GUBERNUR SUMATERA BARAT PENGUMUMAN. Nomor : 800/1172 /BKD/III-2014

1

GUBERNUR SUMATERA BARAT

PENGUMUMAN

Nomor : 800/1172 /BKD/III-2014

TENTANG

KELULUSAN TES KOMPETENSI DASAR DAN TES KOMPETENSI BIDANG SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) TAHUN 2013

DARI TENAGA HONORER KATEGORI II

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

Berdasarkan surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor: B/789/M.PAN/2/2014 tanggal 9 Februari 2014 perihal Pengumuman kelulusan peserta seleksi CPNS Tahun 2013 dari Tenaga Honorer Kategori II, telah ditetapkan keputusan Gubernur Sumatera Barat tentang kelulusan Tes Kompetensi Dasar dan Tes Kompetensi Bidang seleksi CPNS dari Tenaga Honorer Kategori II di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat. Selanjutnya peserta yang dinyatakan lulus seleksi sebagaimana tersebut pada lampiran pengumuman ini agar melengkapi berkas administrasi persyaratan pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, dengan ketentuan sebagai berikut:

I. PERSYARATAN

Persyaratan tenaga honorer untuk dapat diangkat menjadi CPNS meliputi:

1. Usia paling tinggi 46 (empat puluh enam) tahun dan paling rendah 19 (sembilan belas) tahun pada 1 Januari 2006.

2. Mempunyai masa kerja sebagai tenaga honorer paling sedikit 1 (satu) tahun pada 31 Desember 2005 dan sampai saat pengangkatan CPNS masih bekerja secara terus menerus.

3. Dinyatakan lulus seleksi Tes Kompetensi Dasar dan Tes kompetensi Bidang.

II. KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

Dokumen yang harus segera dilengkapi adalah sebagai berikut: 1. Kartu Tanda Peserta Ujian Asli;

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 3 (tiga) rangkap;

3. Membuat surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris sebanyak 3 (tiga) rangkap, satu rangkap ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat;

4. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai/daftar nilai yang sesuai dengan data hasil verifikasi dan validasi, serta surat tanda bukti akreditasi jurusan/fakultas/program studinya masing-masing sebanyak 3 (tiga) rangkap yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang yaitu:

a) Rektor/Dekan Fakultas/Pembantu Dekan Bidang Akademik bagi tamatan Universitas/Institut.

2 b) Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik bagi tamatan Sekolah Tinggi.

c) Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik bagi tamatan Akademi dan Politeknik.

d) Kepala Dinas Pendidikan bagi Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas/Kejuruan.

5. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut;

6. Fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II;

7. Daftar riwayat hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam sebanyak 3 (tiga) rangkap, serta telah ditempel pasfoto ukuran 3 x 4 cm, sesuai dengan Anak Lampiran I-c Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 (formulir isiannya dapat diambil di BKD Provinsi Sumatera Barat). Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki termasuk pengalaman kerja sebagai tenaga honorer;

8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak Kepolisian RI (POLRES), 1 (satu) lembar asli dan ditambah 2 (dua) lembar fotokopi yang dilegalisasi pejabat berwenang;

9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter, 1 (satu) lembar asli dan ditambah 2 (dua) lembar fotokopi yang dilegalisasi pejabat berwenang;

10. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah, 1 (satu) lembar asli dan ditambah 2 (dua) lembar fotokopi yang dilegalisasi pejabat berwenang;

11. Surat pernyataan sebanyak 3 (tiga) rangkap, sesuai dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 (formulir isiannya dapat diambil di BKD Provinsi Sumatera Barat), berisi tentang:

a. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

b. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

c. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

d. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; dan

e. tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

12. Fotokopi Akte Kelahiran/Surat kenal lahir/Keterangan kelahiran 3 (tiga) rangkap; 13. Fotokopi surat nikah 3 (tiga) rangkap, bagi yang sudah menikah;

14. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3 (tiga) rangkap.

III. TATA CARA PENYAMPAIAN BERKAS ADMINISTRASI

1. Untuk tertib administrasi, penerimaan berkas dilakukan oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dimana tenaga honorer bekerja, yang selanjutnya disampaikan secara kolektif dengan surat pengantar kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat, disertai kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud huruf I angka 1 sampai dengan 15, ditambah dengan surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya serta disahkan kebenarannya oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Pejabat Eselon II yang ditunjuk, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan:

3 a. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas

secara nyata dan sah secara terus menerus; dan

b. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas yang tinggi;

Surat pernyataan tersebut dibuat menurut contoh sebagaimana terlampir.

