PRESENTASI KASUS
NEURODERMATITIS (LIKEN SIMPLEKS KRONIKUS)
Pembimbing :
dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp.KK
Disusun Oleh :
Ryan Aprilian Putri G4A013011
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO 2015
HALAMAN PENGESAHAN
NEURODERMATITIS (LIKEN SIMPLEKS KRONIKUS)
Disusun oleh :
Ryan Aprilian Putri G4A013011
Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu tugas di bagian Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Purwokerto, Juni 2015
Pembimbing
dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp.KK NIP 19790622 201012 2 001
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat, rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga presentasi kasus dengan judul “Neurodermatitis (Liken Simpleks Kronikus)” ini dapat diselesaikan.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa yang akan datang.
Tidak lupa penyususn mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1. Dr. Ismiralda Oke P, Sp.KK selaku dosen pembimbing
2. Dokter-dokter spesialis kulit dan kelamin di SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD. Margono Soekarjo
3. Orangtua serta keluarga penulis atas doa dan support yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis
4. Rekan-rekan co-assisten Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin atas semangat dan dorongan serta bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi semua pihak yang ada di dalam maupun di luar lingkungan RSUD. Margono Soekarjo.
Purwokerto, Juni 2015
DAFTAR ISI
COVER... i
LEMBAR PENGESAHAN... ii
KATA PENGANTAR... iii
DAFTAR ISI... iv I. PENDAHULUAN A. Identitas Pasien... 5 B. Anamnesis... 5 C. Status Generalis... 6 D. Status Dermatologikus... 7 E. Pemeriksaan Penunjang... 7 F. Resume... 7 G. Diagnosis Kerja... 8 H. Diagnosis Banding... 8 I. Pemeriksaan Anjuran... 8 J. Penatalaksanaan... 9 K. Prognosis... 9 EFFLORESENSI ... 9
II. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi... 11
B. Sinonim ... 11
C. Etiopatogenesis dan Patofisiologi... 11
D. Epidemiologi... 13 E. Gejala Klinis... 14 F. Pemeriksaan Penunjang... 16 G. Diagnosis... 17 H. Diangnosis Banding... 17 I. Penatalaksanaan... 19 J. Prognosis... 22 III. PEMBAHASAN 23 IV. KESIMPULAN 26 DAFTAR PUSTAKA 27
I. PENDAHULUAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 64 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Gunung Wetan 2/2 Jatilawang
Agama : Islam
No. CM : 00948919
B. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 9 Juni 2015, pukul 10.00 WIB Keluhan Utama : Gatal di kedua pergelangan dan telapak kaki Keluhan Tambahan : Kulit menjadi merah, kasar dan tebal karena sering digaruk
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien Tn. S laki-laki, usia 64 tahun datang dengan keluhan gatal di kedua pergelangan dan telapak kaki sejak satu tahun yang lalu. Keluhan gatal dirasakan semakin bertambah setiap harinya sehingga pasien tidak tahan dan menggaruk-garuk daerah yang gatal.
Keluhan muncul terutama saat pasien sedang memiliki masalah yang menjadi beban pikiran atau sehabis bekerja ke sawah, gatal tidak diperberat dengan berkeringat ataupun pasien menggunakan detergen untuk mencuci. Karena gatalnya tidak dapat ditahan, pasien menggaruk-garuk daerah yang gatal hingga kemerahan bahkan menurut pasien tidak terasa dapat sampai berair dan berdarah setelah itu rasa gatal hilang dan
pasien merasa lebih baik. Keluhan gatal pada malam hari sampai menggangu waktu tidur pasien, sehingga waktu tidurnya terganggu. Menurut pasien daerah yang digaruk menjadi merah dan lama kelamaan tebal, kemerahan dan bersisik, padahal sebelumnya hanya berupa benjolan kecil tidak terasa panas dan nyeri, tetapi setelah digaruk semakin meluas dan melebar. Sebelum datang ke Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RS Margono Soekardj, pasien pernah mendapat pengobatan berupa suntikan dan salep dari Rumah Sakit Rawalo. Pasien mengaku keluhan membaik, namun keluhan kadang-kadang muncul kembali pada lokasi yang sama dan dirasa semakin memberat , sehingga pasien datang untuk memeriksaan diri ke Poli Kulit dan Kelamin RS. Margono Soekardjo.
