BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Menurut Gibson et,al, kemampuan seseorang dapat dipengaruhi oleh pengetahuan dan keterampilan, sedangkan pengetahuan dapat diperoleh melalui latihan, pengalaman kerja maupun pendidikan, dan keterampilan dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya sejenis pendidikan, kurikulum, pengalaman praktik dan latihan. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden.
Radiografi adalah alat yang digunakan dalam menegakkan diagnosis, rencana pengobatan penyakit dan evaluasi pada perawatan tersebut. Meskipun dosis radiasi dalam radiografi rendah, bila memungkinkan paparan radiasi harus diminimalkan. Dokter mempertimbangkan manfaat dari radiografi terhadap meningkatnya konsekuensi paparan radiasi terhadap pasien, efek yang terakumulasi dari beberapa sumber dari waktu ke waktu. Harus mengikuti prinsip-prinsip untuk meminimalkan paparan radiasi.1,4,9
2.1 Radiografi Kedokteran Gigi
Radiografi kedokteran gigi adalah alat yang membantu dalam menegakkan
diagnosis dan rencana perawatan penyakit mulut mulai dari karies, penyakit periodontal dan patologi oral. Radiografi ini merupakan langkah awal pendeteksi keparahan penyakit. Dalam tindakan perawatan gigi sangat baik jika dilakukan radiografi sebagai penunjang dari pemeriksaan klinis sehingga tahapan atau langkah dalam pengobatan bisa sebaik mungkin.1,4,9
intraoral dan ekstraoral. Pada radiografi intraoral, film radiografi diletakkan di dalam mulut pasien, contohnya adalah radiografi periapikal, bitewing dan oklusal. Pada radiografi ekstraoral, film radiografi diletakkan di luar mulut pasien, contohnya
adalah radiografi panoramik, radiografi lateral dan cephalometri.1,4,5 Ada beberapa tujuan dari radiografi, yaitu :4,9
a. Untuk mendeteksi adanya lesi
b. Untuk melihat ada tidaknya kerusakan tulang terutama pada kasus fraktur mandibula
c. Untuk membuktikan diagnosa suatu penyakit
d. Untuk melihat lokasi lesi atau benda asing yang tedapat dalam rongga mulut e. Untuk memberikan informasi yang menunjang prosedur perawatan
f. Untuk mengevaluasi pertumbuhan gigi geligi
g. Sebagai dokumentasi data rekam medis yang dapat diperlukan sewaktu-waktu
2.1.1 Radiografi Intraoral
Radiografi intraoral adalah pemeriksaan gigi dan jaringan sekitarnya dengan radiografi yang filmnya diletakkan di dalam mulut pasien. Pemeriksaan intraoral merupakan pokok dari radiografi kedokteran gigi.3 Radiografi intraoral terdiri atas beberapa tipe yaitu:1,4,5,10
a. Radiografi Periapikal
Radiografi periapikal adalah radiografi yang berguna untuk melihat gigi geligi secara individual mulai dari keseluruhan mahkota, akar gigi dan jaringan pendukungnya. Indikasi penggunaan radiografi antara lain untuk melihat infeksi pada apikal, status periodontal, lesi-lesi pada periapikal dan lainnya.4,5,10
Teknik radiografi periapikal paralel dan bisekting memiliki kelebihan dan kekurangan yaitu teknik bisekting dianggap lebih mudah dan praktis dalam pelaksanaannya dibandingkan dengan teknik paralel (kesejajaran).Keuntungan teknik bisekting yaitu teknik ini dapat digunakan tanpa film holder. Kerugian teknik bisekting yaitu distorsi mudah terjadi dan masalah angulasi (banyak angulasi yang harus diperhatikan).4,5
Keuntungan teknik paralleling yaitu tidak ada distorsi, gambar yang dihasilkan sangat representative dengan gigi sesungguhnya, mudah dipelajari dan digunakan serta mempunyai validitas yang tinggi. Kerugian teknik paralleling yaitu pemakaian film holder mengenai jaringan sekitar sehingga mengurangi kenyamanan serta kesulitan meletakkan film holder di dalam rongga mulut terutama pada anak-anak dan pasien yang mempunyai mulut yang kecil.4.5
b. Radiografi Bitewing
Radiografi bitewing adalah radiografi yang digunakan untuk melihat permukaan gigi yang meliputi mahkota gigi, interproksimal dan puncak alveolar di maksila dan mandibula daerah anterior maupun posterior dalam satu film khusus. Radiografi ini juga dapat digunakan untuk mengetahui status jaringan periodontal dan efektif untuk melihat kalkulus pada interproksimal. Pada teknik radiografi bitewing
tidak menggunakan pegangan film (film holder) melainkan dengan cara pasien menggigit sayap (wing) film untuk stabilisasi film di dalam rongga mulut. Pada
