BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang 1.1.Latar Belakang
Blok Kesehatan Reproduksi adalah blok ketujuhbelas pada Blok Kesehatan Reproduksi adalah blok ketujuhbelas pada semester VI dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter semester VI dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang memaparkan, Ny.A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke A yang memaparkan, Ny.A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan IGD RSMP pada tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut. HPHT 10 juni sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut. HPHT 10 juni 2015. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan 2015. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak memeriksakan diri. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum memeriksakan diri. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah
pernah mengalami mengalami keguguran. keguguran. Anak Anak pertama pertama berumur berumur 5 5 tahun, tahun, anakanak kedua 3 tahu. Ny. A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua kedua 3 tahu. Ny. A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
karena perdarahan setelah persalinan.
1.2.Maksud dan Tujuan 1.2.Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1.
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagianSebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Universitas Muhammadiyah Palembang. 2.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario denganDapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3.
BAB II BAB II PEMBAHASAN PEMBAHASAN 2.1. Data Tutorial 2.1. Data Tutorial Tutor
Tutor : dr. : dr. Nyayu Nyayu FitrianiFitriani Moderator
Moderator : : Yola Yola Akma Akma RindaRinda Sekretaris
Sekretaris papan papan : : Lendra Lendra Yoga Yoga SugamaSugama Notulen
Notulen : Kamila: Kamila Waktu
Waktu : : Selasa, Selasa, 15 15 Maret Maret 20162016 Pukul 13.00
Pukul 13.00 – – 15.00 WIB 15.00 WIB Kamis, 17 Maret 2016 Kamis, 17 Maret 2016 Pukul 13.00
Pukul 13.00 – – 15.00 WIB 15.00 WIB
The Rule
The Rule ofof Tutorial
Tutorial
:
: 1.1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikanMenonaktifkan ponsel atau mengkondisikan ponsel dalam keadaan diam
ponsel dalam keadaan diam 2.
2. Mengacungkan tangan saat akanMengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen.
mengajukan argumen. 3.
3. Izin saat akan keluar ruanganIzin saat akan keluar ruangan
2.2. Skenario Kasus 2.2. Skenario Kasus
Ny.A,
Ny.A, berusia berusia 37 37 tahun, tahun, mengaku mengaku hamil hamil datang datang ke ke IGD IGD RSMP RSMP padapada tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam
jam yang yang lalu, lalu, darah darah berwarna berwarna merah merah segar segar sebanyak sebanyak 2x 2x ganti ganti pembalut.pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
Tidak disertai nyeri perut.
HPHT 10 juni 2015. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali HPHT 10 juni 2015. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan
pemeriksaan kehamilan kehamilan ke ke puskesmas, puskesmas, namun namun belum belum pernah pernah melakukanmelakukan USG. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 USG. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan
bulan yang lyang lalu alu namun namun tidak tidak sebanyak sebanyak perdarahan perdarahan sekarang sekarang sehingga sehingga tidaktidak memeriksakan diri. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah memeriksakan diri. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu. mengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu.
Ny. A
Ny. A pernah di pernah di kuretase kuretase setelah setelah melahirkan anak melahirkan anak kedua karena kedua karena perdarahanperdarahan setelah persalinan.
setelah persalinan. Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Fisik :: Keadaan
Keadaan umum umum : : tampak tampak sakit sakit sedang, sedang, kesadaran: kesadaran: compos compos mentismentis Tanda
Tanda Vital Vital : : Nadi Nadi 88x/menit 88x/menit isi isi tegangan tegangan cukup, cukup, TD TD 110/70110/70 mmHg, RR 18x/menit, T 36,O
mmHg, RR 18x/menit, T 36,OooCC Pemeriksaan Khusus:
Pemeriksaan Khusus: Kepala
Kepala : : Konjungtiva Konjungtiva tidak tidak anemis, anemis, sklera sklera tidak tidak ikterikikterik Thoraks
Thoraks : : dalam dalam batas batas normalnormal Ekstremitas
Ekstremitas : : edema edema (-)(-) Pemeriksaan obstetri:
Pemeriksaan obstetri: PL
PL
TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang,TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang,
punggung sebelah kanan,
punggung sebelah kanan, terbawah kepala, terbawah kepala, floating, djj floating, djj 135x/menit,135x/menit, his tidak ada
his tidak ada
Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segarTerdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segar
Inspekulo Inspekulo
Portio Portio : : lividelivide
Oue terbuka 2 cmOue terbuka 2 cm
Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUEFluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
Polip, erosi, laserasi (-)Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal Toucher : tidak dilakukan Vaginal Toucher : tidak dilakukan Pemeriksaan
Pemeriksaan LaboratorLaboratorium :ium :
Darah rutin: Hb 10,8 g/dl, trombosit
Darah rutin: Hb 10,8 g/dl, trombosit 250.000/mm250.000/mm33, leukosit 10.000/mm, leukosit 10.000/mm33
2.3. Klarifikasi Istilah 2.3. Klarifikasi Istilah
1.
1. HPHT HPHT : : Hari Hari Pertama Pertama Haid Haid Terakhir Terakhir 2.
2. Kuretase Kuretase : : pembersihan pembersihan permukaan permukaan yang yang terkenaterkena penyakit
penyakit dengan dengan penggunaan penggunaan kuret kuret (alat (alat yang yang berbentuk berbentuk sepertiseperti sendok untuk membersihkan permukaan yang terkena penyakit) sendok untuk membersihkan permukaan yang terkena penyakit)
3.
3. Keguguran Keguguran : : janin janin dengan dengan berat berat kurang kurang dari dari 500 500 gr gr atauatau memiliki gestasional kurang dari 20 minggu pada waktu memiliki gestasional kurang dari 20 minggu pada waktu dikeluarkan dari uterus sehingga tidak memiliki harapan hidup dikeluarkan dari uterus sehingga tidak memiliki harapan hidup 4.