2. Setiap Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dimana tenaga honorer bekerja, wajib menyeleksi, memeriksa dan bertanggungjawab penuh akan kebenaran berkas administrasi masing-masing tenaga honorernya. Apabila dikemudian hari ditemukan berkas administrasi yang tidak benar menurut ketentuan yang berlaku, maka pimpinan Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dapat dituntut di muka pengadilan. 3. Setiap Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dimana tenaga honorer bekerja

wajib menyusun berkas masing-masing tenaga honorer yang dipisahkan dalam 3 (tiga) rangkap secara berurutan sebagaimana dimaksud huruf I angka 1 sampai dengan 14 dan dimasukkan dalam map kertas berwarna hijau.

IV. TEMPAT DAN WAKTU PENYERAHAN BERKAS

1. Setiap Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) wajib menyampaikan dan menyerahkan berkas administrasi tenaga honorernya kepada Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat, mulai tanggal 27 Februari s.d. 10 Maret 2014 dari pukul 08.00 s.d. 16.00 WIB;

2. Tempat Penyerahan Berkas adalah:

Panitia Pengadaan CPNS Provinsi Sumatera Barat, Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat, Jl. Batang Antokan No. 4 Padang, Sumatera Barat.

Demikian pengumuman ini untuk dimaklumi.

Dikeluarkan di Padang

Pada tanggal 26 Februari 2014 G U B E R N U R SUMATERA BARAT, IRWAN PRAYITNO

LAMPIRAN :

NOMOR : 800/1172/BKD/III-2014 TANGGAL : 26 FEBRUARI 2014 TENTANG

NO NOMOR UJIAN NAMA PESERTA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN PENEMPATAN

1 2 3 4 5 6

1 540021000018 NOFRITA PERAWAT GIGI SEKOLAH PENGATUR RAWAT GIGI RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

2 540022000027 SRI SUHARNI ASISTEN APOTEKER SEKOLAH MENENGAH FARMASI RSUD SOLOK

3 540022000036 NELWITA AMK PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 4 540022000045 YENNI SUSIANTY A PRANATA LABORATORIUM SMK RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

5 540022000054 ANDRA HAYU PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

6 540022000063 WELLY KOMALA SARI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 7 540022000072 LENI NOVIARTI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

8 540022000089 RISMA YENI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

9 540022000107 ASNETI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

10 540022000116 LENI MARLINA PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 11 540022000125 WELMIRA YANTI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 12 540022000134 YOSI YOLANDA PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 13 540022000143 YOSWITA EDWINA PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 14 540022000152 RITA DAMAI YANTI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

15 540041000445 JUNIARTI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

16 540022000178 ZURYATI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

17 540022000187 SEPTRISNA DEWITA PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 18 540022000196 NILA KARMILA ASISTEN APOTEKER SEKOLAH MENENGAH FARMASI RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

19 540022000205 YUHELMI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

20 540022000214 DANTHY D PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

21 540022000223 AFRIA SARI DEWI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 22 540022000232 YEYI ERDAWATI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 23 540022000258 ZARNI EVA TESMADIANI PERAWAT D-III REHABILITAS MEDIK/FISIOTERAPI RSUD SOLOK

24 540022000267 AGUSTINA DEWI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 25 540022000276 RONI SELMA FESLA RADIOGRAFER D-III KES.TEKNIK RADIODIAGNOSTIK RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 26 540022000285 RINA SANDRA DEWI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

27 540022000294 FITRIANA PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

28 540022000303 RITA TRI WARNI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 29 540022000312 PRIMA SARI CAPE AMF PERAWAT D-III REHABILITAS MEDIK/FISIOTERAPI RSUD SOLOK

30 540022000329 VERAWATI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

31 540022000338 YULIANA RAHMA DENI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 32 540022000347 PIPIT RAHMAWATI SW PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 33 540022000356 MIRA FEBRIYANTI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 34 540022000365 NOVA ENGRIANI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 35 540022000374 ADE ISRA YUNI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

36 540022000383 IRMA LENI PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

37 540022000392 MEGA PURNAMA SARI ASISTEN APOTEKER SEKOLAH MENENGAH FARMASI RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 38 540023000409 ELVIA RIDA, S.Si PRANATA LABORATORIUM S.1 BIOLOGI RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 39 540023000418 DESI FEBRIL YANTI PRANATA LABORATORIUM S.1 KIMIA RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 40 540041000436 HASAN KUSWANDI TEKNIS/ADM LAINNYA SMP DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA

41 540041000445 ERDISON TEKNIS/ADM LAINNYA SMP DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA

42 540041000463 YUNALDI TEKNIS/ADM LAINNYA SMP DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA

43 540041000489 SILVIA NOFI YENTI TEKNIS/ADM LAINNYA SMP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

