BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan pendekatan potong lintang (cross sectional study).
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian 3.2.1 Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan mulai bulan Februari hingga November 2016. 3.2.2 Tempat penelitian
1. Penelitian dilakukan di Divisi Mikologi SMF IKKK RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Pemeriksaan KOH dan kultur jamur dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FKUSU) Medan.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi
1. Populasi target
Pasien - pasien yang diduga tinea pedis dan onikomikosis. 2. Populasi terjangkau
Pasien - pasien yang diduga tinea pedis dan onikomikosis yang datang ke Divisi Mikologi SMF IKKK RSUP H. Adam Malik Medan sejak bulan Februari hingga November 2016.
3.3.2 Sampel
Bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1 Kriteria inklusi:
1. Pasien diduga tinea pedis dan onikomikosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis.
2. Pasien berumur di atas 17 tahun.
3. Bersedia ikut serta dalam penelitian dengan menandatangani informed consent.
3.4.2 Kriteria eksklusi:
Sedang mendapatkan pengobatan berupa antijamur topikal dalam 1 minggu terakhir dan antijamur oral dalam 1 bulan terakhir.
3.5 Besar Sampel
Untuk menghitung besar sampel, digunakan rumus berikut. Rumus :
n = zα √2PQ + zβ √P1Q1 +P2Q2 2 P1–P2
dimana :
Zα : deviatbaku alpha, untuk α : 0,05 : 1,96
Zβ : deviatbaku beta, untuk β : 0,20 : 0,84
P2 : proporsi tinea pedis dan onikomikosis: 0,117
P1-P2 : beda proporsi yang bermakna = 0,3P1 : 0,4 P : P1 + P2 = 0,25
2
39 Q2 : (1-P2) = 0,9 Q : 1–P = 0,75 Maka : n = 1,96√2 x0,25x0,75 + 0,84√0,4x0,6 +0,1x0,9 2 0,3 = 32
Sampel untuk penelitian ini digenapkan menjadi 40 orang. 3.6 Cara Pengambilan Sampel Penelitian
Cara pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan metode consecutive sampling.
3.7 Identifikasi Variabel
3.7.1 Variabel bebas : tinea pedis. 3.7.2 Variabel terikat : onikomikosis. 3.8 Definisi Operasional
1. Usia adalah usia pasien saat pertama datang dihitung dari tanggal lahir, bulan dan tahun, bila lebih dari 6 bulan, usia dibulatkan ke atas, bila kurang dari 6 bulan, usia dibulatkan ke bawah berdasarkan catatan rekam medik, yang dikelompokkan menjadi usia 17-26 tahun, 27-36 tahun, 37-46 tahun, 47-56 tahun, 57-66 tahun. Skala ukur adalah ordinal.
2. Pendidikan adalah jenjang pendidikan formal yang terakhir diselesaikan oleh pasien, dikategorikan dengan tidak sekolah, SD / sederajat, SMP / sederajat, SMA / sederajat, perguruan tinggi seperti yang tercatat di rekam medik. Skala ukur adalah ordinal.
3. Pekerjaan adalah pencaharian yang dijadikan pokok penghidupan / sesuatu yang dilakukan untuk mendapatkan nafkah, dikategorikan dengan
PNS/ TNI/ Polri, pegawai swasta, wiraswasta, petani, buruh, pensiunan, dan lain-lain, seperti yang tercatat dalam rekam medik. Skala ukur adalah nominal.
4. Pasien diduga tinea pedis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis bila dijumpai keluhan bercak merah dan bersisik yang gatal pada kaki, secara klinis tampak makula eritema, skuama atau maserasi pada regio interdigitalis, makula eritema, skuama, papul eritema atau vesikel/ pustula pada regio plantar pedis dan dapat mengenai dorsum pedis.
5. Tinea pedis adalah infeksi dermatofita pada kaki yang ditegakkan diagnosisnya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis disertai dengan pemeriksaan mikroskopis KOH yang positif dengan dijumpainya hifa dan /atau artrokonidia dan kultur jamur yang positif dengan dijumpainya spesies dermatofita. Skala ukur adalah nominal.
6. Gambaran klinis tinea pedis terdiri dari 4 tipe yaitu tipe interdigitalis, hiperkeratotik kronis, vesikobulosa dan ulseratif akut atau gabungan. Skala ukur adalah nominal.
7. Pasien diduga onikomikosis adalah berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis bila dijumpai keluhan kuku kaki rusak, berubah warna, menebal dan secara klinis tampak kuku distrofik, diskolorisasi, hiperkeratosis, atau adanya debris subungual.
8. Onikomikosis / tinea unguium adalah infeksi pada kuku kaki yang disebabkan oleh dermatofita yang ditegakkan diagnosisnya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis disertai pemeriksaan KOH yang positif dengan dijumpainya hifa dan / atau artrokonidia dan kultur jamur yang
41
positif dengan dijumpainya spesies dermatofita. Skala ukur adalah nominal.
9. Gambaran klinis onikomikosis terdiri dari 5 tipe yaitu DLSO, SWO, PSO, EO dan TDO atau gabungan.
10. Anti jamur topikal merupakan obat-obat anti jamur yang dioleskan pada daerah lesi; obat-obat anti jamur topikal tersebut seperti golongan imidazol, allilamin, benzilamin, polien, siklopiroks olamin, tolnaftat, undecylenic acid dan lain-lain.
11. Anti jamur oral merupakan obat-obat anti jamur yang diberikan secara oral; obat-obat anti jamur oral tersebut seperti golongan allilamin, triazol, imidazol, griseofulvin dan lain-lain.
3.9 Alat, Bahan dan Cara Kerja 3.9.1 Alat dan bahan
1. Alat yang digunakan adalah kapas alkohol 70%, skalpel dengan blade no 15 steril, gunting kuku, wadah spesimen (amplop), gelas objek, gelas penutup (cover slip), piring petri steril, lampu spiritus, pipet tetes, mikroskop cahaya.
2. Bahan yang digunakan adalah kerokan kulit dan kuku, larutan KOH 10-20%, media SDA, sikloheksamid (0,5 g/l), kloramfenikol (0,05 g/l), larutan Lactophenol cotton blue (LPCB).
3.9.2 Cara kerja
1. Pencatatan data dasar
Pencatatan data dasar dilakukan oleh peneliti di Divisi Mikologi SMF IKKK RSUP H. Adam Malik Medan meliputi identitas penderita
seperti nama, jenis kelamin, tempat/tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor telepon.
2. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan dermatologis. 3. Pengambilan spesimen kulit kaki dilakukan dengan cara:
a. Spesimen diambil dari tempat lesi.
b. Daerah tersebut terlebih dahulu dibersihkan dengan kapas alkohol 70% dan ditunggu kering.
c. Dilakukan kerokan dengan bagian tumpul dari skalpel.
d. Spesimen dimasukkan ke dalam 2 wadah spesimen (amplop) dan diberi label identitas pasien.
4. Pengambilan spesimen kuku dilakukan dengan cara: a. Spesimen diambil dari kuku yang diduga terinfeksi.
b. Sela-sela jari dan telapak kaki kuku jari kaki dibersihkan dengan kapas alkohol 70%, jika kuku sangat kotor terlebih dahulu dicuci dengan sabun dan air.
c. Spesimen diambil dari kuku yang digunting dan kerokan dari nail bed. Bila perlu dengan mengerok kuku bagian proksimal.
d. Spesimen dikumpulkan dalam 2 wadah spesimen (amplop) dan diberi label identitas pasien.
5. Spesimen kemudian dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi FK USU untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dengan KOH dan kultur jamur.
