Priyanti ZS Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI RS Persahabatan, Jakarta

(1)

INFEKSI PARU NON TB

Priyanti ZS

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI

(2)

PNEUMONIA

Pendahuluan

• Definisi pneumonia

• SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 : infeksi saluran napas penyebab

kematian no. 2

• SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 :

pneumonia & Influenza penyebab kematian no 6

• Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti

(3)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

terjadinya pneumonia :

1. Mekanisme pertahanan paru

2. Kolonisasi bakteri di saluran

napas

3. Pembersihan saluran napas

terhadap bahan infeksius

(4)

Etiologi :

a. Bakteri

- tipik :

gram (+), gram (-) aerob maupun anaerob

- atipik :

mycoplasma,legionella,

clamydia,virus influenzae,SARS

b. Jamur

(5)

Patogenesis

• Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah

1. Inhalasi langsung dari udara

2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring

3. Perluasan langsung dari tempat- tempat lain

(6)

Pembagian Pneumonia secara klinis

1. Community acquired pneumonia = (pneumonia komuniti)

2. Hospital acquired pneumonia =

pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS

3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan tubuh rendah

(7)

Cara mendapatkan kuman penyebab

pneumonia :

• Dahak, darah • Cairan pleura

• Melalui bronkoskopi

– sikatan bronkus - BAL – bilasan bronkus

• Transtorakal aspirasi • Transtrakeal aspirasi

(8)

Pneumonia komuniti :

• Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS

• Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif

Akhir-akhir ini banyak gram negatif

(9)

Gambaran klinis :

• Tanda-tanda infeksi saluran napas akut • Demam, suhu tubuh meninggi

• Nyeri otot, sendi

• Batuk, sputum purulen/mukoid kadang-kadang ada darah

(10)

Pemeriksaan Fisis :

• Dada sakit tertinggal waktu

bernapas

• Suara napas bronkial atau menurun

• Ronki basah halus - ronki basah

(11)

Gambaran Radiologis :

• Pemeriksaan penunjang

• S.pneumoniae : “Air bronkogram” (P.lobaris)

• Klebsiella : Penebalan (“bulging”), fissura interlobar

• Pseudomonas : gambaran pneumonia

(12)

(13)

Laboratorium

• Jumlah lekosit meninggi

(> 10.000/ul)

• LED meninggi

• Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri

• Kultur darah (+) : 20-25%

penderita

(14)

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik

Tanda dan gejala P.atipik P.tipik • Onset gradual akut

• Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil • Batuk non produktif produktif

• Dahak mukoid purulen • Gejala lain nyeri kepala,mialgia, jarang

sakit tenggorokan

• Gejala di luar paru sering lebih jarang

• Pewarnaan gram flora normal atau spesifik kokus gram (+) atau (-)

• Radiologis “patchy” konsolidasi lobar • Laboratorium lekosit,/normal kadang lebih tinggi

(15)

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di masyarakat menurut PORT

Karakteristik penderita Jumlah poin

Faktor demografi

• Usia : laki-laki umur (tahun)

perempuan umur (tahun) - 10

• Perawatan di rumah + 10

• Penyakit penyerta

– keganasan + 30 – penyakit hati + 20 – gagal jantung kongestif + 10 – penyakit cerebrovaskular + 10

(16)

Karakteristik penderita Jumlah poin Pemeriksaan fisis

• Perubahan status mental + 20 • Tekanan darah sistolik < 90 mmHg + 20 • Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15

• Nadi > 125 kali/menit + 10 Hasil laboratorium/Radiologis

• Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30 • BUN > 30 mg/dl + 20 • Natrium < 130 meg/liter + 20 • Glukosa > 250 mg/dl + 10 • Hematokrit < 30% + 10 • PO₂ < 60 mmHg + 10

(17)

Tabel 3. Derajat skor risiko

Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan

II < 70 Rawat jalan

III 71 - 90 Rawat inap/

Rawat jalan

Sedang IV 91 - 130 Rawat inap

Berat V > 130 Rawat inap

(18)

Any of :

• Confusion*

• Respiratory rate ≥ 30/min

• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg) • Age ≥ 65 years

Score 1 point for each feature present

CRB-65

score 0

1 or 2 3 or 4

Likely suitable for

Home treatment Consider hospitalreferral Urgent hospital_admission

(19)

Any of :

• Confusion*

• Urea > 7 mmol/l

• Respiratory rate ≥ 30/min

• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP _≤ 60mmHg)