Riwayat Penyakit Dahulu : Terdapat riwayat Hipertensi Tidak ada.Riwayat Alergi
Tidak ada Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus Tidak ada Riwayat Penyakit Asma
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak ada yang menderita Alergi
Tidak ada yang menderita Penyakit Asma pada keluarga pasien Tidak ada yang menderita Penyakit Diabetes Mellitus, Hipertensi Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal dengan istrinya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani di sawah .
C. STATUS GENERALIS
Keadaaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik, BB: 55 kg, TB: 170 cm
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)
Telinga : Bentuk daun telinga normal, sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)
Tenggorokan : T1 – T1 tenang , tidak hiperemis
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Jantung : BJ I – II reguler, murmur (-), Gallop (-) Paru : SD vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-)
Abdomen : Supel, datar, BU (+) normal
Kelenjar Getah Bening: tidak teraba pembesaran.
Ekstremitas : Akral hangat, edema ( ), sianosis ( )
D. STATUS DERMATOLOGIKUS
Lokasi : Ekstremitas inferior
Effloresensi : Tampak papula milier, hiperpigmentasi, berbatas tegas, likenifikasi dengan skuama halus pada bagian tepi, ukuran plakat, bentuk lingkaran tidak beraturan, serta terdapat erosi dan ekskoriasi lokalisasi multipel di dorsum pedis dextra et sinistra dan regio cruris anterior dextra.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan
F. RESUME
Pasien Tn S laki-laki, usia 64 tahun datang dengan keluhan gatal di kedua pergelangan dan telapak kaki. Gatal dirasakan semakin bertambah setiap harinya sehingga pasien tidak tahan dan menggaruk-garuk daerah yang gatal.
Pasien mengeluh gatalnya kumat-kumatan dan bertambah berat terutama saat pasien sedang memiliki masalah yang menjadi beban pikiran dan setelah bekerja di sawah. Gatal dirasakan saat istirahat dan hilang saat beraktivitas. Menurut pasien daerah yang digaruk menjadi merah, kemudian lama kelamaan tebal dan bersisik. Padahal sebelumnya hanya berupa benjolan kecil tidak terasa panas dan nyeri, tetapi setelah digaruk semakin meluas dan melebar. Sebelumnya pasien pernah mendapat pengobatan berupa suntikan dan salep. Keluhan dirasa berkurang namun masih sering kambuh-kambuhan di tempat yang sama dan semakin memberat.
Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status dermatologi, lokasi ekstremitas inferior, tampak papula milier, hiperpigmentasi, berbatas tegas, likenifikasi dengan skuama halus pada bagian tepi, ukuran plakat, bentuk lingkaran tidak beraturan, serta terdapat erosi dan ekskoriasi lokalisasi multipel di dorsum pedis dextra et sinistra dan regio cruris anterior dextra.
G. DIAGNOSA KERJA
Liken simpleks kronikus (Neurodermatitis Sirkumskripta)
H. DIAGNOSIS BANDING
1. Psoriasis
Predileksi: scalp. Tengkuk, interskapula, lumbosakral, bagian ekstensor lutut dan siku, areola, mamaer, lipatan mamae, umbilicus, punggung kaki dekat pergelangan
UKK: makula eritematosa yang merata berbatas tegas dengan skuama tebal diatasnya. Skuama kasar berlapis-lapis, warna putih transparan, bentuk bulat atau lonjong, ukuran bervariasi.
2. Liken Planus
Predileksi: permukaan fleksor pergelangan tangan, batang tubuh, kaki, glans penis, medial paha, selaput lendir dan vagina.
UKK : lesi yang khas berupa papula kecil, datar, poligonal permukaan mengkilap, warna keunguan, berangulasi dengan anyaman garis
keabu-abuan (wickham’s striae) pada permukaannya. Di atasnya terdapat skuama halus.
3. Dermatitis Atopik
Predileksi: muka, kepala, tengkuk, lipat siku, pergelangan tangan, fosa poplitea
UKK: edema, vesikel/bula, dapat disertai ekskoriasi. Pada keadaan kronik dapat terjadi penebalan kulit/ likenifikasi dan hiperpigmentasi.