4. Floating Floating : : mengambangmengambang 5.
5. TFU TFU : : Tinggi Tinggi Fundus Fundus Uteri, Uteri, batas batas tertinggi tertinggi daridari uterus
uterus 6.
6. Portio Portio : : bagian bagian atau atau divisdivis 7.
7. Inspekulo Inspekulo : : pemeriksaan pemeriksaan atau atau inspeksi inspeksi bagian bagian dalamdalam pada jalan lahir menggunakan spekulum
pada jalan lahir menggunakan spekulum 8.
8. Livide Livide : : berubah berubah warna warna seperti seperti yang yang disebabkan disebabkan oleholeh memar, biru dan hitam
memar, biru dan hitam 9.
9. Fluxus Fluxus : : aliran aliran atau atau pengeluaran pengeluaran yang yang berlebihanberlebihan 10.
10. Polip Polip : : setiap setiap pertumbuhan pertumbuhan atau atau masa masa yangyang menonjol dari membran mukosa
menonjol dari membran mukosa 11.
11. Erosi Erosi : : terkikisnya terkikisnya suatu suatu permukaan, permukaan, ulserasiulserasi dangkal atau superficial
dangkal atau superficial 12.
12. Laserasi Laserasi : : robek, robek, terluka terluka oleh oleh alat alat dengan dengan tepi tepi yangyang tidak rata
tidak rata
2.4.Identifika
2.4.Identifikasi si MasalahMasalah 1.
1. Ny.A, berusia Ny.A, berusia 37 tahun, 37 tahun, mengaku hamil mengaku hamil datang ke datang ke IGD RSMP IGD RSMP padapada tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar sebanyak 2x sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut. 2.
2. HPHT 10 juni 2015.HPHT 10 juni 2015. 3.
3. Ny. Ny. A A selama selama ini ini pernah pernah melakukan melakukan 2 2 kali kali pemeriksaan pemeriksaan kehamilankehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak memeriksakan diri.
memeriksakan diri. 4.
4. Ny. Ny. A A sudah sudah 2 2 kali kali melahirkan melahirkan normal, normal, belum belum pernah pernah mengalamimengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu. Ny. keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu. Ny.
A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
5. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis Tanda Vital : Nadi 88x/menit isi tegangan cukup, TD 110/70 mmHg, RR 18x/menit, T 36,OoC
6. Pemeriksaan Khusus:
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-) 7. Pemeriksaan obstetri:
PL
TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang,
punggung sebelah kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit, his tidak ada
Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segar
Inspekulo
Portio : livide Oue terbuka 2 cm
Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal Toucher : tidak dilakukan 8. Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin: Hb 10,8 g/dl, trombosit 250.000/mm3, leukosit 10.000/mm3
2.5.Analisis Masalah
1. Ny.A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
a. Bagaimana anatomi sistem reproduksi wanita? Jawab:
Anatomi Sistem Reproduksi Wanita
Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul.
-
E ksternal (sampai vagi na) : fungsi kopulasi
-
I nternal : fungsi ovulasi, fertili sasi ovum, transportasi
blastocyst, implantasi
, .Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan / dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin / steroid dari poros hormonal thalamus – hipothalamus – hipofisis – adrenal – ovarium.
Selain itu terdapat organ/sistem ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara, kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya.
GENITALIA EKSTERNA
Vulva : Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina
Mons pubis : Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis.Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.
Labia mayora : Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria.Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas
labia mayora.Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).
Labia minora :Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.
Clitoris : Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog
embriologik dengan penis pada pria.
Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris.Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.
Vestibulum : Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari
sinus urogenital
Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii
kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.
Introitus / orificium vagina
Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara/hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.
Vagina : Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan).
Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix
uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.
Perineum : Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra).
Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.
GENITALIA INTERNA
Uterus. : Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan.
Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.
Serviks uteri : Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri
internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.
Corpus uteri : Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria.
Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita.
Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.
Vaskularisasi uterus
Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.
Salping / Tuba Falopii
Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri.Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium
sampai cavum uteri.
Dinding tuba terdiri tiga lapisan :
Serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).
Pars isthmica (proksimal/isthmus) :Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet.
Pars ampularis (medial/ampula) :Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.
Pars infundibulum (distal) :Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.
Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).
Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan.Dilapisi mesovarium,
sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf.Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis. (Snell, Richard S.. 2011)
b. Bagaimana fisiologi kehamilan? Jawab:
Pembuahan: penyatuan antara oosit sekunder dengan sperma
yang terjadi di ampulla tuba. Kemudian berkembang sampai fase morula
Nidasi, pada hari keempat telah sampai fase blastula, dimana
terdapat 2 sel yaitu sel innner dan sel trofoblas di bagian dalam. Inner cell akan menjadi janin dan trofoblas akan menginvasi endometrium yang selanjutnya menjadi plasenta
Plasentasi, terjadi 12-18 minggu setelah fertilisasi. Pada hari
ke-12, mudigah telah terbenam total di dalam desidua. Pada saat ini lapisan trofoblas telah memiliki ketebalan dua lapisan sel dan disebut korion. Seiring dengan terus berkembang dan dihasilkannya enzim-enzim oleh korion, terbentuk anyaman rongga-rongga yang ekstensif di dalam desidua. Korion yang meluas menggerus dinding kapiler desidua, menyebabkan darah ibu bocor dari kapiler dan mengisi rongga-rongga ini. Darah dicegah membeku oleh suatu antikoagulan yang dihasilkan oleh korion. Tonjolan-tonjolan jaringan korion berbentuk jari menjulur ke dalam genangan darah ibu. Segera mudigah yang sedang tumbuh ini mengirim kapiler ke dalam tonjolan korion untuk membentuk vilus plasenta. Sebagian vilus menjorok menembus ruang berisi darah untuk melekatkan plasenta bagian janin ke jaringan endometrium, tetapi sebagian besar hanya menjulur ke dalam genangan darah ibu.