43
6. Pemeriksaan mikroskopis dengan KOH:
a. Spesimen diambil secukupnya kemudian diletakkan di atas gelas objek dan ditetesi dengan larutan KOH 10% untuk kerokan kulit dan larutan KOH 20% untuk kerokan kuku dan ditutup dengan gelas penutup (coverslip).
b. Sediaan dibiarkan selama 5 menit untuk kerokan kulit, 30 menit untuk kerokan kuku dan 1-2 jam untuk potongan kuku.
c. Sediaan diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 10 x 40 untuk melihat ada tidaknya hifa dan artrokonidia.
7. Bila hasil pemeriksaan mikroskopis langsung dijumpai hifa dan / atau artrokonidia, pemeriksaan dilanjutkan dengan kultur jamur.
8. Pemeriksaan kultur jamur
Spesimen dihapuskan pada permukaan media SDA yang ditambahkan sikloheksamid (0,5 g/l) dan kloramfenikol (0,05 g/l), kemudian diinkubasi pada temperatur ruangan (26 oC). Pengamatan dilakukan hingga terdapat pertumbuhan jamur (maksimal ditunggu sampai minggu keempat), kemudian diidentifikasi secara makroskopis dan mikroskopis. Identifikasi makroskopis dilakukan dengan mengamati morfologi koloni jamur yang tumbuh yaitu warna permukaan koloni dan warna dasar koloni, tekstur permukaan koloni (bertepung, granular, berbulu, seperti kapas, kasar), bentuk koloni (meninggi, berlipat), pinggir koloni. Setelah itu dilakukan identifikasi secara mikroskopis dengan larutan LPCB yaitu dengan cara sehelai selotip ditekankan ke permukaan koloni jamur dan ditarik ke atas, hifa dari koloni akan
melekat kuat pada selotip kemudian selotip dilekatkan di atas gelas objek yang telah ditetesi satu tetes LPCB dan dilihat dengan mikroskop cahaya pembesaran 10x40, diamati hifa dan konidia (makrokonidia dan mikrokonidia). Hasil pemeriksaan positif bila dijumpai spesies dermatofita.
9. Interpretasi hasil dilakukan oleh konsultan mikrobiologi bersama dengan peneliti.
45
3.10 Kerangka Operasional
Gambar 3.1 Diagram kerangka operasional KOH
Pasien diduga tinea pedis dan onikomikosis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Kultur jamur
Spesimen kuku Spesimen kerokan kulit kaki
Onikomikosis (-) Sampel penelitian
(+) (-)
Tinea pedis (-)
Analisis chi square
(-) (+) KOH (+) (-) Kultur jamur (- ) (+) Onikomikosis (+) Tinea pedis (+)
3.11 Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terhimpun ditabulasi dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. Analisis statistik diolah dengan memakai sistem komputer. Untuk menilai hubungan antara tinea pedis dan onikomikosis dilakukan uji statistik chi square, bila syarat uji chi square tidak terpenuhi maka digunakan uji alternatif yaitu uji Fisher. Syarat uji chi square adalah jumlah sel yang mempunyai nilai expected kurang dari 5, maksimal sebanyak 20% dari jumlah sel yang ada.
3.12 Ethical Clearance
Peneitian ini sudah memperoleh persetujuan dari Komisi Etik Penelitian bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RSUP H.Adam Malik Medan dengan nomor: 183/KOMET/FK USU/2016.
BAB 4
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilaksanakan sejak bulan Februari hingga November 2016 di SMF IKKK RSUP H.Adam Malik Medan yang melibatkan subjek penelitian sebanyak 40 orang. Seluruh subjek penelitian menjalani anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dermatologis, selanjutnya dilakukan kerokan kulit dari lesi di kaki dan kuku kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan KOH dan kultur jamur di Laboratorium Mikrobiologi FK USU Medan.
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik subjek penelitian ditampilkan berdasarkan distribusi jenis kelamin, kelompok usia, pendidikan dan pekerjaan.
4.1.1 Jenis kelamin
Tabel 4.1 Distribusi subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin
Jenis kelamin n % Perempuan Laki-laki 26 14 65,0 35,0 Total 40 100,0
Berdasarkan tabel 4.1, dapat dilihat bahwa sebagian besar subjek penelitian adalah perempuan yaitu sebanyak 26 orang ( 65%).
Penelitian sebelumnya oleh Lubis di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2014 juga menjumpai hal yang sama dimana jumlah subjek penelitian dengan dugaan onikomikosis lebih banyak pada perempuan (71,4%).40 Dari penelitian
retrospektif yang dilakukan oleh Harahap di SMF IKKK RSUP H.Adam Malik Medan tahun 2009 – 2012 diketahui perempuan lebih banyak menderita tinea pedis (4,8%) daripada laki-laki (3,1%), demikian juga pada tinea unguium perempuan lebih banyak (2,7%) daripada laki-laki (1,2%) dari seluruh infeksi jamur superfisial.7 Penelitian retrospektif oleh Gaya et al di Poliklinik IKKK RSUP Dr.M.Djamil Padang dari Januari 2013 hingga Juli 2016 juga menjumpai perempuan lebih banyak (66%) daripada laki-laki (34%) dari 52 kasus onikomikosis.44Penelitian oleh Bramono et al menjumpai perempuan lebih banyak menderita onikomikosis daripada laki-laki dengan rasio 1,5:1 sampai 2:1 yang diperoleh dari tiga studi pada tahun 1998 dan tahun 2003 di Indonesia. Hal ini disebutkan karena sebagian besar subjek adalah ibu rumah tangga yang mengerjakan pekerjaan basah seperti mencuci pakaian dan membersihkan rumah dimana pekerjaan basah dan trauma berulang diketahui menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya onikomikosis.11
Pada penelitian ini subjek dengan dugaan tinea pedis dan onikomikosis paling banyak berjenis kelamin perempuan, kemungkinan hal ini berhubungan dengan perempuan lebih perhatian terhadap masalah kesehatan dan penampilan diri, sehingga lebih cepat memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan. Hal yang sama dijumpai oleh Tao-Xiang et al di Lanzhou China dimana tinea pedis dan onikomikosis lebih banyak pada perempuan yang menurut peneliti mungkin disebabkan perempuan lebih perhatian terhadap masalah kosmetik dan kualitas hidup.45 Azambuja et al di Rio Grande Brazil yang meneliti onikomikosis pada pasien klinik dermatologi privat dan klinik rawat jalan Dermatologi RS
49
Universitas Rio Grande dari Januari 2011 sampai Juni 2012 juga menjumpai kasus onikomikosis lebih banyak pada perempuan (72,9%) daripada laki-laki (27,1%).46
Beberapa penelitian di atas menunjukkan perempuan lebih banyak menderita tinea pedis maupun onikomikosis, namun beberapa penelitian lain menunjukkan hal yang berbeda seperti pada penelitian oleh Ungpakorn et al di Thailand mendapatkan rasio laki-laki dengan perempuan menderita tinea pedis adalah 3:1, sedangkan pada onikomikosis rasio laki-laki dibanding perempuan adalah 2:1.47 Demikian juga Tan di The National Skin Centre Singapura menjumpai laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan menderita onikomikosis.48
Ghannoum et al yang melakukan penelitian multisenter onikomikosis di Amerika Utara dari Juni 1997 hingga Mei 1998 menjumpai subjek laki-laki dua kali lebih besar mengalami onikomikosis daripada subjek perempuan (58% adalah laki-laki, OR 2,26, 95%CI 1,4-3,5).41 Perea et al yang meneliti prevalensi dan faktor risiko tinea pedis dan tinea unguium pada populasi umum di Spanyol pada tahun 1997 juga mendapatkan risiko pasien menderita tinea pedis dan tinea unguium lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.49 Demikian juga Szepietowski et al yang melakukan penelitian prospektif di Polandia antara September 2004 hingga April 2005 menemukan ko-eksistensi onikomikosis dan tinea pedis lebih banyak pada laki-laki.16 Tinea pedis dan onikomikosis lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada perempuan, kemungkinan disebabkan pada laki-laki aktivitas lebih tinggi, lebih sering memakai sepatu tertutup, lebih terpapar dengan trauma dan kondisi yang lembab dan panas.5
4.1.2 Kelompok usia
Tabel 4.2 Distribusi subjek penelitian berdasarkan kelompok usia
Usia n % 17–26 27–36 37–46 47–56 57–66 3 5 14 13 5 7,5 12,5 35,0 32,5 12,5 Total 40 100,0
Mean : 45,0 SD : 11,1 Min : 18 Max : 66
Tabel 4.2 menunjukkan dari total 40 subjek penelitian, paling banyak berada pada kelompok usia 37–46 tahun yaitu sebanyak 14 orang (35%) diikuti dengan usia 47–56 tahun sebanyak 13 orang (32,5%). Rerata usia subjek adalah 45 tahun dan usia paling rendah adalah 18 tahun, sedangkan usia paling tinggi adalah 66 tahun.