I. PEMERIKSAAN ANJURAN
Histopatologi
J. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya. b. Mencegah garukan dan gosokan pada daerah yang gatal c. Istirahat yang cukup
d. Hindari stress psikologis
e. Menjaga kebersihan kulit dengan mandi f. Hindari dari gigitan serangga
2. Medikamentosa Sistemik:
Antihistamin Loratadin 10 mg tablet 1x1
Topikal:
Nerilon 15 gr cream
K. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad kosmeticum : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bona
II. TINJAUAN PUSTAKA
Neurodermatitis Sirkumskripta atau dikenal sebagai Liken Simpleks Kronik adalah penebalan kulit dengan garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulitbatang kayu (likenifikasi) yang timbul secara sekunder akibat garukan ataugosokan berulang dalam waktu yang cukup lama (Hogan D. J. dan Mason S., 2009).
Neurodermatitis merupakan proses yang sekunder ketika seseorang mengalami sensasi gatal pada daerah kulit yang spesifik dengan atau tanpa kelainan kulit yang mendasar yang dapat mengakibatkan trauma mekanis pada kulit yang berakhir dengan likenifikasi. Penyakit ini biasanya timbul pada pasien dengan kepribadian yang obsesif, dimana selalu ingin menggaruk bagian tertentu dari tubuhnya (Soter NA, 2003).
B. Sinonim
Nama lain dari liken simpleks kronikus adalah neurodermatitis sirkumskripta, istilah yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut pula liken Vidal (Djuanda Adhi, 2006).
C. EtioPatogenesis & Patofisiologi
Penyebab neurodermatitis (liken simpleks kronikus) belum diketahui secara pasti. Namun ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada penyakit ini, faktor penyebab dari liken simpleks kronikus dapat dibagi menjadi dua yaitu:
a. Faktor Eksterna 1) Lingkungan
Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal. Suhu yang tinggi memudahkan seseorang berkeringat sehingga dapat mencetuskan gatal, hal ini biasanya menyebabkan liken simpleks kronikus pada daerah anogenital.
2) Gigitan Serangga
Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang mengakibatkan rasa gatal (Soter N.A., 2003).
b. Faktor Interna 1) Dermatitis atopik
Asosiasi antara liken simpleks kronikus dan gangguan atopik telah banyak dilaporkan, sekitar 26% sampai 75% pasien dengan dermatitis atopik terkena liken simpleks kronikus.
2) Psikologis
Kecemasan telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi yang mengakibatkan liken simpleks kronikus. Kecemasan sebagai bagian dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Telah dirumuskan bahwa neurotransmitter yang mempengaruhi perasaan, seperti dopamine, serotonin, atau peptide opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui penurunan jalur spinal (Soter NA, 2003).
Stimulus untuk perkembangan liken simpleks kronikus adalah pruritus. Pruritus sebagai dasar dari gangguan kesehatan dapat berhubungan dengan gangguan kulit, proliferasi dari nervus dan tekanan emosional. Pruritus yang memegang peranan penting dapat dibagi dalam dua kategori besar, yaitu pruritus tanpa lesi dan pruritus dengan lesi. Pasien dengan liken simpleks kronikus mempunyai gangguan metabolik atau gangguan hematologik. Pruritus tanpa kelainan kulit dapat ditemukan pada penyakit sistemik, misalnya gagal ginjal kronik, obstruksi kelenjar biliaris, hodgkins lymphoma, polisitemia rubra vera, hipertiroidisme, gluten-sensitive enteropathy dan infeksi imunodefisiensi. Pruritus yang disebabkan oleh kelainan kulit yang terpenting adalah dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi dan gigitan serangga (Soter NA, 2003).
Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronis dapat menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang nyata dari garukan, maka disebut liken simpleks kronikus. Adanya garukan yang terus menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stress. Adanya sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan SP (substance P) meningkat pada dermis. Hal ini ditemukan pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada liken simpleks kronikus. SP dan CGRP melepaskan histamine dan sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi faktor pertumbuhan saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel
perineurum meningkat, mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural (Djuanda Adhi, 2006; Soter NA, 2003).