• Age ≥ 65 years

Score 1 point for each feature present

CURB-65 score

0 or 1 2 3 or more

Likely suitable for Home treatment

Consider hospital

Supervised treatment Options may include a. Short stay in-patient b. Hospital supervised

out-patient

Manage in hospital as Severe pneumonia Assess for ICU

Admission especially if CURB-65 score = 4 or 5

(20)

Pneumonia di masyarakat yang berat

Kriteria minor :

• Frekuensi napas > 30/menit

• PaO2/FiO2 < 250 mmHg

• Rontgen paru : bilateral • Rontgen paru > 2 lobus

• Tekanan sistolik < 90 mmHg • Tekanan diastolis < 60 mmHg

(21)

Kriteria mayor :

• Membutuhkan ventilasi mekanik

• Infiltrat bertambah > 50%

• Membutuhkan vasopressor > 4

jam (septik shok)

(22)

Kriteria ICU :

• 1 atau 2 gejalah mayor

- Membutuhkan ventilasi mekanik - vasopressor > 4 jam

• 2 dari 3 gejala minor

- Pa O₂ / F1 O₂< 250 mm Hg

- Rontgen kelainan bilateral

(23)

INDIKASI RAWAT

1. Skor PORT > 70

2. Skor ≤ 70 bila salah satu dari : - Frekuensi napas > 30/ menit - PaO₂/FiO₂ < 250 mmHg

- Foto toraks kelainan bilateral

- Foto toraks melibatkan > 2 lobus - Tekanan sistolik < 90 mmHG

- Tekanan diastolik > 60 mmHg 3. Pneumonia NAPZA

(24)

PENATALAKSANAAN

• Terdiri atas antibiotik dan suportif

• Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab dan uji resistensi

• Alasan emperis antara lain :

– Penyakit berat mengancam jiwa

– Bakteri patogen yg diisolasi bukan penyebab

(25)

ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI

Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks

Tidak ada infiltrat Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis pneumonia

Di tatalaksana sebagai

Diagnosis lain Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap Rawat jalan

Rawat inap Terapi empiris

Pemeriksaan bakteriologis Membaik Memburuk

(26)

R. rawat biasa R. Rawat intensif

Terapi empiris

(27)

Faktor modifikasi ATS 2001

• Pneumokokkus resisten terhadap penisilin

– Umur lebih dari 65 tahun

– Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan terakhir

– Pecandu alkohol

– Penyakit gangguan kekebalan – Penyakit penyerta multipel

(28)

• Kuman enterik gram negatif

 Penghuni rumah jompo



Penyakit dasar kelainan jantung

paru



Mempunyai kelainan penyakit

mutipel

(29)

• Pseudomonas aeruginosa

 Bronkiektasis



Pengobatan kortikosteroid >

10mg/hari



Antibiotik spektrum luas > 7

hari pada bulan terakhir

(30)

Penderita pneumonia

komuniti dibagi menjadi :

1. Penderita rawat jalan

 Pengobatan suportif/simptomatik

– Istirahat di tempat tidur

– Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi – Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum

obat penurun panas

– Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

(31)

2. Penderita rawat inap non ICU

Pengobatan suportif/simptomatik

– Pemberian terapi oksigen

– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

– Pemberian obat simptomatik

 Pengobatan antibiotika (sesuai bagan)

(32)

3. Penderita rawat inap di ICU

Pengobatan suportif/simptomatik

– Pemberian terapi oksigen

– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit

– Pemberian obat simptomatik

 Pengobatan antibiotika (sesuai bagan)

 Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

(33)

Petunjuk terapi empiris

menurut PDPI

1. Rawat jalan

Tanpa faktor modifikasi :

– Gol. _β laktam atau _β laktam + anti _β laktamase

 Dengan faktor modifikasi : – Gol. _β laktam + anti _β laktamase – Fluorokuinolon respirasi

 Bila dicurigai pneumonia atipik :

(34)

2. Rawat inap

Tanpa faktor modifikasi :

– Gol. _β laktam + anti _β laktamase iv atau – Sefalosporin G2, G3 iv atau

– Fluorokuinolon respirasi iv

 Dengan faktor modifikasi :

- Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv

 Bila dicurigai pneumonia atipik :

(35)

3. Ruang rawat intensif

 Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas : - Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi

iv

 ada faktor risiko infekai pseudomonas : - Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti

pseudomonas (siprofloksasin) iv atau

(36)

 ada faktor risiko infekai pseudomonas: Bila curiga atipik : Sefalosporin

antipseudomonas iv atau

karbapenem iv + aminoglikosida iv +

makrolid baru atau fluorokuinolon

(37)

Terapi sulih (switch therapy)

• Menurunkan biaya perawatan • Mencegah infeksi nosokomial • Waktu perawatan berkurang

