Perawatan Perawatan dan dan pemeriksaan pemeriksaan pasca pasca persalinanpersalinan 491
491 297 297 .0 .0 Z Z 46.0 46.0 PemasangaPemasangan n dan dan penyesuaian penyesuaian kacamata kacamata dandan lensa kontak
lensa kontak 492
492 297 297 .1 .1 Z Z 41.2 41.2 Khitanan Khitanan menurumenurut t agama agama dan dan adat adat kebiasaankebiasaan 493
493 297 297 .2 .2 Z Z 46.3 46.3 Pemasangan Pemasangan dan dan penyesuaian penyesuaian gigi gigi palsupalsu 494
494 297 297 .3 .3 Z Z 5050 rehabilitasirehabilitasiPe ayaPeayananan n yanyang g meme ii atat an an gagangngguguan an proprosese urur 495
495 297 297 .9.9 Z 40-Z 41.0.1.3-.Z 45,Z 40-Z 41.0.1.3-.Z 45,Z 46,1.2.4-.9 - Z 49Z 46,1.2.4-.9 - Z 49 Z 51-Z 54
Z 51-Z 54
Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan untuk tindakan perawatan khusus lainnya untuk tindakan perawatan khusus lainnya 496
496 298 298 Z Z 31-Z 31-Z 33, 33, Z Z 37. 37. PenunjanPenunjang g sarana sarana kesehatan kesehatan untuk untuk alasanalasan Z Z 55 55 - - Z Z 99 99 LainnyaLainnya J U M L A H J U M L A H