Setiap vilus plasenta berisi kapiler mudigah (kemudian janin) yang dikelilingi oleh suatu lapisan tipis jaringan korion, yang memisahkan darah mudigah/janin dari darah ibu di ruang antarvilus. Darah ibu dan janin tidak benar-benar tercampur, tetapi sawar diantara keduanya sangatlah tipis. Hanya jaringan korion tipis (plus dinding kapiler janin) yang
memisahkan darah janin dan ibu. Semua pertukaran antara kedua aliran darah berlangsung menembus sawar yang sangat tipis ini. Keseluruhan system struktur ibu (desidua) dan janin (korion) yang saling berkait ini membentuk plasenta.
Meskipun belum sempurna, plasenta telah terbentuk dan bekerja pada lima minggu setelah implantasi. Pada saat ini, jantung mudigah sudah memompa darah ke dalam vilus plasenta serta ke jaringan mudigah. Sepanjang gestasi, darah janin secara terus-menerus mengalir antara vilus plasenta dan system sirkulasi janin melalui arteri umbilikalis dan vena umbilikalis, yang terbungkus di dalam korda umbilikalis (tali pusat), suatu penghubung antara janin dan plasenta. Darah ibu di dalam plasenta secara terus-menerus diganti oleh darah segar yang masuk melalui arteriol-arteriol uterus; darah ibu lalu mengalir melalui ruang antarvilus, tempat darah tersebut bertukar bahan dengan darah janin di vilus sekitar, kemudian keluar melalui vena uterine.
Sementara itu, selama waktu implantasi dan awal perkembangan plasenta, masaa sel dalam membentuk rongga amnion berisi cairan di antara korion dan bagian massa sel dalam yang ditakdirkan menjadi janin. Lapisan epitel yang membungkus rongga amnion disebut kantung amnion, atau amnion. Seiring dengan perkembangannya, kantung amnion akhirnya menyatu dengan korion, membentuk satu membran kombinasi yang megelilingi mudigah/janin. Ciran di rongga amnion, cairan amnion (air ketuban), yang komposisinyaserupa dengan CES normal, mengelilingi dan menjadi bantalan bagi janin sepanjang kehamilan. (Sherwood, 2011)
Fisiologi ibu
Sistem reproduksi, uterus mengalami pembesaran,
berhenti, vagina perineum vaskularisasi meningkat sehingga bewarna kebiruan tanda chadwick, kulit kemerahan kusam striae gravidarum, payudara lebih lunak bertambah ukuran puting lebih besar hitam tegak.
Perubahan metabolik, akan terjadi hipoglikemi puasa,
hiperglikemi postprandial dan hiperinsulinemia, konsentrasi lipid darah meningkat, peningkatan jumlah cairan tubuh, penambahan berat badan
Sistem kardiovaskular, terjadinya peningkatan CO serta
denyut jantung
Traktus digestivus, lambung dan usus akan bergeser.
Penurunan motilitas GIT.
Traktus urinarius, pada bulan-bulan pertama VU tertekan
sehingga sering berkemih. Keaddan ini akan hilang dengan semakin tuanya janin. Pada akhir kehamilan keluhan miksi kembali muncul
Sistem endokrin, tidak terlalu berpengaruh, hormon
prolaktin akan meningkat 10x lipat pada masa aterm
Sistem muskuloskeletal, lordosis yang progresif. . sendi
sakroilaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya.
(Cunningham, 2011)
c. Bagaimana histologi sistem reproduksi wanita? Jawab:
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: endometrium di sebelah dalam, lapisan tengah otot polos miometrium, dan perimetrium membran serosa. Endometrium dibagi lagi menjadi 2 zona yaitu: stratum basale dan stratum functionale. Pada stratum functionale terdapat arteri spiralis.
Endometrium terdapat diatas miometrium yang terdiri dari berkas padat otot polos dipisahkan oleh untai tipis jaringan ikak
intertisial dengan banyak pembuluh darah. Akibatnya berkas otot terlihat pada potongan melintang, memanjang, dan oblik.
(Defiore, 2010)
d. Bagaimana hubungan usia dengan perdarahan pervaginam? Jawab:
Faktor predisposisi perdarahan pervaginam: 1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).
2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik.
3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll).
4. Chorion leave persisten.
5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
6. Konsepsi dan nidasi terlambat.
7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.
(Bratakoesoema, 2004)
Menurut Chalik (2008) plasenta previa lebih banyak terjadi pada kehamilan dengan paritas tinggi, dan sering terjadi pada usia di
atas 30 tahun. Uterus yang cacat juga dapat meningkatkan angka kejadian plasenta previa. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan angka kejadian plasenta previa berkisar 1,7 % sampai dengan 2,9 %. Sedangkan di negara maju angka kejadiannya lebih rendah yaitu kurang dari 1 % yang mungkin disebabkan oleh berkurangnya wanita yang hamil dengan paritas tinggi. Kejadian plasenta previa terjadi kira-kira 1 dari 200 persalinan, insiden dapat meningkat diantaranya sekitar 1 dari 20 persalinan pada ibu yang paritas tinggi.
(Decherney, 2007)
e. Apa kemungkinan penyebab perdarahan pervaginam antepartum?
Jawab:
Perdarahan Pada Kehamilan Trimester I
Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan ialah terjadinya Perdarahan. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus, misscarriage, early pregnancy loss. Perdarahan pada kehamilan muda dikenal beberapa istilah sesuai dengan pertimbangan masing-masing, setiap terjadinya perdarahan pada kehamilan maka harus selalu berfikir tentang akibat dari perdarahan ini yang menyebabkan kegagalan kelangsungan
kehamilan (Hadijanto, 2008) 1) Abortus
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram (Hadijanto, 2008).