Lubis di RSUP H.Adam Malik Medan yang meneliti tentang onikomikosis menjumpai subjek dengan onikomikosis paling banyak pada usia 16–25 tahun (22,9%) dan usia 56–65 tahun (22,9%).40
Harahap melaporkan antara tahun 2009–2012 di RSUP H.Adam Malik Medan yang terbanyak menderita tinea pedis adalah pada usia dewasa (18–45 tahun) diikuti dengan usia lansia (>45 tahun) yaitu 3,7% dan 3,5%, demikian juga onikomikosis paling banyak pada usia dewasa (18–45 tahun) diikuti dengan lansia (>45 tahun) yaitu 1,9% dan 1,5% dari seluruh dermatomikosis.7 Penelitian oleh Bramono et al menjumpai insidensi onikomikosis tertinggi pada kelompok usia 25-45/50 tahun.12
Penelitian oleh Tao-Xiang et al di Lanzhou China menjumpai prevalensi tinea pedis dan onikomikosis paling tinggi pada usia 30–49 tahun.45 El Fekih et al di
51
Tunisia mendapatkan prevalensi paling tinggi mikosis pada kaki adalah pada usia 50–59 tahun, yaitu 76 %.50
Perea et al yang meneliti prevalensi dan faktor risiko tinea pedis dan tinea unguium pada populasi umum di Spanyol mendapatkan usia tidak menjadi faktor risiko untuk tinea pedis, tetapi secara signifikan risiko meningkat dengan bertambahnya usia pada tinea unguium.49
Pierard melaporkan dari survey 90.085 subjek dari 16 negara di Eropa diketahui meningkatnya umur menunjukkan efek signifikan terhadap insidensi tinea pedis atau onikomikosis. Insidensi tinea pedis yang disertai onikomikosis juga meningkat dengan bertambahnya umur, dengan 25,7% individu usia tua mempunyai kedua tipe infeksi.51
Pada penelitian ini, subjek paling banyak berada pada kelompok usia 37–46 tahun (35%) yang menunjukkan usia aktif bekerja. Prevalensi tinea pedis dan onikomikosis paling tinggi pada usia dewasa dan terutama pada onikomikosis prevalensi meningkat pada usia tua. Hal ini mungkin dapat dijelaskan bahwa kelompok usia ini terutama aktif dalam bekerja sehingga lebih terpapar dengan trauma, keringat, keadaan lembab dan panas.44
4.1.3 Tingkat pendidikan
Tabel 4.3 Distribusi subjek penelitian berdasarkan tingkat pendidikan
Pendidikan n % SD SMP SMA Perguruan Tinggi 11 16 8 5 27,5 40,0 20,0 12,5 Total 40 100,0
Tabel 4.3 menunjukkan subjek dijumpai pada seluruh tingkat pendidikan mulai dari tamat SD sampai tamat perguruan tinggi dimana yang terbanyak dijumpai adalah tamat SMP sebesar 40% diikuti dengan tamat SD sebesar 27,5%.
Szepietowski et al yang meneliti faktor- faktor yang mempengaruhi ko-eksistensi onikomikosis dan tinea pedis menyatakan tingkat pendidikan yang rendah secara signifikan mempengaruhi terjadinya tinea pedis dan onikomikosis dimana dijumpai persentase yang lebih tinggi pada pasien dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah (tingkat SD 42,9%, SMA 33,4%, perguruan tinggi 30,9%).16
4.1.4 Pekerjaan
Tabel 4.4 Distribusi subjek penelitian berdasarkan pekerjaan
Pekerjaan n % PNS Pensiunan Pegawai swasta Wiraswasta Buruh Petani
Pembantu rumah tangga Ibu rumah tangga Pekerja cuci mobil Pekerja bengkel Tidak bekerja 2 1 4 2 4 6 9 7 3 1 1 5,0 2,5 10,0 5,0 10,0 15,0 22,5 17,5 7,5 2,5 2,5 Total 40 100,0
Tabel 4.4 menunjukkan pekerjaan subjek bervariasi terdiri dari PNS, pegawai swasta, pensiunan, wiraswasta, buruh, petani, pembantu rumah tangga, ibu rumah tangga, pekerja bengkel dan pekerja cuci mobil dengan pekerjaan yang paling
53
banyak adalah pembantu rumah tangga yaitu sebanyak 9 orang (22,5%), diikuti dengan ibu rumah tangga sebanyak 7 orang (17,5%) dan petani sebanyak 6 orang (15%).