44 540042000507 MARNI TEKNIS/ADM LAINNYA SMA RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

45 540042000516 DASNIMAR TEKNIS/ADM LAINNYA SMA RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

46 540042000525 LILI KUSNADI TEKNIS/ADM LAINNYA SMA DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA

47 540042000534 TAUFID AZIMAR TEKNIS/ADM LAINNYA SMA DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA

48 540042000543 WINARTO TEKNIS/ADM LAINNYA SMA DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA PENGUMUMAN GUBERNUR SUMATERA BARAT

: KELULUSAN PESERTA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) TAHUN 2013 DARI TENAGA HONORER KATEGORI II DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

NO NOMOR UJIAN NAMA PESERTA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN PENEMPATAN

1 2 3 4 5 6

49 540042000552 HASNAWI TEKNIS/ADM LAINNYA SMA DINAS KESEHATAN

50 540042000578 SYAFRIALDI TEKNIS/ADM LAINNYA STM LISTRIK DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

51 540042000587 MARLAINIS TEKNIS/ADM LAINNYA STM OTOMOTIF RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 52 540042000605 AFRIANTO TEKNIS/ADM LAINNYA D.III MANAJEMEN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

53 540042000649 YUDI SAPUTRA TEKNIS/ADM LAINNYA STM DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

54 540042000658 YOSSI ELVIA TEKNIS/ADM LAINNYA D.III EKONOMI RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 55 540042000667 ELYANA ROSLAN, SKM TEKNIS/ADM LAINNYA D.III KESEHATAN LINGKUNGAN BADAN PENGENDALI DAMPAK

LINGKUNGAN

56 540042000685 ISMAIL MARZUKI TEKNIS/ADM LAINNYA STM LISTRIK RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 57 540042000694 TRI BUDI DHARMA

PUTRA TEKNIS/ADM LAINNYA SMA

DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

58 540042000729 REVIANDI TEKNIS/ADM LAINNYA SMA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

59 540042000738 YOSHI YOLANDA TEKNIS/ADM LAINNYA SMA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

60 540042000747 IRA ANJASMARA TEKNIS/ADM LAINNYA SMA RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

61 540042000756 NOFRI HARDI TEKNIS/ADM LAINNYA D. I DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN

62 540042000765 NOVERIA SRI HR TEKNIS/ADM LAINNYA SMA BIRO PEREKONOMIAN

63 540042000774 ARI SUWANDI TEKNIS/ADM LAINNYA D. I KOMPUTER DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN

64 540042000809 WISNITA TEKNIS/ADM LAINNYA SMK DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA

65 540043000836 YANDI TEKNIS/ADM LAINNYA S.1 KOMPUTER DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

66 540043000863 BENNIE A SADANOER, SE TEKNIS/ADM LAINNYA S.1 EKONOMI PEMBANGUNAN RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 67 540043000889 IRNITTA VOLIANA TEKNIS/ADM LAINNYA S.1 PERTANIAN BADAN KETAHANAN PANGAN 68 540043000898 PRISILLA YUMERI, SE TEKNIS/ADM LAINNYA S.1 EKONOMI BADAN PENGENDALI DAMPAK

LINGKUNGAN

69 540043000916 DIANI ZULFAHMI TEKNIS/ADM LAINNYA S.1 EKONOMI RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 70 540043000925 WIDIAN NIGRUM, S.Pt TEKNIS/ADM LAINNYA S.1 PETERNAKAN BADAN PENGENDALI DAMPAK

- 45 -

ANAK LAMPIRAN I-k

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 9 TAHUN 2012

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan *) : Unit Organisasi : Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan/Jurusan : Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ... sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

..., ... Yang membuat pernyataan,

... *)

(...) NIP. ...

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

Disahkan kebenarannya oleh ...**)

(...) NIP. ...

KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : Kepala ...

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori II:

Nama :

Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan :

Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun

pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

...,... Yang membuat pernyataan

KEPALA...,

...

Meterai Rp6.000,-

6

Lampiran ll

Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor

:

K

.26-30/V.23-4199

Tanggaf

:

27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

.

Tanggal

Lahir

:

Pendidikan

:

Formasi

Jabatan

.

lnstansi

:

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori

ll

bertanggung jawab atas

kebenaran

data yang saya

pergunakan

untuk

persyaratan pengangkatan Calon

Pegawai

Negeri

Sipil telah

sesuai

dengan persyaratan

dan

ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya

siap

bertanggung

jawab

dan

diberikan sanksi

baik

secara

administratif

maupun

pidana.

Demikian pernyataan

ini

saya buat

dengan

sadar

dan

tanpa

tekanan

dari

pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Meterai