Menurut SDKI tahun 2007 penyebab kematian ibu dikarenakan abortus (5%). Berdasarkan jenisnya Sujiyatini dkk (2009) menyebutkan abortus dibagi menjadi:
a) Abortus Imminens (threatened)
Suatu abortus imminens dicurigai bila terdapat pengeluaran vagina yang mengandung darah, atau perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan. Suatu abortus iminens dapat atau tanpa disertai rasa mules ringan, sama dengan pada waktu menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Perdarahan pada abortus imminens seringkali hanya sedikit, namun hal tersebut berlangsung beberapa hari atau minggu. Pemeriksaan vagina pada kelainan ini memperlihatkan tidak adanya pembukaan serviks. Sementara pemeriksaan dengan real time ultrasound pada panggul menunjukkan ukuran kantong amnion normal, jantung janin berdenyut, dan kantong amnion kosong, serviks tertutup, dan masih terdapat janin utuh.
b) Abortus Insipien (inevitable)
Merupakan suatu abortus yang tidak dapat dipertahankan lagi ditandai dengan pecahnya selaput janin dan adanya pembukaan serviks. Pada keadaan ini didapatkan juga nyeri perut bagian bawah atau nyeri kolek uterus yang hebat. Pada pemeriksaan vagina memperlihatkan dilatasi osteum servik dengan bagian kantung konsepsi menonjol. Hasil Pemeriksaan USG mungkin didapatkan jantung janin masih berdenyut, kantung gestasi kosong (5-6,5 minggu), uterus kosong (3-5 minggu) atau perdarahan subkorionik banyak di bagian bawah.
c) Abortus Incompletus (incomplete)
Adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa yang tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vagina, canalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam cavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari
osteum uteri eksternum. Pada USG didapatkan endometrium yang tipis dan ireguler.
d) Abortus Completus (complete)
Pada abortus completus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, osteum uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Selain ini, tidak ada lagi gejala kehamilan dan uji kehamilan menjadi negatif. Pada Pemeriksaan USG didapatkan uterus yang kosong.
e) Missed Abortion
Adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau
lebih.
f) Abortus Habitualis (habitual abortion)
Adalah abortus spontan yang terjadi berturut-turut tiga kali atau lebih. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, namun kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu.
2) Kehamilan ektopik
Adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba Fallopii). Kejadian kehamilan ektopik tidak sama diantara senter pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan. Patofisiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel telur yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga embrio sudah berkembang sebelum mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di luar rongga rahim. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan
diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture dan menjadi kehamilan ektopik terganggu (Hadijanto, 2008).
Tanda dan gejala pada kehamilan muda, dapat atau tidak ada perdarahan pervaginam, ada nyeri perut kanan/kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum. Dari Pemeriksaan fisik didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor didaerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Dari Pemeriksaan dalam serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uterus kanan dan kiri.
3) Mola hidatidosa
Adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, molahidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm.
Menurut Hadijanto (2008) pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa yaitu mual, muntah, pusing, dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan
kemungkinan adanya dying mole. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit.
Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bias intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk
dalam keadaan anemia.
Perdarahan Pada Kehamilan Trimester II
Pada Trimester II kehamilan perdarahan sering disebabkan partus prematurus, solusio plasenta, mola dan inkompetensi servik.
Perdarahan Pada Kehamilan Trimester III
Dilihat dari SDKI tahun 2007 penyebab kematian ibu dikarenakan perdarahan (28%). Pada akhir kehamilan perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak dan kadang-kadang tidak disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan semacam ini berarti plasenta previa. Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal yaitu segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri interna. Penyebab lain adalah solusio plasenta dimana keadaan plasenta yang letaknya normal, terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir, biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.(Hadijanto, 2008)
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu dan sering juga digolongkan sebagai perdarahan pada trimester ketiga.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan karena perdarahan yang
bersumber dari plasenta biasanya lebih banyak sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2dan CO2serta nutrisi ibu ke janin. Adapun
penyebab-penyebab perdarahan antepartum adalah sebagai berikut.
Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir yang ditandai dengan perdarahan uterus yang dapat keluar melalui vagina tanpa adanya rasa nyeri pada kehamilan trimester terakhir, khususnya pada bulan kedelapan.
(Chalik, 2008) Plasenta previa dapat digolongkan menjadi empat bagian yaitu:
Plasenta previa totalis atau komplit, adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.
Plasenta previa parsialis, adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
Plasenta previa margianalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.
Plasenta letak rendah, yang berarti bahwa plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim yang sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.
(Chalik, 2008) Menurut Parisaei (2008) plasenta previa dapat dibagi menjadi empat derajat berdasarkan scan pada ultrasound yaitu:
Derajat I
Plasenta sudah melampaui segmen terendah rahim.
Derajat II
Derajat III
Plasenta telah terletak pada sebagian ostium uteri internum.
Derajat IV
Plasenta telah berada tepat pada segmen bawah rahim.
Menurut Mochtar (1998) klasifikasi plasenta previa berdasarkan pembukaan 4 -5 cm yaitu:
a. Plasenta previa sentralis (totalis), apabila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea.
b. Plasenta previa lateralis, apabila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta.
Solutio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantasi normal pada kehamilan trimester ketiga.
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin. Gambaran klinik solusio plasenta tergantung dari seberapa bagian plasenta yang terlepas, seperti sebagai berikut.
Solusio plasenta ringan
- Terlepasnya plasenta kurang dasri 1/4 bagian.
- Tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah
persalinan.
- Keadaan umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan. - Persalinan berjalan dengan lancer pervaginam.
Solusio plasenta sedang
- Terlepasnya plasenta lebih dari 1/4 tetapi belum mencapai
2/3 bagian.
- Dapat menimbulkan gejala klinik: Perdarahan dengan rasa
janin sulit diraba, auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang, pada pemeriksaan dalam ketuban menonjol dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah.
Solusio plasenta berat
- Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian. - Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri. - Penyulit pada ibu dapat berupa:
Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi
dan pernapasan meningkat.
Dapat terjadi gangguan pembekuan darah.
Pada pemeriksaan dijumpai turunnya tekanan
darah sampai syok, tidak sesuai dengan perdsarahan dan penderita tampak anemis.