radiografi bitewing lebih akurat menunjukkan tingkat kerusakan tulang dari pada radiografi periapikal.4,5,10
Radiografi bitewing memiliki kelemahan yaitu periapikal dan ujung akar tidak terlihat serta pasien sulit mengoklusikan maksila dan mandibula sehingga mulut tetap terbuka. Selain itu radiografi bitewing juga memiliki kelebihan yaitu dapat mendeteksi karies dini, puncak tulang alveolar terlihat jelas dan aman untuk pasien yang memiliki refleks muntah yang tinggi.4,5
c. Radiografi Oklusal
oklusal juga dapat mendeteksi adanya fraktur, celah di langit - langit, sialolit pada
ductus stenson dan kelainan yang terjadi pada area luas. Film yang digunakan adalah film oklusal. Teknik yang digunakan untuk pengambilan radiografi yaitu instuksikan pasien untuk mengoklusikan atau menggigit bagian film.4,5
2.1.2 Radiografi Ekstraoral
Radiografi ekstraoral adalah pemeriksaan radiografi yang digunakan untuk melihat area yang luas pada tengkorak kepala dan rahang. Pada radiografi ekstraoral film yang digunakan diletakkan diluar rongga mulut. Radiografi ekstraoral terdiri atas radiografi panoramik, lateral jaw, lateral cephalometric, posterior-anterior,
submentovertec, waters, dan sebagainya.1,4,5,11
Radiografi panoramik merupakan salah satu radiografi ekstraoral yang telah digunakan secara umum di kedokteran gigi untuk mendapatkan gambaran utuh dari keseluruhan maksilofasial. Radiografi panoramik pertama dikembangkan oleh tentara Amerika Serikat sebagai cara untuk mempercepat mendapatkan gambaran seluruh gigi untuk mengetahui kesehatan mulut tentaranya. Radiografi panoramik juga disarankan kepada pasien pediatrik pasien cacat jasmani atau pasien dengan gag refleks. Salah satu kelebihan panoramik adalah dosis radiasi yang relatif kecil dimana dosis radiasi yang diterima pasien untuk pertama kali foto panoramik hampir sama dengan dosis empat kali foto intraoral.4,11,12
Radiografi panoramik adalah sebuah teknik untuk menghasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan bagian wajah yang mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontralateral. Radiografi panoramik adalah sebuah radiografi dimana gambaran seluruh jaringan gigi ditemukan dalam satu film. Radiografi panoramik dapat menunjukkan hasil yang buruk dikarenakan kesalahan posisi pasien yang dapat menyebabkan distorsi.4,11,12
Prinsip pembuatan radiografi panoramik pertama kali ditemukan oleh Numata
selalu sejajar dan berotasi di sekeliling kepala pasien. Pada saat bergerak tabung sinar X akan memancarkan sinarnya secara terus menerus, menembus ke setiap bagian kepala, dan sinar tersebut selanjutnya akan mengenai film panoramik (berbentuk panjang ukuran 18x30 cm). Pada saat dikenai sinar, film juga akan berotasi secara simultan, sehingga setiap berkas sinar yang menembus bagian-bagian kepala akan terpaparkan secara bertahap pada daerah film.1
Selain itu, sistem kerja dari pesawat panoramik menurut Olaf E Langland (1982), prinsipnya adalah sama dengan tomogram, yang dimana tube dan film selama pemaparan berputar mengelilingi pasien, dengan tiga pusat sumbu rotasi, satu sumbu rotasi konsentris untuk regio anterior rahang dan dua sumbu eksentris untuk bagian samping rahang (tepatnya dibelakang molar tiga). Untuk menghasilkan gambaran yang baik sewaktu film dan tube berputar, posisi kepala harus dalam keadaan fiksasi, waktu berputar tube dan film biasanya diatur oleh pabrik dan operator/radiografer hanya menekan tombol timer yang ada, sehingga perputaran film dan tube selama pemaparan dapat menggambarkan keseluruhan gigi geligi dari gigi molar paling kiri (molar tiga kiri) sampai gigi molar paling kanan (molar tiga kanan).11
Untuk dapat menginterpretasi radiografi panoramik, terlebih dahulu harus mengenali anatomi normal dari hasil film panoramik, hal ini disebabkan antara lain karena hasil radiografi panoramik mencakup struktur anatomi yang kompleks, ditambah dengan adanya penumpukan bayangan dengan berbagai variasi struktur
anatomi, dan juga dengan adanya perubahan dimensi dan orientasi proyeksi pada hasil radiografinya. Ada kemungkinan penyakit intraoral tidak diketahui atau mengobati kondisi yang normal jika salah dalam menginterpretasi.1,4,5,11
seperti radiografi periapikal yang dapat mendeteksi lesi karies kecil atau penyakit periapikal.