(38)

Kriteria suntik ke oral :

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi

2. Tidak ada kelainan saluran cerna 3. Tidak panas + 8 jam

4. G/K membaik

5. Lekosit normal/menuju normal 6. C.kreatif protein menuju normal

(39)

• Sequential (obat sama, potensi sama) • Switch over (obat berbeda, potensi

sama)

• Step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)

(40)

Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan

Salah diagnosis Diagnosis sudah benar

Gagal jantung Emboli Keganasan Sarkodiosis Reaksi obat Perdarahan

Faktor penderita Faktor obat Faktor bakteri

•Kelainan lokal

(sumbatan oleh benda asing) •Respons penderita yang tidak adekuat

•Komplikasi

•Super infeksi paru •empiema

•Salah memilih obat •Salah dosis/cara pemberian obat •Komplikasi •Reaksi obat •Kuman resisten terhadap obat •Kuman patogen yang lain •Bakteri teria atau nokardia) •Nonbakterial

(jamur atau virus

(41)

INDIKASI PULANG

Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan salah satu dibawah ini :

- Suhu > 37, 80 C - Nadi > 100 menit

- Frekuensi napas > 24/ minute - Diastoloik < 90 mmHg

(42)

Pengobatan pneumonia atipik

• Golongan tetrasiklin :

– tetrasiklin : 4 x 500 mg – doksisiklin : 2 x 100 mg

• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg

– makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr

klaritromisin 2 x 500 mg azithromisin 1 x 500 mg rokstromisin 1 x 300 mg – Kuinolon

(43)

Prognosis

• Pada umumnya baik tergantung :

– Faktor penderita – Kuman penyebab

– Pemberian antibiotika tepat dan adekuat – Perawatan yang baik/intensif

(44)

Komplikasi :

• Abses paru

• Empiema

• Perikarditis

• Meningitis

(45)

Pneumonia Nosokomial :

• Kekerapan :

– di Amerika angka kesakitan no 2

– terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang dirawat di RS

– angka kematian : 20-25% makin di ICU • Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam

masa perawatan di RS tidak dlm masa inkubasi • Etiologi : banyak disebabkan gram (-)

(46)

Diagnosis pneumonia nosokomial

• Rontgen dada terdapat infiltrat baru ditambah 2 diantaranya

– suhu tubuh > 380C

– sekret purulen – Lekositosis

(47)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Perwarnaan GRAM

• Kultur resistensi sputum dan kultur darah 2 set dari tempat berbeda aerob/anaerob

• Analisa gas darah

(48)

FAKTOR RISIKO PENYEBAB

HAP/VAP

• Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir • Dirawat di RS _≥ 5 hari

• Tingginya freukensi resisten antibiotik di masyarakat atau di RS

• Penyakit imunosupresi dan atau pemberian imunoterapi

• Risiko faktor HAP - Infus dirumah

- Dirawat 2 hari atau > 90 hari - kronik dialisis

(49)

TERAPI EMPIRIK HAP pada pasien

tanpa risioko MDR onset dini

• S pneumonia _β laktam +anti _β laktam • H influenzae atau

• MRSA Sefalosporin G3 • Gram negatif nonpseudomonal

- E coli Kuinolon respirasi ( Levo,

- K pneumoniae moksi, gati )

- Enterococcus Sp

(50)

TERAPI EMPIRIK HAP UNTUK SEMUA DERAJAT, ONSET LANJUT ATAU FAKTOR RISIKO MDR

Patogen Potensial

• Patogen MDR tanpa atau dengan patogen pada Tabel 1

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter sp

Methicillin resisten

Staphylococcus aureus (MRSA)

Terapi Antibiotik Kombinasi Sefalosporin antipseudomonal (Sefepim, seftasidim, sefpirom)

atau Karbapenem antipseudomonal (Meropenem, imipenem) atau β-laktam / penghambat β laktamase (Piperasilin – tasobaktam) ditambah Fluorokuinolon antipseudomonal (Siprofoksasin atau levofloksasin)

atau

Aminoglikosida

(Amakin, gentamisin atau tobramisin)

(51)

Skema terapi empirik untuk HAP atau VAP

Suspek HAP, VAP (semua derajat)

Onset lanjut (> 5 hari) atau terdapat faktor risiko untuk MDR

Tidak Ya

Antibiotik spektrum terbatas (Tabel 1)

Antibiotik spektrum luas untuk patogen

(52)

Lama pengobatan

• Sangat induvidual tergantung

– Beratnya penyakit

– Respon pengobatan cepat/lambat – Ada tidaknya kuman patogen

P. aeruginosa atau Acinobacter spp mungkin

Kambuh, gagal, kematian tinggi

Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan 95%,

(53)