Penelitian oleh Lubis menjumpai pekerjaan pasien onikomikosis yang paling banyak adalah ibu rumah tangga (25,7%), diikuti dengan mahasiswa dan buruh kebun masing masing 22,9%.40 Penelitian oleh Jamaliyah mendapatkan proporsi tinea pedis dan onikomikosis sebesar 11,1% pada pekerja pabrik tahu di Medan.52
Sahin et al meneliti tentang dermatofitosis pada petani di Turki dan menemukan proporsi tinea pedis pada 23 orang petani dari 467 orang penduduk pedesaan (19,4%) dan onikomikosis pada 21 orang petani (17,7%).53 Penelitian El Fekih et al di Tunisia mendapatkan prevalensi mikosis pada kaki tertinggi pada pekerja manual sebesar 70,8% dan pensiunan sebesar 71,4%.50 Perea et al di Spanyol menjumpai pekerjaan (pekerja kerah putih versus pekerja kategori lainnya) berhubungan dengan risiko tinea pedis yang lebih tinggi pada analisis univariat (p=0,02), namun pada tinea unguium, tidak didapat hubungan pekerjaan dengan penyakit (p=0,08).49
Subjek penelitian ini paling banyak adalah pembantu rumah tangga dan ibu rumah tangga, yang dalam pekerjaannya ataupun kegiatannya sehari-hari selalu terpapar dengan air dalam waktu lama sehingga berisiko untuk terinfeksi jamur karena keadaan lembab atau basah akan memudahkan masuknya jamur.2,5 Demikian juga kelompok pekerja lainnya dalam penelitian ini berisiko untuk menderita tinea pedis dan onikomikosis karena kemungkinan keterpaparan kelompok ini dengan keringat, sepatu tertutup, keadaan lembab dan trauma.5
4.2 Hasil Pemeriksaan KOH
Tabel 4.5 Distribusi hasil pemeriksaan KOH dari kerokan kaki dan kuku
KOH Kaki Kuku
n % n %
+ 37 92,5 35 87,5
- 3 7,5 5 12,5
Total 40 100,0 40 100,0
Pada subjek yang secara klinis diduga menderita tinea pedis dan onikomikosis, dilakukan pemeriksaan KOH dari spesimen kerokan kaki dan kuku kaki. Hasil pemeriksaan KOH dikatakan positif bila dijumpai hifa dan / atau artrokonidia. Tabel 4.5 menunjukkan dari 40 spesimen kerokan kaki diperoleh hasil pemeriksaan KOH positif pada 37 spesimen (92,5%), sedangkan dari 40 spesimen kuku diperoleh hasil pemeriksaan KOH positif pada 35 spesimen (87,5%). Hal ini tidak jauh berbeda dengan penelitian oleh Tarigan pada siswa pendidikan militer di Sumatera Utara yang mendapatkan hasil pemeriksaan KOH positif pada 96 orang dari 110 siswa dengan klinis tinea pedis (87,27%).6
Pada penelitian El Fekih et al di Tunisia dari 71 subjek dengan infeksi jamur pada kaki didapatkan hasil pemeriksaan KOH positif sebesar 88,7%.50 Azambuja et al di Rio Grande Brazil menjumpai hasil pemeriksaan KOH positif sebesar 58% dari 100 kasus yang diduga onikomikosis.46
Hasil negatif palsu pada pemeriksaan mikroskopis langsung dengan KOH dilaporkan sebesar 5-15% dimana pemeriksaan ini sangat tergantung pada keahlian pengamat dan kualitas sampling, namun demikian pemeriksaan ini dapat menjadi alat skrining yang sangat efisien.24
55
4.3 Hasil Pemeriksaan Kultur Jamur
4.3.1 Hasil pemeriksaan kultur jamur dari spesimen kerokan kaki Tabel 4.6 Distribusi spesies dermatofita, yeast dan mold nondermatofita
dari hasil kultur spesimen kerokan kulit kaki
Jamur n % Dermatofita : T.rubrum T.mentagrophytes T.violaceum E. floccosum Yeast : Candida albicans Rhodotorula sp Mold nondermatofita : Paecilomyces sp Aspergillus fumigatus 22 6 14 1 1 11 10 1 4 3 1 59,5 16,2 37,8 2,7 2,7 29,7 27,0 2,7 10,8 8,1 2,7 Total 37 100,0
Pada hasil pemeriksaan KOH yang positif, dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur jamur. Tabel 4.6 menunjukkan dari total 37 spesimen kerokan kulit kaki yang dilakukan pemeriksaan kultur jamur, tumbuh dermatofita pada 22 spesimen (59,5%), yeast pada 11 spesimen (29,7%) dan mold nondermatofita pada 4 spesimen (10,8%). Spesies dermatofita yang paling banyak didapat adalah T.mentagrophytes sebanyak 14 spesimen (37,8%), selanjutnya T.rubrum sebanyak 6 spesimen (16,2%) dan T.violaceum dan E.floccosum masing-masing pada 1 spesimen (2,7%).
4.3.2 Hasil pemeriksaan kultur jamur dari spesimen kuku
Tabel 4.7 Distribusi spesies dermatofita, yeast dan mold nondermatofita dari hasil kultur spesimen kuku
Jamur n % Dermatofita : T.rubrum T.mentagrophytes Yeast : Candida albicans Nondermatofita mold : Paecilomyces sp Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Cladosporium sp Fusarium sp 18 8 10 7 7 10 6 1 1 1 1 51,4 22,9 28,6 20,0 20,0 28,6 17,1 2,9 2,9 2,9 2,9 Total 35 100,0
Pemeriksaan kultur jamur dilakukan jika hasil pemeriksaan KOH dari kerokan kuku dijumpai positif. Tabel 4.7 menunjukkan dari 35 spesimen kuku yang dilakukan pemeriksaan kultur jamur, tumbuh dermatofita pada 18 spesimen (51,4%), mold nondermatofita pada 10 spesimen (28,6%), yeast pada 7 spesimen (20%). Di antara dermatofita, T. mentagrophytes adalah spesies yang paling banyak dijumpai yaitu pada 10 spesimen (28,6%), diikuti dengan T.rubrum pada 8 spesimen (22,9%).
Jamur penyebab onikomikosis dapat berasal dari golongan dermatofita, yeast ataupun mold nondermatofita,2-4,8 namun penelitian ini mengkhususkan pada onikomikosis yang disebabkan oleh dermatofita sebagai kasus onikomikosis (onikomikosis dermatofita / tinea unguium).
57
4.4 Diagnosis Tinea Pedis dan Onikomikosis Tabel 4.8 Distribusi tinea pedis dan onikomikosis
Diagnosis n %
Tinea pedis + kelainan kuku lainnya Onikomikosis + kelainan kulit kaki lainnya Tinea Pedis + Onikomikosis
Lainnya (bukan tinea pedis + onikomikosis)
10 6 12 12 25,0 15,0 30,0 30.0 Total 40 100,0
Tabel 4.8 menunjukkan dari 40 kasus yang secara klinis diduga tinea pedis dan onikomikosis, setelah dilakukan pemeriksaan KOH dan kultur jamur, ditegakkan diagnosis tinea pedis disertai onikomikosis pada 12 kasus (30%).
Diagnosis tinea pedis pada penelitian ini ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan KOH yang positif (dijumpai hifa dan / atau artrokonidia) dan kultur jamur dijumpai spesies dermatofita. Pada penelitian ini hasil pemeriksaan KOH dari 40 spesimen kerokan kulit kaki dijumpai 37 spesimen dengan KOH positif, selanjutnya dari 37 spesimen yang dilakukan kultur, tumbuh dermatofita pada 22 spesimen sehingga diagnosis pasti tinea pedis ditegakkan pada 22 kasus (55%), dimana pada 12 kasus (30%) disertai dengan onikomikosis, sedangkan pada 10 kasus lainnya (25%) tinea pedis tidak disertai onikomikosis.
Diagnosis onikomikosis / tinea unguium ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan KOH yang positif dijumpai hifa dan / atau artrokonidia dan kultur jamur dijumpai spesies dermatofita. Pada penelitian ini pemeriksaan KOH dari 40 spesimen kuku kaki dijumpai 35 spesimen yang hasil KOH nya positif dan dari kultur jamur dijumpai spesies dermatofita pada 18 spesimen sehingga diagnosis pasti onikomikosis / tinea unguium ditegakkan pada 18 kasus (45%),
dimana pada 12 kasus (30%) disertai tinea pedis, sedangkan pada 6 kasus lainnya (15%) onikomikosis tidak disertai tinea pedis.
Pemeriksaan klinis saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis dermatofitosis khususnya tinea pedis dan onikomikosis, diperlukan konfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium seperti KOH dan kultur jamur untuk memperoleh diagnosis yang tepat.2,12-14
Pada penelitian ini penentuan kasus tinea pedis dan onikomikosis sangat ketat yaitu berdasarkan klinis, KOH dan kultur yang positif dermatofita dengan tujuan untuk mencari hubungan antara tinea pedis dan onikomikosis dengan penyebab dermatofita. Sebagai konsekuensinya, kasus-kasus dengan hasil kultur golongan yeast dan mold nondermatofita tidak dimasukkan sebagai kasus tinea pedis dan onikomikosis, meskipun hasil pemeriksaan KOH dijumpai positif.