Pemeriksaan abdomen tegang, bagian janin sulit
diraba, dinding perut terasa sakit dan janin telah meninggal dalam rahim.
Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol. Solusio plasenta berat dengan Couvelarie uterus
terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri.
(Prawirohardjo, 2008)
Ruptur Uteri
Ruptur uteri adalah robekan pada rahim sehingga rongga uterus dan ronggaperitoneum dapat berhubungan. Yang dimaksud dengan ruptur uteri komplit adalahkeadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum. Peritoneum viserale dan kantong ketuban keduanyaikut ruptur dengan demikian janin sebagia atau seluruh tubuhnya telah keluar olehkontraksi terakhir rahim dan berada dalam kavum peritonei atau rongga abdomen.
Pada ruptura uteri inkomplit hubungan kedua rongga tersebut masih dibatasioleh peritoneum viserale. Pada keadaan yang
demikian janin belum masuk ke dalamrongga peritoneum. Apabila pada rupture uteri peritoneum pada permukaan uterus ikut robek, hal
tersebut dinamakan rupture uteri komplet.
(Prawirohardjo, 2008)
f. apa makna Ny. A mengalami perdarahan darah berwarna merah segar sebanyak 2x ganti pembalut dan tidak disertai nyeri perut? Jawab:
Perdarahan darah berwarna merah merupakan gejala perdarahan plasenta previa yang menyingkirkan diagnosis banding solusio plasenta dimana perdarahan dengan darah yang
gelap (membeku).
Sebanyak 2x ganti pembalut Sebagian besar 1 pembalut wanita berkisar 15-20cc, berarti terjadi perdarahan sebanyak 40cc.
Tidak disertai nyeri perut merupakan gejala dari plasenta previa dan menyingkirkan diagnosis banding solusio plasenta
dimana sebagian besar mengalami nyeri.
g. Bagaimana mekanisme perdarahan pervaginam? Jawab:
Perdarahan antepartum: 1. Solusio plasenta
Peradangan/perdarahan darah banyak mengalir
perdarahan kedalam desidua basalis Hematom
kompresi desidua terlepas dari miomentrium
pemisahan plasenta solusio plasenta. 2. Plasenta previa
Faktor risiko fungsional dinding uterus (endomentrium) terganggu inplantasi dibagian bawah uterus menutupi OUI Plasenta previa.
Pada Kasus:
Faktor resiko: usia > 30 tahun + riwayat kuretase merusak jaringan endometrium segmen atas (radang dan atrofi endometrium, terbentuk juga jaringan parut) jaringan endometrium segmen atas kurang fungsional, vaskularisasi tidak memadai plasenta berimplantasi pada bagian endometrium yang masih fungsional yakni pada SBR (segmen bawah rahim) isthmus uteri tertarik/ melebar seiring bertambah besarnya janin pelepasan desidua dari plasenta laserasi perdarahan pervaginam.
(Chalik, 2008)
2. HPHT 10 juni 2015.
a. Apa makna HPHT 10 juni 2015? Jawab:
Maknanya yaitu kehamilan telah memasuki trimester ketiga dan pendarahan yang terjadi bisa dikatakan telah terjadi pendarahan pada kehamilan lanjut
b. Kapan taksiran partus pada Ny. A? Jawab:
Rumus Naegele “Expected Date of Delivery”:
Dari tanggal HPHT pada kasus 10 Juni 2015 1) Tambahkan 7 pada hari
10 + 7 = 17
2) Kurangkan 3 pada bulan 6 – 3 = 3
3) Tambahkan 1 dari tahun 2015 + 1 = 2016
c. Apa metode yang dapat digunakan untuk mengitung usia kehamilan?
Jawab:
Untuk menentukan usia kehamilan, dapat menggunakan yaitu: Rumus “McDonald’s Obstetrics Rule”:
TFU (cm) / 3,5 = UK (bulan)
TFU = tinggi fundus uteri
UK = usia kehamilan
(Prawirohardjo, 2010)
3. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG.
a. Apa makna Ny. A pernah melakukan pemeriksaan kehamilan ke puskesmas namun belum pernah melakukan USG?
Jawab:
Telah melakukan ANC namun jumlahnya < 4 kali.
1x 28 minggu, 1x 28-36 minggu, 2x 36 minggu keatas. b. Bagaimana ANC yang seharusnya dilakukan oleh ibu hamil?
Jawab:
Ante Natal Care adalah sebagai salah satu upaya pencegahan awal dari faktor resiko kehamilan. Menurut WHO, Ante Natal Care untuk mendeteksi dini terjadinya resiko tinggi terhadap kehamilan dan persalinan juga dapat menurunkan angka kematian ibu dan memantau keadaan janin. Idealnya bila tiap wanita hamil mau memeriksakan kehamilannya, bertujuan untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang mungkin ada atau akan timbul pada kehamilan tersebut lekas diketahui, dan segera dapat diatasi sebelum berpengaruh tidak baik terhadap kehamilan.
Kesehatan ibu dan janin sangat penting dijaga, dengan melakukan pemeriksaan ke dokter, bidan atau puskesmas. Pemeriksaan kehamilan harus dilakukan minimal 4 kali selama kehamilan berlangsung, yakni pada trimester pertama, kedua dan ketiga. Namun, idealnya pemeriksaan dilakukan sebulan sekali pada bulan 1-6, dua kali pada bulan 7-8, dan seminggu sekali pada bulan ke-9 hingga bersalin.
(Indiarti, 2009)
Perawatan antenatal pada ibu hamil mencakup:
a) Pengawasan kehamilan untuk melihat apakah segalanya berlangsung normal, untuk mendeteksi dan mengatasi setiap
kelainan yang timbul juga antisipasinya.
b) Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya mengenai gaya
hidupnya.
c) Persiapan, baik fisik maupun psikologis untuk persalinan nantinya.
d) Dukungan dan dorongan mental jika terdapat masalahmasalah sosial ataupun psikologis dalam kehamilan.