Liken simpleks kronikus ditemukan pada kulit di daerah yang mudah diakses untuk digaruk. Pruritus memprovokasi garukan dan gosokan yang menghasilkan lesi klinis, tetapi patofosiologi yang mendasar tidak diketahui. Beberapa jenis kulit lebih rentan terhadap likenifikasi, seperti kulit yang cenderung menuju kondisi eczema (yaitu, dermatitis atopik). Suatu hubungan antara kemungkinan jaringan saraf pusat dan perifer dan produk sel inflamasi dalam persiapan gatal di liken simpleks kronikus. Ketegangan emosional pada penderita cenderung mungkin memainkan peran kunci dalam mendorong sensasi pruritus, mengarahkan untuk menggaruk yang dapat menjadi reflex dan kebiasaan. Interaksi di antara lesi primer, faktor psikis, dan intensitas pruritus mempengaruhi tingkat dan keparahan dari liken simpleks kronikus (Odom RB, 2000; Hunter John, 2004).
D. Epidemiologi
Frekuensi yang tepat pada populasi umum tidak diketahui. Dalam suatu studi, 12% dari pasien penuaan dengan kulit pruritus telah mengalami liken simpleks kronis. Prevalensi tertinggi yaitu pada usia dewasa pertengahan dan dewasa lanjut, dengan puncaknya antara usia 30-50 tahun. Tidak ada perbedaan dilaporkan dalam frekuensi antara ras. Lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Kebanyakan terjadi pada pertengahan akhir dewasa,dengan prevalensi tertinggi pada orang berusia 30-50 tahun (Djuanda Adhi, 2006; Susan Burgin, 2008).
E. Gejala Klinis
Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur. Gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, dan bila muncul sulit ditahan, bahkan harus digaruk sampai luka, baru hilang gatalnya untuk sementara.Lesi biasanya tunggal, tetapi dapat pula lebih dari satu. Lokasi yang biasa di tengkuk, sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki, skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva. Pada stadium awal kelainan kulit berupa eritema dan
edema atau kelompokan papul. Selanjutnya karena garukan yang berulang-ulang, bagian tebal menebal, kering dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Ukuran lesi lentikular sampai plakat, bentuk umumnya lonjong. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria, puncak insidensi 30 – 50 tahun.
Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronikus. Menggosok dan menggaruk mungkin disengaja dengan tujuan menggantikan sensasi gatal dan nyeri, atau dapat secara tidak sengaja yang terjadi pada waktu tidur.Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat, suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi stress psikologis (Djuanda Adhi, 2006; Soter NA, 2003).
Pada liken simpleks kronik, penggosokan dan penggarukan yang berulang menyebabkan terjadinya likenifikasi (penebalan kulit dengan garis-garis kulit semakin terlihat) plak yang berbatas tegas dengan ekskoriasi, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang. Bagian tengah berskuama dan menebal, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas.Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas.Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi. Daerah yang terjadi likenifikasi umumnya akan dirasakan sangat nyaman bila digaruk sehingga terkadang pasien tidak menyadari menggaruk dan menjadi kebiasaan (Hogan, 2011; Rajalaksmi, 2011).
Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp.Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis (Hogan, 2011).
Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat.Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap.Lesi biasanya multiple, lokalisasi tersering di ekstremitas; berukuran mulai beberapa milimeter sampai 2 cm.(Djuanda Adhi, 2006).
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah: a. Tes Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes
untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris (Wolff Klauss, A Lowell. et.all., 2008).
b. Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis neurodermatitis sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang cukup besar. Juga ditemukan neural hyperplasia. Didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis. Spongiosis bisa ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Papilomatosis kadang-kadang ditemukan. Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya jaringan nekrotik papila dermis superfisial. Fibrin dan neutrofil bisa ditemukan, walaupun keduanya biasanya ditemukan pada penyakit dermatosis yang lain. Pada papillary dermis ditemukan peningkatan jumlah fibroblas. Pada lesi yang sudah sangat kronis, khususnya pada likenifikasi yang gigantik besar, akantosis dan hiperkeratosis dapat dilihat secara gross,danrete ridges tampak ireguler namun tetap memanjang dan melebar (Wolff Klauss, A Lowell. et.all., 2008).
G. Diagnosis
Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi.
Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten (Wolff Klauss, A Lowell. et.all., 2008).
Pemeriksaan fisis menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi (Wolff Klauss, A Lowell. et.all., 2008).
Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rate ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis (Djuanda Adhi, 2006).