Kelebihan dari radiografi panoramik adalah memberikan gambaran yang luas mengenai struktur tulang fasial dan gigi geligi, dosis radiasi terhadap pasien rendah, pasien relative nyaman saat menjalani pemeriksaan, dapat dilakukan terhadap pasien yang tidak dapat membuka mulut, memerlukan waktu relatif singkat. Kekurangan dari radiografi panoramik adalah tidak cocok untuk menentukan derajat kehilangan tulang yang berhubungan dengan gigi individual, dimana terlihat distorsi yang hebat dan garis luar pada batas tulang sering tidak jelas karena tumpang tindih dari struktur yang menghalangi.
Gambar 1. Anatomi panoramik normal10
Gambar 2. Radiografi Panoramik11
Gambar 3. Radiografi Panoramik11
Keterangan Gambar 2 dan Gambar 3 :11 1. Orbit
2. Cervical vertebrate, with tooth axis
3. Basal compact bone of the opposing jaw
4. Nasal septum
5. Inferior nasal concha 6. Maxillary sinus (borders)
7. Anterior nasal spine
8. Horizontal ossesous palatal lamina
9. Laterobasal border of the nasal cavity
12.Body of the zygomatic bone, with innominate line
13.Zigomatic arch 14.Basal compact bone 15.Mylohyoid line 16.Mandibular canal 17.Mental foramen
18.Digastric fovea or mental fovea, defending upon the positioning of the mandibular anterior segment in the plane of focus
19.External ear, with auditory opening
20.Mandibular articular process (condyle)
21.Muscular process of the mandible
22.Styloid osseous temporalis process
23.Hyoid bone
24.Base of the tongue
Indikasi Panoramik sangat luas, meliputi evaluasi umum untuk:4,12
a. Medical record ( individu dengan mobilitas tinggi atau resiko pekerjaan besar ) b. Evaluasi awal kelainan periodontal
c. Penilaian perawatan ortodonti
d. Membandingkan gambaran radiografi sisi kiri dan kanan (sinus maksilaris, TMJ dan lain-lain.)
e. Perluasan lesi atau kelainan di rahang (kista, tumor, kelainan sistemik, dan tumbuh kembang)
f. Pertumbuhan benih gigi tetap dan susunan geligi
g. Fraktur kompleks, gigi impaksi, sinus maksilaris, dan kasus-kasus bedah mulut lainnya.
h. Kondisi (kualitas dan kuantitas tulang rahang), termasuk perawatan implant.
2.2 Anatomi Normal Rongga Mulut
menghambat interpretasi atau bahkan menyebabkan kesimpulan diagnosa yang salah.11
2.2.1 Nasal Septum
Nasal septum merupakan dinding medial yang membatasi rongga hidung kanan dan kiri. Nasal septum berfungsi sebagai penompang batang hidung (dorsum nasi). Nasal septum dibagi atas dua daerah anatomi antara lain bagian anterior, yang tersusun dari tulang rawan, bagian posterior yang tersusun dari lamina perpendikularis os ethmoidalis dan vomer.13 Pada radiografi panoramik dari nasal septum adalah radiopak.