(Farrer, 2000).
Adapun standar dalam perawatan antenatal adalah sebagai berikut.
1) Standar 1
Metode Asuhan Asuhan kebidanan dilaksanakan dengan metode manajemen kebidanan dengan langkah : Pengumpulan data dan analisa data, penentuan diagnosa perencanaan, evaluasi dan dokumentasi.
Pengkajian Pengumpulan data tentang status kesehatan klien dilakukan secara sistematis berkesinambungan. Data yang diperoleh dicatat dan dianalisis.
3) Standar 3
Identifikasi Ibu Hamil Bidan melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan memotivasi ibu, suami dan anggota keluarganya agar mendorong ibu untuk memeriksakan kehamilannya sejak dini dan secara teratur. 4) Standar 4
Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal Bidan memberikan sedikitnya 4x pelayanan antenatal. Pemeriksaan meliputi anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung normal. Bidan juga harus mengenal kehamilan resiko tinggi/kelainan, khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, PMS (Penyakit Menular Seksual) / infeksi HIV (Human Immuno Deficiency Virus); memberikan pelayanan imunisasi, nasehat dan penyuluhan kesehatan serta tugas terkait lainnya yang diberikan oleh Puskesmas. Mereka harus mencatat data yang tepat pada setiap kunjungan. Bila ditemukan kelainan, mereka harus mampu mengambil tindakan yang diperlukan dan rnerujuknya untuk tindakan selanjutnya.
5) Standar 5
Palpasi Abdominal Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan; serta bila umur kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu.
Pengelolaan Anemia pada Kehamilan Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuan, penanganan dan/atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7) Standar 7
Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda serta gejala preeklamsi lainnya, serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya.
8) Standar 8
Persiapan Persalinan Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya pada trimester ketiga, untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang bersih dan aman serta suasana yang menyenangkan akan direncanakan dengan baik, disamping persiapan transportasi dan biaya untuk merujuk, bila tiba-tiba terjadi kadaan gawat darurat. Bidan hendaknya kunjungan rumah untuk hal ini.
(Indriati, 2009)
c. Apa indikasi dan kontraindikasi USG? Jawab:
Indikasi USG
Trimester 1: penentuan adanya kehamilan intrauterine,
penentuan djj, usia kehamilan, kehamilan kembar, pendarahan pervaginam, kehamilan ektopik, nyeri pekvis, mola, tumor, kelainan uterus, membantu tindakan invasif
Trimester 2 dan 3: penentuan usia kehamilan, evaluasi
pertumbuhan janin, kematian janin, kehamilan kembar, kelainan volume cairan aminion, , evaluasi janin, ketuban pecah dini, presentasi janin, plasenta previa, solusio
plasenta, kelainan kromosomal, kelainan kongenital, tindakan invasif
Kontraindikasi tidak ada
(Prawirohardjo, 2010)
d. Apa manfaat dari dilakukkannya ANC? Jawab:
Ante Natal Care bertujuan untuk memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan anak, mengenal secara dini ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan, mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu dan bayinya dengan trauma seminimal mungkin, mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI Eksklusif dan mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.
(Farrer, 2000)
4. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga
tidak memeriksakan diri.
a. Apa makna Ny.A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang?
Jawab:
Hubunganya yaitu perdarahan sekarang merupakan rekuren dari perdarahan 2 bulan yang lalu, merupakan gejala dari plasenta previa yang dapat berulang. Perdarahan sekarang semakin banyak dikarenakan perkembangan janin dan persiapan
pembukaan untuk perlahiran yang menyebabkan plasenta previa semakin meregang dan terjadi perdarahan semakin banyak.
5. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu. Ny. A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
a. Bagaimana status gravida dari Ny. A?
Jawab:
G3P2A0
b. Apa penyebab perdarahan postpartum?
Jawab:
1. Berdasarkan penyebab
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
Hipotoni sampai atonia uteri 1. Akibat anestesi
2. Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion) 3. Partus lama, partus kasep
4. Partus presipitatus/partus terlalu cepat 5. Persalinan karena induksi oksitosin 6. Multiparitas
7. Korioamnionitis
8. Pernah atonia sebelumnya
Sisa plasenta
1. Kotiledon atau selaput ketuban tersisa 2. Plasenta susenturiata
3. Plasenta akreta, inkreta, perkreta
Perdarahan karena robekan 1. Episiotomy yang melebar
3. Rupture uteri
Gangguan koagulasi
Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam
kandungan, dan emboli air ketuban. 2. Berdasarkan saat terjadinya
a. Primer
Terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta.
b. Sekunder
Terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.
(Price, S & Wilson, L, 2005)
c. Apa hubungan kuretase perdarahn setelah melahirkan anak ke-2 dengan perdarahan sekarang?
Jawab:
Pada kuretase terutama yang menggunakan sendok kuret (kuretage tajam) terdapat luka yang cukup dalam pada dinding endometrium. Luka inilah yang mengakibatkan gangguan vaskularisasi pada desidua sehingga kesuburan pada dinding endometrium semakin berkurang. Dalam kehamilan placenta akan berusaha mencukupi kebutuhan nutrisi janin, sehingga pada dinding endometrium yang kurang subur placenta akan memperluas diri sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Dalam penelitian ini diperoleh p value = 0,000,OR = 3,407 (1,716 – 6,767), artinya ibu yang memiliki riwayat kuretase mempunyai peluang 3,407 kali mengalami placenta dibandingkan ibu yang tidak memiliki riwayat kuretage
d. Apa indikasi dilakukan kuretase?
Jawab:
o Abortus Incomplete (keguguran saat usia kehamilan > 20
minggu dengan didapatkan sisa-sisa kehamilan, biasanya masih tersisa adanya plasenta).
o Blighted Ovam (janin tidak ditemukan, yang berkembang hanya
plasenta).
o Abortus MOLA (tidak ditemukan janin, yang tumbuh hanya
plasenta dengan gambaran bergelembung-gelembung seperti buah anggur).
o Menometroraghia (perdarahan yang banyak dan memanjang
diantara siklus haid).