Penelitian ini menjumpai dari 40 orang subjek dengan dugaan tinea pedis dan onikomikosis, terdapat 30% (12/40) subjek menderita tinea pedis disertai onikomikosis. Hal ini dapat dibandingkan dengan beberapa penelitian epidemiologi lainnya di seluruh dunia yang meneliti tinea pedis dan onikomikosis dengan populasi yang berbeda. Szepietowski et al di Polandia mendapatkan koeksistensi tinea pedis dan onikomikosis kuku kaki pada 933 pasien (33,8%) dari 2761 pasien dengan onikomikosis.16 Pada survei berbasis populasi besar yang dilaksanakan pada 16 kota di Eropa, dari 90.085 subjek yang terlibat, dilaporkan 4110 pasien dengan kultur positif dimana onikomikosis dijumpai 78,3%, tinea pedis 43,0% dan tinea pedis disertai onikomikosis dijumpai 21,3%.51 Pada penelitian oleh El Fekih et al di Tunisia dijumpai tinea pedis berhubungan dengan onikomikosis pada 44 kasus dari 71 kasus infeksi jamur pada kaki (61,9%).50
59
Namun Purim et al di Brazil yang meneliti infeksi jamur pada kaki pemain bola dan non atlet mendapatkan tinea pedis disertai onikomikosis hanya dijumpai pada sedikit kasus (14,7%).57 Demikian juga penelitian oleh Erbagci et al pada 410 orang siswa laki-laki di sekolah berasrama di Turki menjumpai kasus tinea pedis cukup banyak yaitu pada 211 orang subjek (51,5%), namun hanya 30 orang subjek (7,3%) dijumpai tinea pedis dan onikomikosis bersamaan.54 Ungpakorn et al di Thailand menjumpai dari 2000 orang subjek yang datang berkunjung ke klinik Dermatologi Bangkok dipilih secara acak dan didapatkan prevalensi tinea pedis sebesar 3,8%, onikomikosis sebesar 1.7% dan tinea pedis bersama dengan onikomikosis sebesar 0.5%.47
4.5 Gambaran Klinis Tinea Pedis dan Onikomikosis 4.5.1 Gambaran klinis tinea pedis
Tabel 4.9 Distribusi tinea pedis berdasarkan tipe klinis
Diagnosis Tipe klinis tinea pedis Total (%)
Interdigitalis (%) Interdigitalis+ Hiperkeratotik (%) Interdigitalis+ Vesikobulosa (%) Tinea pedis + kelainan kuku lainnya 10 (45,5) 0 (0) 0 (0) 10 (45,5) Tinea pedis + Onikomikosis 10 (45,5) 1 (4,5) 1 (4,5) 12 (54,5) Total 20 (91,0) 1 (4,5) 1 (4,5) 22 (100,0)
Tabel 4.9 menunjukkan dari 22 kasus tinea pedis baik pada kelompok tinea pedis yang disertai onikomikosis maupun pada kelompok yang disertai kelainan kuku lainnya, tipe klinis yang paling banyak dijumpai adalah tipe interdigitalis (91%), masing-masing terdapat 10 kasus (45,5%). Selain itu juga dijumpai tipe
campuran interdigitalis dan vesikobulosa dan tipe campuran interdigitalis dan hiperkeratotik masing-masing pada satu kasus (4,5%).
Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Tarigan pada tahun 2009 yang menjumpai tinea pedis tipe interdigitalis yang paling banyak pada siswa militer di Sumatera Utara yaitu pada 60 orang dari 77 orang (78,3%) yang hasil kulturnya positif.7 Hal yang sama pada penelitian Erbagci et al di sekolah berasrama di Turki yang melaporkan tipe interdigitalis adalah tipe klinis yang paling banyak dijumpai yaitu sebanyak 160 orang dari 171 orang subjek dengan tinea pedis, selain itu juga dijumpai tipe mokasin dan vesikobulosa.54 Tan di Singapura menjumpai tinea pedis tipe kering dan mokasin yang paling sering dijumpai diikuti dengan tipe vesikular.48 Hal yang berbeda dijumpai pada penelitian oleh Ungpakorn et al di Thailand yang melaporkan tinea pedis pada telapak kaki 5,5 kali lebih sering daripada sela jari kaki pada pasien rawat jalan yang berkunjung ke Institusi Dermatologi Bangkok.47 Penelitian lain, Perea et al yang meneliti prevalensi dan faktor risiko tinea pedis dan tinea unguium pada populasi umum di Spanyol menjumpai dari 1000 orang subjek sehat terdapat 29 kasus tinea pedis dimana 55% adalah tinea pedis asimtomatis (occult tinea pedis) dan 45% adalah tipe interdigitalis dan mokasin.49
Tipe interdigitalis dan hiperkeratotik / mokasin adalah tipe tinea pedis yang paling umum dijumpai. Tinea pedis interdigitalis dicirikan dengan kulit yang terkelupas, maserasi dan fisura yang mengenai sela jari kaki lateral dan kadang-kadang menyebar dan melibatkan permukaan bawah jari kaki. Tipe hiperkeratotik / mokasin bersifat kronik dan resisten terhadap pengobatan, mengenai telapak kaki, tumit dan bagian samping kaki. Daerah yang terkena berwarna kemerahan
61
dan ditutupi skuama putih perak halus, sedangkan permukaan dorsal jari kaki dan kaki jarang terkena.3 Tipe vesikobulosa dan tipe ulseratif lebih sedikit dijumpai.
Reaksi adakalanya meluas ke seluruh telapak kaki yang mungkin didahului dengan maserasi atau fisura pada sela jari kaki berbulan atau bertahun sebelumnya. Vesikel dapat menjadi pustul dan ketika ruptur cenderung meninggalkan kolaret dari skuama bercampur dengan kulit normal atau menunjukkan skuama dan inflamasi dengan derajat bervariasi. Tipe ini sering menyembuh spontan, tetapi cenderung untuk kambuh pada musim panas dan kondisi lembab dan panas.3 Gambaran klinis yang melibatkan beberapa tipe ini dapat juga dijumpai.2
4.5.2 Gambaran klinis onikomikosis
Tabel 4.10 Distribusi onikomikosis berdasarkan tipe klinis
Diagnosis Tipe klinis Onikomikosis Total (%)
DLSO (%) DLSO +TDO (%)
Onikomikosis + kelainan kulit kaki lainnya 4 (22,2) 2 (11,1) 6 (33,3) Tinea pedis + Onikomikosis 11 (61,1) 1(5,6) 12 (66,7) Total 15(83,3) 3(16,7) 18 (100,0)
Tabel 4.10 menunjukkan dari 18 kasus onikomikosis baik pada kelompok onikomikosis yang disertai tinea pedis maupun dengan kelainan kulit kaki lainnya, tipe klinis yang paling banyak dijumpai adalah tipe DLSO yaitu pada 15 kasus (83,3%) terdiri dari 11 kasus (61,1%) pada kelompok onikomikosis disertai tinea pedis dan empat kasus (22,2%) tanpa disertai tinea pedis. Selain itu juga dijumpai
tipe campuran DLSO disertai TDO pada tiga kasus (16,7%) dimana satu kasus (5,6%) pada kelompok onikomikosis yang disertai tinea pedis.
Hal yang berbeda dilaporkan oleh Lubis di RSUP H.Adam Malik Medan yang menjumpai gambaran klinis onikomikosis yang terbanyak adalah onikomikosis Candida (40%), diikuti dengan DLSO (31,4%) dan TDO (28,5%) dari 35 orang subjek,40 sedangkan Gaya et al di Poliklinik IKKK RSUP Dr.M.Djamil Padang melaporkan tipe yang paling sering dijumpai adalah tipe DLSO (61%), berikutnya adalah tipe PSO (25%) dan tipe WSO (13%) dari 52 kasus onikomikosis.44
Chi et al di Taiwan juga menjumpai tipe DLSO adalah tipe onikomikosis yang paling sering yaitu 80,4% dari 286 pasien, berikutnya tipe TDO (13,6%) dan tipe DLSO disertai TDO (2,1%).55 Sabadin et al yang meneliti onikomikosis dan tinea pedis pada atlet di Brazil menjumpai tipe klinis onikomikosis yang paling banyak adalah tipe DLSO yaitu 89,5% pada atlet dan 100% pada non atlet.23Azambuja et al meneliti onikomikosis pada pasien klinik dermatologi privat dan klinik rawat jalan Dermatologi RS Universitas Rio Grande Brazil dan menjumpai tipe onikomikosis yang paling sering adalah DLSO (44,1%), berikutnya tipe TDO (25,4%), SWO (5,1%) dan tipe campuran TDO disertai DLSO atau tipe lainnya (25,4%) dari 59 pasien.46 Perea et al di Spanyol menjumpai 15 subjek dengan DLSO, 13 subjek dengan TDO dari 28 subjek dengan tinea unguium dari 1000 orang subjek sehat.49
Dari beberapa penelitian di atas dapat diketahui tipe DLSO adalah tipe klinis onikomikosis yang paling umum dijumpai di seluruh dunia. Selain itu juga dapat dijumpai tipe lainnya seperti tipe SWO, PSO, TDO dan tipe campuran.