2.2.2 Sinus Maksilaris
Sinus maksilaris merupakan sinus paranasal yang terbesar. Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu.14
Secara anatomis, oral dan sinus adalah dua bagian terdekat namun terpisah satu dengan yang lain. Sinus berbentuk ruangan kosong yang terletak di bawah orbita kiri dan kanan. Bagian medial dari sinus dibatasi oleh dinding lateral dari rongga hidung dan bagian dasar dibatasi oleh tulang alveolar rahang atas yaitu tempat dimana gigi-gigi berada. Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus
maksilaris adalah dasar sinus yang sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu; apeks premolar (P1 dan P2) dan molar (M1 dan M2) kanan dan kiri, sehingga
terkadang dapat memberi kesan menonjol ke dalam sinus dan menyebabkan infeksi gigi geligi mudah naik ke atas dan menyebabkan sinusitis. Batas antara dasar sinus maksilaris dan apeks gigi posterior rahang atas adalah lapisan tulang yang terdiri dari mukosa ligamen periodontal.
Beberapa fungsi sinus maksilaris antara lain:14
2. Sebagai penahan suhu (thermal insulator). Sinus berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa selebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.
3. Membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. 4. Membantu resonansi (kualitas) suara.
5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin.
6. Membantu produksi mukus yang efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi.
7. Mengandung saraf olfaktori yang mempunyai reseptor penciuman.
Gambaran radiografi panoramik dari sinus maksilaris adalah radiolusen. Pada area apeks premolar dan molar rahang atas. Dasar sinus terdiri dari tulang kortikal yang terlihat seperti garis yang radiopak. Perluasan dasar sinus maksilaris yang berukuran kecil biasanya meluas dari premolar dua sampai molar dua. Bila sinus besar bisa terlihat dari kaninus atau premolar satu sampai lebih dari molar tiga rahang atas.4,13,14
2.2.3 Tuberositas Maksila
Tuberositas maksila adalah tulang keras, besar dan bulat pada permukaan luar rahang atas. Berlokasi di area gigi posterior, dibelakang gigi molar dan ditutupi oleh jaringan keras gusi. Masalah dapat dihasilkan pada bagian mulut ini selama prosedur dental, seperti pencabutan gigi. Saraf alveolar posterior superior biasanya menembus permukaan belakang tuberositas maksila. Saraf alveolar superior adalah saraf yang menyebabkan seseorang memiliki sensasi pada gigi molar dua dan tiga, serta
2.2.4 Kondilus Mandibula
Kondilus mandibula adalah tulang dengan struktur elipsoid melekat pada ramus mandibula. Berbentuk cembung pada seluruh permukaan, meskipun sedikit terlihat datar pada permukaan bagian posterior, dan berbentuk seperti tombol lebih lebar pada daerah mediolateral daripada anteroposterior. Kondilus berbentuk lonjong dan mempunyai poros yang berorientasi mediolateral. Permukaan tulang artikular terdiri atas cekungan fossa artikular dan bagian dari eminensia artikular.4,16
Gambar 4. Kondilus mandibula20
Radiografi panoramik memberikan gambaran kondilus, ramus, dan badan mandibula dalam satu radiografi. Radiografi ini biasanya penting untuk mengevaluasi kondilus yang mengalami erosi tulang yang luas, pertumbuhan atau patahan dari fraktur. Selain itu, di dalam radiografi panoramik terlihat regio prosesus kondilaris dan subkondilaris pada kedua sisi sehingga bisa langsung dilakukan perbandingan antara kondilus kanan dan kiri. Hal ini sangat bermanfaat untuk mendiagnosa fraktur kondilus.13,16
2.2.5 Prosesus Styloid
2.2.6 Prosesus Koronoid Mandibula
Gambaran prosesus koronoideus mandibula biasanya dapat terlihat melalui radiografi periapikal pada region molar maksila. Ketika membuka mulut maka prosesus ini akan bergerak maju, oleh sebab itu, prosesus ini dapat terlihat ketika rongga mulut terbuka maksimal saat dilakukan roentgen. Gambarannya berupa daerah radiopak yang berbentuk lonjong atau segitiga terkadang superimposisi pada gigi molar mandibular dan maksila yang dimana superimposisi pada daerah molar tiga. Pada beberapa kasus terutama ketika bayangan yang dihasilkan padat dan homogen, prosesus koronoideus disalah interpretasikan oleh dokter gigi sebagai suatu fragmen akar. Bayangan yang benar dapat dengan mudah dibuktikan dengan melakukan dua radiografi dengan kondisi mulut dalam posisi yang berbeda dan mencatat perubahan posisi bayangan yang dicurigai.4,13
2.2.7 Foramen Mandibula
Foramen mandibula adalah sebuah lubang dirahang bawah atau dimandibula. Foramen mandibula berfungsi sebagai pintu masuk untuk pembuluh darah dan saraf pada alveolar mandibula. Secara khusus foramen mandibula terletak di ramus mandibula. Saraf inferior alveolar masuk masuk ke rahang bawah melalui foramen mandibula.4,11 Pada radiografi panoramik foramen mandibula terlihat sebagai daerah radiolusen pada pertengahan ramus mandibula.