(Sastrawinata, 1992)
e. Apa dampak kuretase terhadap uterus?
Jawab:
Kuretase memungkinkan terjadinya perforasi uterus. Hal ini terjadi karena saat hamil, uterus sangat lunak sehingga jika terjadi pengerokan (kuretase) pada dinding uterus maka akan terjadi perforasi pada dinding uterus (endometrium). (Wadana & Kornia, 2007).
6. Pemeriksaan fisik
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik yang abnormal?
HASIL NORMAL INTERPRETASI KEADAAN UMUM
Tampak sakit
sedang Tampak sehat
Abnormal (perdarahan pervaginam
meningkatkan risiko anemia, teramati tampak sakit sedang) Kesadaran
Compos Mentis
Kesadaran
Compos Mentis Normal
TANDA VITAL Nadi: 88 x/menit 60 – 100 x/menit Normal Nadi: isi tegangan cukup isi tegangan cukup Normal TD: 110/70 mmHg 90/60 > TD < 120/80 x/menit Normal
RR: 18 x/menit 18 – 20 x/menit Normal
T: 36,0 oC 36 – 37,5 oC Normal
PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala
Konjungtiva
tidak anemis Tidak anemis Normal
Sklera tidak
ikterik Tidak ikterik Normal
Thoraks normal Normal Normal
Ekstremitas
edema (-) Edema (-) Normal
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik yang abnormal? Jawab:
Tampak sakit sedang kondisi perdarahan pervaginam menyebabkan kondisi anemia.
Mekanisme: perdarahan pervaginam penurunan volume darah
Red blood cell menurun media pensirkulasi O2 seluruh tubuh berkurang O2 yang tersirkulasi berkurang Sel tubuh kekurangan O2 tampak perawakan sakit sedang
Tanda vital normal perdarahan pervaginam yang dialami pasien tidak/belum menyebabkan kondisi syok hipovolemia yang mengganggu dan menimbulkan perubahan pada pemeriksaan tanda vital.
7. Pemeriksaan obstetri
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan obstetri (PL)? Jawab:
Pemeriksaan Ny. A Interpretasi
TFU 3 jari dibawah processus xyphoideus (32 cm)
Hamil aterm
Posisi janin Letak memanjang, punggung sebelah kanan, terbawah kepala
Janin presentasi kepala, punggung di sebelah kanan
Kondisi janin Floating Bagian terbawah janin tidak
masuk ke panggul
DJJ 135 x/menit DJJ normal (Nilai normal:
120-160 x/menit
HIS Tidak ada Belum Inpartu
Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segar
Menyingkirkan diagnosis solutio plasenta, karena pada solutio plasenta perdarahan berwarna tua.
(Chalik, 2008)
b. Bagaimana intepretasi dari pemeriksaan obstetri (inspekulo)? Jawab:
Portio: Livide
Terdapat perubahan warna mnjadi seperti warna merah atau warna memar pada bagian servix uteri yang menonjol kedalam vagina bekas darah akibat perdarahan pervaginam pada segmen bawah uterus
melalui serviks uteri
OUE terbuka 2 cm
Terbukanya orificium uteri externum sebanyak 2cm
Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
Perdarahan tidak/belum berhenti
Polip, erosi, laserasi (-)
Tidak terdapat faktor predisposisi berupa polip, erosi, laserasi yang dapat memperberat kondisi perdarahan pervaginam.
c. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan obstetri (PL)?
Jawab:
Mekanisme floating:
Faktor resiko: usia > 30 tahun + riwayat kuretase merusak jaringan endometrium segmen atas (radang dan atrofi endometrium, terbentuk juga jaringan parut) jaringan endometrium segmen atas kurang fungsional, vaskularisasi tidak memadai plasenta berimplantasi pada bagian endometrium yang masih fungsional yakni pada SBR (segmen bawah rahim)
plasenta menutup jalan lahir janin tidak masuk ke panggul
janin mengambang di atas pintu atas panggul (floating).
(Chalik, 2008) Mekanisme perdarahan berwarna merah segar:
Faktor resiko: paritas tinggi + riwayat kuretase merusak jaringan endometrium segmen atas (radang dan atrofi endometrium, terbentuk juga jaringan parut) jaringan endometrium segmen atas kurang fungsional, vaskularisasi tidak memadai plasenta berimplantasi pada bagian endometrium yang masih fungsional yakni pada SBR (segmen bawah rahim)
isthmus uteri tertarik/ melebar seiring bertambah besarnya janin pelepasan desidua dari plasenta laserasi
perdarahan pervaginam berwarna merah segar.
d. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan obstetri (inspekulo)?
Jawab:
His tidak ada
Kontraksi tidak ada (atau minimal) suspek implantasi janin berada di segmen bawah uterus (segemen bawah uterus merupakan bagian uterus dengan kontraksi minimal atau terendah dibanding bagian uterus lainnya.