63
Pada penelitian ini yang paling banyak dijumpai adalah tipe DLSO, berikutnya adalah tipe campuran TDO dan DLSO, sedangkan tipe SWO, PSO dan endonyx tidak dijumpai pada penelitian ini.
Tipe DLSO dimulai dengan invasi jamur infeksius pada stratum korneum dari hiponikium dan dasar kuku bagian distal, membuat warna keputih-putihan sampai kuning kecoklatan pada pinggir distal kuku. Infeksi kemudian meluas secara proksimal naik dari dasar kuku ke lempeng kuku bagian ventral. Hiperproliferasi pada dasar kuku sebagai respons terhadap infeksi menyebabkan hiperkeratosis subungual, sementara invasi progresif pada lempeng kuku menyebabkan kuku distrofik.2 Tipe TDO menunjukkan tahap akhir penyakit kuku yang dapat disebabkan oleh keempat tipe onikomikosis dimana seluruh lempeng kuku dan dasar kuku terlibat sehingga kuku menjadi tebal dan distrofik.3,13
4.5.3 Gambaran klinis tinea pedis disertai onikomikosis
Tabel 4.11 Distribusi tinea pedis disertai onikomikosis berdasarkan tipe klinis Tipe klinis
tinea pedis
Tipe klinis onikomikosis Total (%)
DLSO (%) DLSO +TDO (%)
Interdigitalis (%) 9 (75,0) 1 (8,3) 10(83,3) Interdigitalis + hiperkeratotik (%) Interdigitalis + vesikobulosa (%) 1 (8,3) 1 (8,3) 0 (0) 0 (0) 1 (8,3) 1 (8,3) Total 11 (91,7) 1 (8,3) 12 (100,0)
Tabel 4.11 menunjukkan dari 12 kasus tinea pedis disertai onikomikosis, tipe klinis yang paling banyak dijumpai adalah tinea pedis tipe interdigitalis disertai onikomikosis tipe DLSO pada 9 kasus (75,0%). Hal ini sesuai dengan penelitian
oleh Szepietowski et al di Polandia yang menjumpai koeksistensi tinea pedis dan onikomikosis kuku kaki pada 933 pasien (33,8%) dengan tinea pedis tipe interdigitalis yang paling banyak dijumpai yaitu 65,4%, diikuti dengan dishidrotik, hiperkeratotik, interdigitalis dan dishidrotik, interdigitalis dan hiperkeratotik.16 Penelitian lain, Perea et al yang meneliti prevalensi dan faktor risiko tinea pedis dan tinea unguium pada populasi umum di Spanyol menjumpai dari 1000 orang subjek sehat dijumpai 11 subjek dengan tinea unguium bersama-sama dengan tinea pedis dimana tipe klinis paling banyak adalah onikomikosis tipe DLSO dan tinea pedis asimtomatis.49
4.6 Spesies Dermatofita Penyebab Tinea Pedis dan Onikomikosis
Tabel 4.12 Distribusi spesies dermatofita penyebab tinea pedis dan onikomikosis
Spesies Tinea pedis (%) Onikomikosis (%)
T. rubrum T. mentagrophytes T. violaceum E. floccosum 6 (27,3) 14 (63,7) 1 (4,5) 1 (4,5) 8 (44,4) 10 (55,6) 0 (0) 0 (0) Total 22 (100) 18 (100)
Tabel 4.12 menunjukkan dari 22 spesimen kerokan kulit kaki dengan hasil kultur positif dermatofita, T. mentagrophytes adalah spesies penyebab tinea pedis yang paling banyak dijumpai yaitu pada 14 kasus (63,7%), diikuti dengan T.rubrum pada 6 kasus (27,3%), selain itu juga dijumpai T.violaceum dan E.floccosum masing-masing pada 1 kasus (4,5%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian oleh Tarigan di Sumatera Utara yang melaporkan T.mentagrophytes adalah spesies yang paling banyak dijumpai pada lesi tinea
65
pedis yaitu sebanyak 69 spesimen (89,6%) dari 77 spesimen dengan kultur positif, diikuti dengan E.floccosum sebanyak 5 spesimen (6,5%) dan T.rubrum sebanyak 3 spesimen (3,9%).6
Tan yang melakukan penelitian retrospektif di Singapura melaporkan tinea pedis merupakan dermatofitosis yang paling umum dijumpai dimana T.interdigitale adalah penyebab yang paling sering diikuti dengan T.rubrum.48 Hal yang berbeda pada penelitian Ungpakorn et al di Thailand yang menemukan mold nondermatofita Scytalidium dimidiatum (S. dimidiatum) adalah penyebab terbanyak tinea pedis (54%), diikuti dengan dermatofita (36,8%) terdiri dari T.mentagrophytes (18,4%), T.rubrum (13,2%) dan E.floccosum (5,2%).47 Tao-Xiang et al melaporkan tinea pedis adalah dermatomikosis yang paling sering dijumpai di Lanzhou China dengan T.rubrum (41,5%) dan T.mentagrophytes (35,6%) adalah penyebab yang paling sering dijumpai.45 Penelitian El Fekih et al di Tunisia mendapatkan T. rubrum sebagai penyebab utama tinea pedis (61,9%) diikuti dengan yeast (28,5%).50 Djeridane et al di Algeria menjumpai dari 197 kasus tinea pedis, golongan yeast adalah yang paling sering didapat (50,8%), berikutnya dermatofita (36,5%), campuran yeast dan dermatofita (7,1%) dan mold nondermatofita (5,6%). Diantara golongan dermatofita yang paling sering dijumpai adalah T. rubrum, diikuti dengan T. interdigitale, T.violaceum, T. mentagrophytes dan E. floccosum.56 Perea et al di Spanyol menjumpai dermatofita penyebab tinea pedis yang paling sering adalah T.rubrum, diikuti dengan T.mentagrophytes var interdigitale, T.mentagrophytes var granulosum, E.floccosum dan T.tonsurans.49Szepietowski et al di Polandia menjumpai pada tinea pedis yang disertai onikomikosis kuku kaki, yang paling banyak tumbuh pada kultur adalah dermatofita dengan T.rubrum yang
paling dominan, berikutnya adalah T.mentagrophytes. Selain itu juga dijumpai yeast, mold dan kultur gabungan.16 Hal yang berbeda dijumpai di Palestina, Ali-Shtayeh et al menjumpai penyebab utama tinea pedis adalah M.canis yaitu 23 dari 38 kasus, berikutnya adalah T.rubrum pada 15 kasus tinea pedis.57
Secara umum spesies dermatofita yang dijumpai pada penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian - penelitian lainnya, namun distribusi spesies dermatofita penyebab tinea pedis di seluruh dunia menunjukkan T.rubrum secara umum lebih dominan diikuti dengan T. interdigitale dan E. floccosum.20