Respons pengobatan

• Dapat dilihat dari : - gejala klinis

- laboratorium - foto toraks

- perbaikan dari organ yg mengalami kegagalan

• Respon klinis belum dapat dilihat pada 24-72 jam

(54)

Perburukan/tidak respon

1. Diagnosis bukan pneumonia 2. Faktor penderita

misal : umur > 60 th, pakai alat bantu napas

1. Faktor bakteri

misal ; resisten, P. aeruginosa 1. Komplikasi selama pengobatan

(55)

Pneumonia pada daya tahan tubuh

rendah :

• Definisi : pneumonia yang terjadi akibat terganggunya sistem kekebalan tubuh

• Misalnya pada penderita AIDS

penderita transplantasi penderita keganasan • Penatalaksanaannya tergantung

(56)

BRONKIEKTASIS

Pendahuluan

• Definisi : Secara anatomi,dilatasi bronkus, disertai destruksi bronkus bersifat menetap dan kronik

• Kekerapan :

(57)

Gambaran PA

• Bentuk silindrik (tubular) • Bentuk varikosa (fusiform) • Bentuk kistik (sakular)

(58)

Patogenesis

1. Infeksi

2. Obstruksi bronkus

3. Gangguan mekanisme pembersihan 4. Kelainan kongenital

5. Gangguan Immunologis 6. Idiopatik BE

(59)

Gambaran Klinis

• Tak semua mempunyai keluhan atau gejala

• Gejala disebabkan karena BE atau penyakit yang mendasarinya

• Batuk kronik produktif • Batuk darah

• Demam

• Sakit dada • Sesak napas

(60)

Elli S :

• < 10 ml/hari : BE ringan

• 10 - 150 ml/hari : BE sedang

(61)

EKSASERBASI

• Sering mendapat antibiotika • Infeksi bakteri akut

• Ditemukan 4 dari 9 gejala eksaserbasi • Gejala meningkat : nyeri ketika napas

(62)

GEJALA EKSASERBASI

- Peningkatan jumlah sputum - Peningkatan sesak

- Peningkatan batuk - Suhu > 38.00_C

- Peningkatan mengi

-Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance - Penurunan fungsi paru

- Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru - Perubahan suara napas

(63)

(64)

Pemeriksaan fisis:

• Tergantung luas penyakit, derajat, ada/ tidaknya obstruksi

• Sering dijumpai :

– ronki basah, biasanya di basal paru – jari tabuh

(65)

(66)

Gambaran radiologis :

• Tipe silindrik : gambaran linier

• Tipe varikosa : tergantung derajat pelebaran bronkusnya

• Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan

atau tanpa air fluid level

• Bila gambaran rontgen tak jelas : tomogram atau CT scan toraks

(67)

(68)

(69)

(70)

Laboratorium :

• Umumnya dalam batas-batas normal

(71)

Faal Paru :

• Umumnya normal

• Kasus berat, kelainan obstruksi dan restriksi

(72)

Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan umum

2. Pemberian antibiotika jika eksasebasi 3. Fisioterapi

4. Pembedahan 5. Pencegahan

Antibiotika dan fsisioterapi sangat penting pada eksaserbasi

(73)

PADA KEADAAN KHUSUS

– Bronkodilator – Kortikosteroid – Dietary supplementation – Oksigen – pembedahan

(74)

Lama pemberian antibiotika

• Minimal 7-10 hari

• Sputum kultur resistensi tergantung

keadaan mis penderita rawat inap tidak respon terhadap pengobatan

(75)

ANTIBIOTIC

• Penderita ringan / sedang:

– Amoxicillin – Tetracycline

– Trimethoprin -sulfamethoxazole – New macrolide

– Second generation cephalosporin – quinolones

(76)

• Sedang / berat: IV

– Aminoglikosid

– Antipseudomonal :

• cephalosporin G3

(77)

MAKROLID

• Eritromisin 500mg oral b.i.d selama 8 minggu

– Memperbaiki fungsi paru dan jumlah sputum menurun

• Roksitromisin 4mg/kg BB oral b.i.d selama 12 minggu

– Mengurangi jumlah sputum ,leukosit dan hiperreaktif bronkus

• Azitromisin :

(78)

Komplikasi :

• Kelainan pada paru :

– pneumonia – empiema

• Kelainan di luar paru :

– abses otak – sinusitis

(79)

Prognosis :

Tergantung dari faktor pencetus • Luas penyakit

• Ada/tidak komplikasi

• Penyakit yang mendasarinya

(80)