Kontraksi minimal dilakukan oleh segmen uterus yang rendah
interpretasi kontraksi minimal terjadi pada uterus segmen bawah kontraksi berhubungan dengan daerah implantasi
janin berasal dari adanya implantasi pada segmen bawah uterus
adanya perdarahan pada kondisi tersebut dihubungkan dengan kondisi terlepasnya pembuluh darah maternal (ibu-janin) yaitu vili chorion/korialis yang menghubungkan plasenta uterus
perdarahan pervaginam bersumber dari robekan implantasi plasenta yang abnormal disertai kondisi yang tidak nyeri
perdarahan antepartum disebabkan suspek plasenta previa
Terdapat perdarahan pervagina berwarna merah segar& inspekulo portio livide
Perdarahan berasal dari darah maternal ibu terlepasnya vili chorion/korialis yang menghubungkan placenta-uterus melalui membran basal desidua terjadi perdarahan berupa keluarnya darah (ibunya janin) dari membran desidua Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segar beberapa bercak/bekas darah tertinggal di bagian servix uteri yang
e. Bagaimana cara pemeriksaan obstetri? Jawab:
Pemeriksaan Leopold I, II, III, dan IV :
1. Pemeriksa menghadap kearah kepala ibu untuk menentukan tinggi fundus uteri
2. Pemeriksa kenghadap kearah kepala ibu untuk menentukan letak /situs/punggung janin
3. Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu untuk menentukan bagian terendah janin
4. Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin telah memasuki pintu atas panggul Pemeriksaan Auskultasi :
1. Tentukan posisi dan letak punggung janin
2. Letakkan stetoskop Laenec pada lokasi jantung janin 3. Raba nadi ibu
4. Hitung denyut dalam 60 deti
Jelaskan hasil pemeriksaan palpasi dan auskultasi yang meliputi : Usia kehamilan
Letak janin, (memanjang, melintang, oblik )
Posisi janin, ( punggung kiri/kanan, superior / inferior) Presentasi, (kepala, sungsang, lintang, ganda)
(Tahir, 2015)
f. Apa indikasi dan kontraindikasi dilakukannya vaginal toucher? Jawab:
indikasi :
1. Untuk keadaan kehamilan / persalinan, sebelum ditinggalkan oleh penolong
2. Jika ada pemeriksaan luar, kedudukan janin tidak dapat ditentukan.
3. Jika ada sangkaan kesempitan panggul dan CPD 4. Jika karena sesuatu, persalinan tidak maju-maju 5. Jika akan diambil tindakan obstetri operatif 6. menentukan nilai scor pelvis.
Kontraindikasi : perdarahan dan infeksi
g. Apa saja kriteria inpartu? Jawab:
Kriteria inpartu :
Rasa sakit oleh his yang kuat, serimg dan teratur.
Keluar lendir campur darah (show) yang banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
Terkadang ketubn pecah dengan sendirinya.
Pada pemeriksaan dalam : serviks datar dan pembukaan telah ada.
Ada 5 faktor yang harus diperhatikan:
Tenaga atau kekuatan (power).
Janin (passenger).
Jalan lahir (passege).
Psikis wanita (ibu).
Penolong
(Cunningham, 2014)
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium? Jawab:
HASIL NORMAL INTERPRETASI
Hb: 10,8g/dl Normal pada trimester akhir >10,5g/dl Normal Trombosit: 250.000/mm3 150.000 – 350.000/mm3 Normal Leukosit: 10.000/mm3 6.000 – 10.000/mm3 Normal
9. Jika semua gejala dan tanda digabungkan, maka: a. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Anamnesis, pemeriksaan fisik umum & tanda vital, pemeriksaan obstetri (meliputi pemeriksaan leopold & inspekulo, tidak dilakukan pemeriksaan dalam atau vaginal toucher jika sudah teramati perdarahan)
b. Apa diagnosis banding pada kasus ini? Jawab:
Klinis Plasenta Previa Solusio Plasenta Ruptura Uteri
Terjadinya Sewaktu hamil Sewaktu hamil dan in-partu
In partu
Cara memulainya
Perlahan-lahan Tiba-tiba Dimulai RUM
Perdarahan
Recurrent Non-recurent Bergantung pada
pemb.darah yang pecah
Warna darah Darah baru Darah tua + darah beku
Darah baru
Anemia
Sesuai dengan darah yg keluar Tak sebanding dengan darah yg keluar Perdarahan keluar dan didalam Toksemia gravidum -- Biasa ada
--Nyeri perut Tidak ada Ada + di SBR
Palpasi
Biasa dan floating Uteri in-bois Bagian-bagian anak sulit diraba
Defans muskuler, meteoritis
His Biasa Kuat Hilang
DJJ ( + ) ( - ) ( - )
(Mochtar, 1998)
c. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini? Jawab:
USG, Mengetahui posisi rendah berbaring plasenta tapi ada atau tidaknya plasenta melapisi serivks tidak bisa diketahui melalui USG.
(Prawirohardjo, 2010)
d. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini? Jawab:
G3P2A0 hamil 39-40 minggu belum inpartu JTH preskep dengan plasenta previa.
e. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Jawab:
Penatalaksanaan pada kasus, terminasi kehamilan karena usia kehamilan sudah aterm. Terminasi dapat dilakukan pervaginam atau secio cessaria.
menonjol
Plasenta Ketuban robek pada pinggir
Tipis kreater cekung
(Cunningham, 2014)
f. Apa komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini? Jawab:
1. Prolaps tali pusat 2. Prolaps plasenta
3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan (kuretase)
4. Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan 5. Perdarahan postpartum
6. Infeksi karena perdarahan yang banyak 7. Bayi premature atau lahir mati
(Mochtar, 1998)
g. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Jawab:
h. Bagaimana SKDI pada kasus ini? Jawab:
Plasenta previa : 2
Peradarahan antepartum : 2
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. (SKDI, 2012)
10. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini? Jawab:
QS Al-muminun 12-14:”Dan sesungguhnya Kami telah menciptakan manusia dari suatu saripati (berasal) dari tanah. Kemudian Kami jadikan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim). Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal darah, dan segumpal darah itu Kami jadikan daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang-belulang, lalu tulang-belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha sucilah Allah, Pencipta Yang Paling Baik.
2.6. Kerangka Konsep
Riwayat HPP
Riwayat Kuretase Usia Ibu
Gangguan fungsional endometrium
(atrofi dan jaringan scar pada endometrium)
Gangguan Implantasi Trofoblast
(Implantasi terjadi pada segmen bawah rahim)
Plasenta Previa
Pertumbuhan janin semakin membesar
Perdarahan pervaginam tidak disertai nyeri
2.7 Kesimpulan
Ny. A, 37 tahun, G3P2A0 , hamil 39-40 mgg, belum inpartu, JTH
presentasi kepala, mengalami perdarahan pervaginam pada trimester III akibat plasenta previa.