Tabel 4.12 juga menunjukkan dari 18 spesimen kuku dengan hasil kultur positif dermatofita, T.mentagrophytes adalah spesies dermatofita penyebab yang paling banyak dijumpai pada onikomikosis yaitu pada 10 spesimen (55,6%), diikuti dengan T.rubrum pada 8 spesimen (44,4%). Hasil penelitian ini berbeda dengan beberapa penelitian lainnya di Indonesia. Lubis yang meneliti tentang onikomikosis di RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2014 mendapatkan C. albicans yang paling banyak tumbuh yaitu pada 15 kasus dari 35 kasus (42,8%), sementara dermatofita yang tumbuh adalah E.floccosum dan T.tonsurans masing-masing pada satu kasus (2,9%).40 Penelitian Bramono et al juga menjumpai Candida adalah penyebab utama onikomikosis di Indonesia.11 Penelitian oleh Gaya et al di Poliklinik IKKK RSUP Dr.M.Djamil Padang, dari 52 kasus onikomikosis, organisme penyebab yang paling sering adalah Candida sp (57%), Aspergillus sp (11%) dan T.rubrum (9%).44
Penelitian di negara-negara lain menunjukkan spektrum jamur patogen pada onikomikosis bervariasi. Tan di Singapura melaporkan T.rubrum (44%) adalah penyebab onikomikosis yang paling sering diikuti dengan C.albicans (37,9%) dan
67
mold nondermatofita (5,6%).48 Chi et al di Taiwan mendapatkan dari total 375 pasien dengan onikomikosis yang diteliti, patogen onikomikosis adalah dermatofita pada 227 pasien (60,5%), Candida pada 118 pasien (31,5%) dan mold nondermatofita pada 30 pasien (8%) dengan Trichophyton sp yang paling banyak dijumpai yaitu pada 105 pasien.55 Tao-Xiang et al di Lanzhou China melaporkan T.rubrum (49,2%) dan Candida sp (22%) adalah spesies yang paling sering dijumpai pada kasus onikomikosis.45Hal yang berbeda dilaporkan oleh Ungpakorn et al di Thailand yang menemukan mold nondermatofita S.dimidiatum adalah penyebab terbanyak onikomikosis sebesar 36,4%, diikuti dengan T.rubrum (30,3%) dan Fusarium sp (15,2%).47
Penelitian oleh Szepietowski et al di Polandia menjumpai jamur yang paling sering dikultur dari kuku kaki yang terinfeksi adalah dermatofita (81,9%), diikuti dengan yeast (6,1%) dan mold (3,8%). Dermatofita yang paling sering dijumpai adalah T.rubrum (52,4%) dan T.mentagrophytes (24,5%).16Penelitian oleh Perea et al di Spanyol juga menjumpai patogen pada tinea unguium yang paling sering adalah T.rubrum (82,1%), T.mentagrophytes var interdigitale (14,3%) dan T.tonsurans (3,5%).49 El Fekih et al di Tunisia mendapatkan dermatofita yang paling sering dijumpai pada onikomikosis yaitu 40% terdiri dari T.rubrum dan T.mentagrophytes, berikutnya adalah golongan yeast.50 Djeridane et al di Algeria menjumpai dominasi T.rubrum (35%) diikuti dengan T.violaceum (8,3%), T.interdigitale (6,7%) dan T.mentagrophytes (5%), selain itu juga dijumpai infeksi yeast.56
Penelitian ini mendapatkan T.mentagrophytes adalah spesies dermatofita yang paling banyak dijumpai diikuti dengan T.rubrum pada onikomikosis, sementara
banyak penelitian di seluruh dunia memperlihatkan dermatofita yang paling dominan adalah T.rubrum diikuti dengan T.mentagrophytes pada onikomikosis.23
Penelitian ini berbeda dengan penelitian lainnya di Indonesia yang melaporkan Candida sebagai penyebab onikomikosis yang paling dominan di Indonesia. Hal ini mungkin dapat dijelaskan bahwa penelitian ini mengkhususkan pada subjek dengan dugaan onikomikosis kaki yang disertai tinea pedis, sehingga kemungkinan pada subjek- subjek ini lebih dominan dengan penyebab dermatofita, namun demikian hal ini mungkin memerlukan besar sampel yang lebih banyak untuk dapat menyimpulkan hal tersebut. Di samping itu pada penelitian ini tidak dilakukan pengambilan spesimen dan kultur berikutnya untuk kasus- kasus dengan hasil kultur yeast dan mold non dermatofita, meskipun hasil pemeriksaan KOH positif dijumpainya hifa dan / atau artrokonidia, sehingga tidak bisa diketahui jamur penyebab definitif dari kasus- kasus tersebut, yang menjadi keterbatasan penelitian ini.
4.7 Spesies Dermatofita pada Kasus Tinea Pedis disertai Onikomikosis Tabel 4.13 Distribusi spesies dermatofita pada kasus tinea pedis disertai
onikomikosis
No.kasus Kaki Kuku
2 4 9 15 16 17 20 23 28 33 37 40 T. rubrum T. rubrum T.violaceum T. rubrum T. mentagrophytes E.floccosum T. rubrum T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. rubrum T. rubrum T. rubrum T. mentagrophytes T. rubrum T. rubrum T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. rubrum
69
Dari tabel 4.13 dapat dilihat dari 12 kasus tinea pedis disertai onikomikosis hanya 8 kasus (66,7%) dijumpai kesesuaian spesies dermatofita yang tumbuh baik dari kerokan kulit kaki ataupun kuku dimana pada 4 kasus (33,3%) dijumpai T.rubrum dan 4 kasus lainnya (33,3%) ditemukan T.mentagrophytes. Pada 4 kasus lainnya (33,3%) ditemukan spesies yang berbeda antara spesimen kerokan kulit kaki dengan kuku.
Hal ini sesuai dengan penelitian lainnya yang menjumpai T.rubrum merupakan spesies dermatofita yang paling sering pada tinea pedis yang disertai onikomikosis.
Dijumpainya spesies dermatofita yang sama pada bagian tubuh yang berbeda pada satu individu menunjukkan kemungkinan terjadinya autoinokulasi. Autoinokulasi merupakan salah satu cara transmisi dermatofita sehingga dapat memperberat dan memperluas infeksi pada tubuh. Selain itu kaki dapat sebagai reservoir dermatofita bila tidak diobati dengan tepat sehingga dapat sebagai sumber infeksi baik bagi dirinya sendiri maupun orang lain.17
4.8 Hubungan antara Tinea Pedis dengan Terjadinya Onikomikosis Tabel 4.14 Hubungan tinea pedis dengan onikomikosis
Onikomikosis Nilai p* (+) (-) n % n % Tinea pedis (+) (-) 12 6 54,5 33,3 10 12 45,5 66,7 0,180 Total 18 45,0 22 55,0
Tabel 4.14 menunjukkan pada penelitian ini berdasarkan perhitungan Pearson Chi square dapat dilihat bahwa tidak terdapat hubungan signifikan antara tinea pedis dengan terjadinya onikomikosis (p = 0,180).