2.2.8 Kanal Mandibula
Gambaran radiografi kanal mandibula adalah radiolusen dengan batas linier radiopak tipis dimana batas tersebut dapat terlihat tipis atau tidak terlihat sama sekali, tepi superior dan inferior terdiri dari tulang lamella yang berhubungan langsung dengan kanal. Penjalaran kanal ini jelas kelihatan dari foramen mandibula hingga foramen mentalis. Jarang dapat dilihat gambaran kelanjutan kanal mandibula di anterior yang menuju ke garis tengah pada radiograf.13
Gambar 5. Kanal Mandibula
2.2.9 Foramen Mentalis
Foramen mentalis adalah suatu saluran terbuka pada korpus mandibula. Melalui foramen mentalis dapat keluar pembuluh darah dan saraf, yaitu arteri, vena, dan nervus mentalis yang merupakan cabang nervus alveolaris inferior. Foramen mentalis ini terletak bilateral pada anterolateral rahang bawah sampai ke alveolar margin.4,13
Foramen mentalis tidak selalu dapat divisualisasikan dalam radiograf. Foramen mentalis dapat diamati gambarannya pada pemeriksaan rutin radiograf. Foramen mentalis juga terbukti lebih sering terlihat pada mandibula yang edentulus. Jika tulang alveolar mengalami resorbsi yang nyata dan atrofi, maka kemungkinan letak foramen mentalis berada di dekat batas superior dari tulang alveolar. Secara anatomis ada satu foramen mentalis pada setiap sisi mandibula yang merupakan
tempat lewatnya arteri, vena, dan nervus mentalis.17
Radiograf dari foramen mentalis dapat dilihat sebagai suatu daerah radiolusen oval atau bulat di regio premolar. Lokasinya dapat bervariasi sehubungan dengan akar premolar dan gambarannya dapat dijumpai lebih rendah, sama atau lebih tinggi dari apeks akar premolar.18
Pengetahuan tentang foramen mentalis bermanfaat dalam hal pemberian anastesi lokal untuk tujuan pembedahan dan perawatan endodonti. Agar dapat melakukan interpretasi radiografi dengan baik, maka pengetahuan mengenai keadaan foramen mentalis yang normal harus dimiiki, dengan menyadari adanya variasi
struktural luas yang masih dalam batas normal. Beberapa penelitian telah memaparkan bahwa foramen mentalis dapat lebih mudah dilihat dengan radiografi panoramik, tetapi dalam beberapa kasus dengan sinar yang terang tidak terlihat.18
2.2.10 Kavum Nasal
2.3 Kerangka Konsep
Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik
Radiografi Ekstraoral (Panoramik) Radiografi
Intraoral
Radiologi Dental
Anatomi Normal Rongga Mulut
Kondilus Mandibula
Prosesus Styloid
Kanal Mandibula Foramen Mandibula Tuberositas Maksila
Sinus Maksilaris Nasal Septum
Foramen Mentalis Prosesus Koronoid Mandibula