H. Diagnosis Banding
Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah : a. Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik, pada kasus penderita umumnya mengeluh gatal pad daerah pajanan. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi. Pada fase kronik kulit terlihat kering, skuama,papul,likenifikasi, fisura, berbatas tidak tegas (Djuanda Adhi, 2006)
b. Plak psoriasis
Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan,skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa
hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun, dan residif (Wolff Klauss, A Lowell. et.all.)
c. Dermatitis seboroik
Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini berhubungan dengan malassezia, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas (Djuanda Adhi, 2006).
d. Liken Planus
Lesi yang pruritis, erupsi popular yang dikarakteritikkan dengan warna kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremitas, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku. Gambaran histopatologi: papul menunjukkan penebalan lapisan granuloma, degenrasi mencair membrane basal dan sel basal. Dapat pula ditemukan infiltrate seperti pita yang terdiri dari limfosit dan histiosit pada lapisan dermis bagian atas (Djuanda Adhi, 2006; Susan Burgin, 2008).
e. Dermatitis atopi
Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. Lokasi dermatitis atopik pada
lipat siku dan lipat lutut (fleksor) hilang pada usia 2 tahun, pada neurodermatitis sirkumskripta pada siku dan punggung kaki (ekstensor) dan berlanjut sampai tua (Susan Burgin,2008; CA Holden, 2004)
f. Tinea corporis
Kelainan kulit yang berbatas tegas, dengan pinggir aktif dan bagian tengah relative tenang ( Siregar,2004)
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah untuk mengurangi pruritus dan meminimalkan lesi yang ada dan menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin (Wolff Klauss, 2009).
a. Steroid topical (Richards, 2010)
Pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik, Pentalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang lebih tebal.
1. Clobetasol
Topical steroid super poten kelas 1: untuk menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.
2. Betamethasone dipropionate cream 0,05%.6,9
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.
3. Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % ointment
leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.
4. Fluocinolone cream 0.1 % atau 0.05%
Topikal kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.
b. Obat oral anti anxietas, sedasi dan antidepresi
Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien. Menurut kebuthan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada ssat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa digunakan. Doxepin dan clonazepam dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus.
Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga mempunyai aktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Obat ini penggunanaya untuk memperbaiki kualitas tidur. Pada pemberian oral, Amitriptilin diaborpsi dengan baik, kurang lebih 90% berkaitan dengan protein plasma dan tersebar luas dalam jaringan dan susunan saraf pusat. Metabolisme di hati berlngsung lambat dan waktu paruh 10,3-25,3 jam, kemudian diekskresi bersama urin (Stewarts, 2010).
c. Agen anti pruritus
Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamin secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedatif dan merangsang untuk tidur. Obat topikal menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.
1. Dipenhidramin
Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin.
2. Cholorpheniramine
Bekerja sama dengan histamin atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.
3. Hidroxyzine
Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamin diregion subkortikal sistem saraf pusat.
4. Klonazepam
Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor-reseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA.
d. Agen imunosupresor
Tacrolimus, Mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T. juga menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topikal. Terdapat dalam bentuk ointment dalam konsentrasi 0.03% dan 0.1%. indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil. e. Immunodilator
Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat kompleks yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil (Wolff Klauss, 2009).
J. Prognosis
Prognosis berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien, apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang menyertai.Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali.
Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini (Pedoman diagnosis, 2007).
III. PEMBAHASAN
Sesuai dengan menurut NA Soner pada Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine dan Adhi Juanda Pada Ilmu Penyakit Kulit FKUI bahwa:
Penderita mengeluh gatal sekali, Rasa gatal memang tidak terus menerus,
biasanya pada waktu tidak sibuk (saat istirahat)
Gatal yang muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa
enak setelah digaruk yang dilakukan secara sengaja untuk mengurangi sensasi gatal dan nyeri.
Anamnesis
Pasien mengeluh gatal di pergelangan dan telapak kaki kanan kiri, sejak 6 bulan yang lalu.
Keluhan gatal muncul saat istirahat, membaik saat beraktivitas dan digaruk Muncul saat pasien memiliki masalah yang menjadi beban pikiran dan setelah bekerja di sawah.
Gatal dapat bertambah parah pada saat terjadi stress psikologis dan tekanan emosi, terutama pada seseorang yang memiliki kecemasan.
Sesuai dengan Adhi Juanda Pada Ilmu Penyakit Kulit FKUI, Hogan dan Wolff Klauss, A Lowell. et.all.:
Lokalisasi lesi yang paling sering di ekstrimitas. lesi bisa terjadi pada daerah tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki
Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas jelas.
Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, Status Dermatologis
Lokasi: Ekstremitas Inferior
Effloresensi : Tampak papula milier, hiperpigmentasi, berbatas tegas, likenifikasi dengan skuama halus pada bagian tepi, ukuran plakat, bentuk lingkaran tidak beraturan, serta terdapat erosi dan ekskoriasi lokalisasi multipel di dorsum pedis dextra et sinistra dan regio cruris anterior dextra dextra.
pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis (Hogan, 2011).
Sesuai Djuanda adhi, Wolff Klauss, A Lowell. et.all:
Penatalaksanaan pada penyakit ini adalah tujuannya untuk mengurangi pruritus dan meminimalkan lesi dengan:
a. Antipruritus (antihistamin reseptor H1 contohnya cholorpheniramine, loratadine, cetirizine)
b. Antidepresi yang mempunyai aktivitas sedatif contohnya: Amitriptylin c. Obat topikal menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan
transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal
24 Penatalaksanaan
Sistemik:
Antihistamin diberikan Loratadine 1x 10 mg tablet Antidepresan diberikan Amitriptylin 3x25 mg tablet Topikal diberikan 2 kali sehari:
Inerson
Asam Salisilat 3% LCD vaseline salep
Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah :
Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi.
Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.
- Gatal dapat bertambah parah pada saat terjadi stress psikologis dan tekanan emosi, terutama pada seseorang yang memiliki kecemasan.
VI. KESIMPULAN
1. Neurodermatitis adalah penebalan kulit dengan skala variable yang timbul sekunder karena garukan atau gosokan berulang-ulang (Djuanda Adhi, 2006; Susan Burgim, 2008; Odom RB, 2000).
2. Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik (Djuanda Adhi, 2006; Susan Burgim, 2008; Odom RB, 2000).
3. Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas jelas (Djuanda Adhi, 2006).
4. Diagnosis banding liken simpleks kronikus antara lain; dermatitis atopik, liken planus dan psoriasis (Djuanda Adhi, 2006).
DAFTAR PUSTAKA
Djuanda Adhi. 2006. Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi kelima. Jakarta: FKUI. h. 147-148.
Hunter John, John Savin, Marck Dahl editors. 2002. Clinical Dermatology: eczema and dermatitis. 3rd edition Blackwell publishing: p. 70.
Hogan D J, Mason S H. 2011. Lichen Simplex Chronicus. Diakses dari www.emedicine.com 24 Februari 2011.
Odom RB, James WD, Berger TG. 2000. Atopic dermatitis, eczema, andnoninfectious immunodeficiency disorders. Dalam: Andrews Diseasesof The Skin: Clinical Dermatology. 9th ed. Philadelphia: WBSaunders. h. 69-94 Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah
Denpasar tahun 2007.
Rajalakshmi R, Thappa DM, Jaisankar TJ, et al. 2011. Lichen simplexchronicus of anogenital region: Aclinico-etiological study. Indian J Dermat ol Venereol Leprol Jan-Feb; 77(1) : 28-36.
Richards R N. 2010. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan Med Surg Jan-Feb; 14(1).
Siregar. 2004. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi Dua. Jakarta: EGC. Soter NA. 2003. Numular Eczema and Lichen Simpleks Chronicus/Prurigo
Nodularis. Dalam: Freedberg IM, Eizen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York : Mc. Graw Hill: p. 160-162.
Stewart KM. 2010. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on onecommon cause, lichen simplex chronicus. Dermat ol Clin Oct; 28(4): 669-80.
Susan Burgin, MD. 2008. Numular Eczema and Lichen Simplex Chronic/Prurigo Nodularis. Dalam: Fitzpatrick TB, Eizen AZ, Woff K,Freedberg IM, Auten
KF, penyunting: Dermatology in generalmedicine, 7th ed, New York: Mc Graw
Hill: p. 158-162.
Wolff Klauss, A Lowell. et.all. 2008. Lichen Simplex Chronicus and Prurigo
Nodularis. Dalam: Fitzpatrick’s Dermatologyin General Medicine7th
Edition volumes 1 & 2. New York: Mc Graw Hill Medical: p. 198-200. Wolff Klauss. 2009. Lichen Simplex Chronicus. Dalam: Fitzpatrick’s Color Atlas
& Synopsis of Clinical Dermatology 6th Edition. New York: McGraw Hill Medical: p. 42-43.