Hal ini berbeda dengan beberapa penelitian lain yang meneliti faktor risiko terjadinya onikomikosis. Sigurgeirsson et al meneliti tentang berbagai faktor risiko onikomikosis dengan subjek berjumlah 2486 orang pada populasi Iceland. Data didapat dari kuesioner dan hasil pemeriksaan mikologis digunakan untuk mengkalkulasi odds ratio (OR) untuk faktor-faktor yang berhubungan dengan onikomikosis. Penelitian di Iceland ini mendapatkan tinea pedis sangat kuat berhubungan dengan onikomikosis. Risiko tinggi didapat pada pasien dengan tipe mokasin (OR 4,26; 95%CI 3,34-5,45) dan tipe interdigitalis (OR 3,93; 95%CI 3,11-4,95).15
Perea et al yang meneliti prevalensi dan faktor risiko tinea pedis dan tinea unguium pada populasi umum di Spanyol mendapatkan risiko relatif untuk mendapatkan baik tinea unguium ataupun tinea pedis pada subjek yang menderita oleh salah satu penyakit tersebut adalah > 25.49 Ghannoum et al di Amerika Utara juga menemukan athlete’s foot sebagai salah satu faktor risiko signifikan onikomikosis dimana lebih dari 3 kali kemungkinannya untuk mempunyai onikomikosis jika seseorang tersebut mempunyai athlete’s foot (OR: 3,07, 95%CI 1,1-8,2).41 Azambuja et al di Brazil yang melakukan penelitian onikomikosis menjumpai dari 100 orang subjek dengan gambaran klinis onikomikosis, terdapat 30 pasien juga dijumpai tinea pedis. Diagnosis laboratorium onikomikosis dijumpai pada 86,7% (26/30) pasien dengan tinea pedis (p<0,001) dan pada 44,1% (26/59) pasien onikomikosis dijumpai berhubungan dengan tinea pedis.46
71
Pada penelitian ini dijumpai pasien tinea pedis yang mengalami onikomikosis adalah sebesar 54,5% (12/22), sedangkan pasien yang bukan tinea pedis tetapi menderita onikomikosis adalah sebesar 33,3% (6/18), disini terlihat lebih besar proporsi pasien tinea pedis daripada yang bukan tinea pedis mengalami onikomikosis.
Penelitian ini dapat dibandingkan dengan penelitian lainnya dengan populasi yang berbeda. Djeridane et al di Algeria menjumpai dari 1300 subjek laki-laki, tinea pedis dikonfirmasi secara mikologis pada 197 kasus (15%), onikomikosis pada 60 kasus (4,6%). Dari 197 subjek dengan tinea pedis ini, pada 60 kasus (30,5%) disertai dengan onikomikosis kaki.56 Ali-Shtayeh et al di Palestina melakukan penelitian terhadap 220 pasien dermatofitosis dan menemukan bahwa 21,6% pasien mempunyai lesi bersamaan disebabkan oleh dermatofita yang sama di tempat yang jauh dari primer lesi di kaki. Sekitar 63,2% pasien dengan tinea pedis memiliki onikomikosis kuku bersamaan.58 Ogasawara et al di Jepang meneliti populasi dari pasien yang berkunjung ke klinik Dermatologi untuk keluhan selain athlete’s foot menyatakan satu dari setiap empat orang subjek dari 200 orang subjek mengalami occult athlete’s foot dan pada 59% dari subjek ini disertai dengan tinea unguium.59
Subjek pada penelitian ini adalah pasien yang diduga menderita tinea pedis dan onikomikosis secara klinis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, selanjutnya dilakukan pemeriksaan mikologis baik pada spesimen kerokan kulit kaki maupun kuku dengan pemeriksaan KOH dan bila hasil pemeriksaan KOH positif dilanjutkan dengan kultur jamur. Pemeriksaan KOH dilakukan terutama untuk menyingkirkan kelainan kuku dan kulit kaki selain yang disebabkan infeksi
jamur. Hasil pemeriksaan KOH positif didapatkan sangat tinggi yaitu pada kerokan kulit kaki sebesar 92,5% dan pada kuku sebesar 87,5%, namun hasil kultur positif dermatofita cukup rendah yaitu pada kerokan kulit kaki sebesar 59,5% dan pada kuku sebesar 51,4%. Kultur jamur merupakan baku emas untuk menegakkan diagnosis infeksi dermatofita dan dengan kultur dapat diketahui spesies jamur penyebab, namun sensitivitasnya bervariasi mulai dari 25% sampai 80% dan kemungkinan hasil negatif palsu sampai 30%.12
Dermatofita penyebab terbanyak pada penelitian ini adalah T.mentagrophytes baik pada tinea pedis maupun pada onikomikosis, berikutnya adalah T.rubrum. Pada penelitian ini dijumpai spesies penyebab yang sama pada tinea pedis yang disertai onikomikosis kaki yaitu T.mentagrophytes dan T.rubrum. Hal ini menunjukkan kemungkinan autoinokulasi dimana infeksi jamur diduga bermula dari kulit kaki kemudian berlanjut mengenai kuku kaki.
Kaki adalah reservoir untuk jamur dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya. Infeksi yang menyebar dimulai dengan adanya trauma berulang pada kaki yang yang merusak lapisan antara lempeng kuku dan hiponikium atau struktur periungual lainnya dan memungkinkan jamur untuk memasuki apparatus kuku dari kaki. Setelah jamur membentuk infeksi primer sebagai tinea pedis (dengan atau tanpa tinea unguium), nidus hadir untuk menginfeksi bagian tubuh lainnya.17
Kecuali dengan inokulasi langsung pada lempeng kuku, tinea pedis pada umumnya mendahului terjadinya onikomikosis pada tipe DLSO. Dermatofita menginvasi stratum korneum melalui protease keratinolitik dengan hifa berkembang dalam berbagai arah. Bila tidak diobati atau hanya sebagian diobati , infeksi akan meluas dari permukaan plantar kaki ke dasar kuku bagian distal
73
menyebabkan DLSO. Pengobatan tinea pedis yang tepat akan mencegah mayoritas infeksi kuku dermatofita.60
Selain tinea pedis, faktor risiko lainnya untuk terjadinya onikomikosis yaitu umur tua yang merupakan faktor risiko utama onikomikosis, kemungkinan karena berkurangnya imunitas seluler. Pasien imunokompromais juga mempunyai risiko lebih tinggi terjadi onikomikosis seperti diabetes dan HIV. Faktor risiko lainnya seperti psoriasis, trauma kuku, genetik dan riwayat keluarga.43,60
Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan yang signifikan antara tinea pedis dengan terjadinya onikomikosis secara statistika, kemungkinan disebabkan sampel pada penelitian ini kurang banyak, yang menjadi keterbatasan penelitian ini. Dalam hal ini peneliti tidak dapat membuat suatu kesimpulan menyatakan tidak ada hubungan secara klinis mengingat pada 30% kasus terdapat hubungan antara keduanya, ditambah lagi eksistensi hubungan tersebut seperti yang telah ditunjukkan oleh banyak penelitian di seluruh dunia.
5.1. Kesimpulan
1. Tidak terdapat hubungan signifikan antara tinea pedis dengan terjadinya onikomikosis di RSUP H.Adam Malik Medan.
2. Karakteristik subjek penelitian yaitu jumlah subjek yang diduga tinea pedis dan onikomikosis lebih banyak pada perempuan (65%), paling banyak pada kelompok usia 37–46 tahun (35%), pendidikan tamat SMP (40%) dan pekerjaan pembantu rumah tangga (22,5%).
3. Gambaran klinis tinea pedis yang paling banyak dijumpai adalah tipe interdigitalis (91%) dan gambaran klinis onikomikosis yang paling banyak dijumpai adalah tipe DLSO (83.3%).Tinea pedis disertai onikomikosis dijumpai pada 12 orang ( 30%) dari 40 orang subjek dengan tipe klinis yang terbanyak adalah tinea pedis tipe interdigitalis disertai onikomikosis tipe DLSO (75,0% ).
4. Spesies dermatofita penyebab tinea pedis yang paling banyak didapat adalah T.mentagrophytes (63,7%) dan T.rubrum (27,3%), demikian juga spesies dermatofita penyebab onikomikosis yang paling banyak adalah T.mentagrophytes (55,6%) dan T.rubrum (44,4%).
5.2. Saran
1. Melakukan penelitian dengan tehnik yang lebih spesifik, cepat dan akurat seperti PCR dan MALDI-TOF MS untuk mengetahui spesies dermatofita penyebab tinea pedis dan onikomikosis.
2. Melakukan penelitian tinea pedis dan onikomikosis secara multisenter. 3. Melakukan penelitian hubungan tinea pedis dengan dermatofitosis lainnya.
