1 BAB I
PENDAHULUAN
Anemia ialah berkurangnya jumlah eritrosit, konsentrasi hemoglobin atau kadar hematokrit dalam darah tepi di bawah nilai normal sesuai umur dan jenis kelamin penderita, sehingga eritrosit tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.1,2
Pada dasarnya anemia disebabkan oleh gangguan pembentukaan eritrosit oleh sumsum tulang, perdarahan dan proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis). Jika kecepatan destruksi melebihi kapasitas sumsum tulang untuk memproduksi eritrosit, maka akan terjadi anemia.2,3
Anemia pada anemia hemolitik sebagian besar bersifat normokromik normositer, tetapi dapat juga bersifat hipokromik mikrositer, seperti pada thalassemia. Penurunan kadar hemoglobin sangat bervariasi, mulai dari berat sampai ringan dan dapat berlangsung cepat, tetapi dapat juga berlangsung secara perlahan-lahan, seperti pada anemia hemolitik kronik.3
Angka kejadian tahunan anemia hemolitik autoimun dilaporkan mencapai 1/100.000 orang pada populasi secara umum. Sferositosis herediter merupakan anemia hemolitik yang paling sering dijumpai, angka kejadiannya mencapai 1/5000 orang di negara Eropa, di Indonesia belum diketahui dengan pasti.4
2 Eliptositosis paling sering pada orang Afrika dan Amerika. Di Amerika, prevalensi eliptositosis kira-kira 3-5 per 10.000 kasus dan di Afrika eliptositosis terjadi sekitar 20,6% dari populasi. Bentuk lain penyakit ini juga terjadi di Asia Tenggara, ditemukan sekitar 30% dari populasi yang diturunkan secara dominan autosomal.4
Prevalensi dan angka kejadian anemia hemolitik antara laki-laki dan perempuan memiliki jumlah yang sama. Namun pada defisiensi (Glukosa-6-Fosfat
Dehidrogenase/ G6PD) yang terkait kromosom x, pada umumnya ditemukan lebih
banyak pada laki-laki. Diperkirakan sekitar ± 400 juta manusia di seluruh dunia menderita kelainan atau defisiensi enzim ini. Frekuensi tertinggi didapatkan pada daerah tropis dan menjadi penyebab tersering kejadian ikterus dan anemia hemolitik akut di kawasan Asia Tenggara. Di Indonesia diperkirakan sebesar 1 - 4%.4,5
3 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Anemia hemolitik ialah anemia yang disebabkan karena kecepatan penghancuran sel darah merah (eritrosit) yang meningkat dari normalnya. Pada anemia hemolitik, terjadi kerusakan sel eritrosit yang lebih awal dari umur eritrosit normal (rata-rata 110-120 hari). Anemia hemolitik terjadi karena meningkatnya penghancuran sel eritrosit yang diikuti dengan ketidakmampuan dari sumsum tulang dalam memproduksi sel eritrosit. Untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya jumlah sel eritrosit tersebut, penghancuran sel eritrosit yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya hiperplasia sumsum tulang sehingga produksi sel eritrosit akan meningkat dari normal.2-4
Jika suatu penyakit atau keadaan tertentu menghancurkan eritrosit sebelum waktunya, maka sumsum tulang akan berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan retikulosit sampai sepuluh kali kecepatan normal. Namun jika penghancuran eritrosit telah melebihi usaha pembentukannya dan masa hidup eritrosit menurun menjadi 15 hari atau kurang, maka akan terjadi anemia hemolitik. Memendeknya umur eritrosit tidak saja terjadi pada anemia hemolitik tetapi juga terjadi pada keadaan eritropoesis inefektif seperti pada anemia megaloblastik dan thalasemia.6
4 B. Epidemiologi
Prevalensi dan angka kejadian anemia hemolitik antara laki-laki dan perempuan memiliki jumlah yang sama. Angka kejadian tahunan anemia hemolitik autoimun dilaporkan mencapai 1/100.000 orang pada populasi secara umum. Sferositosis herediter (SH) merupakan anemia hemolitik yang paling sering dijumpai, angka kejadiannya mencapai 1/5000 orang di negara Eropa, di Indonesia belum diketahui dengan pasti. Hingga saat ini belum tersedia data epidemiologi SH di Indonesia. Rekam medis Poliklinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM belum mencatat pasien dengan diagnosis SH. Lembaga Biologi Molekular Eijkman menemukan 12 pasien yang terbukti SH sejak tahun 2002 sampai 2008.4,6,7
Eliptositosis paling sering pada orang Afrika dan Amerika. Di Amerika, prevalensi eliptositosis kira-kira 3-5 per 10.000 kasus dan di Afrika eliptositosis terjadi sekitar 20,6% dari populasi. Bentuk lain penyakit ini juga terjadi di Asia Tenggara, ditemukan sekitar 30% dari populasi yang diturunkan secara dominan autosomal.5,6
Defisiensi G6PD menjadi penyebab tersering kejadian ikterus dan anemia hemolitik akut di kawasan Asia Tenggara. Di Indonesia insidennya diperkirakan 1-14%, prevalensi defisiensi G6PD di Jawa Tengah sebesar 15%, di Indonesia bagian Timur disebutkan bahwa insiden defisiensi G6PD adalah 1,6 - 6,7% .6
5 C. Etiologi
Penyakit anemia hemolitik dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:2,3,4,8 a. Gangguan intrakorpuskular
Kelainan ini umumnya disebabkan karena adanya gangguan metabolisme dalam eritrosit itu sendiri. Keadaan ini dapat digolongkan menjadi 3, yaitu:2,3,8
1. Gangguan pada struktur dinding eritrosit, terbagi menjadi: a. Sferositosis
b. Ovalositosis (eliptositosis) c. A-beta lipoproteinemia
d. Gangguan pembentukan nukleotida
2. Gangguan enzim yang mengakibatkan kelainan metabolisme dalam
eritrosit.
a. Defisiensi glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase (G6PD) b. Defisiensi Glutation reduktase
c. Defisiensi Glutation d. Defisiensi Piruvatkinase
e. Defisiensi Triose Phosphate Isomerase f. Defisiensi Difosfogliserat Mutase g. Defisiensi Heksokinase
6 3. Hemoglobinopati
Terdapat 2 golongan besar gangguan pembentukan hemoglobin, yaitu:
a. Gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglibin abnormal) misalnya HbS, HbE dan lain-lain.
b. Gangguan jumlah (salah satu atau beberapa) rantai globin misalnya talasemia.
b. Gangguan ekstrakorpuskuler
Gangguan ini biasanya didapat (acquired) dan dapat disebabkan oleh:3,8,9 1. Obat-obatan, racun ular, jamur, bahan kimia (bensin, saponin, air), toksin
(hemolisin) streptococcus, virus, malaria, luka bakar.
2. Hipersplenisme. Pembesaran limpa apapun sebabnya dapat menyebabkan penghancuran eritrosit.
3. Anemia oleh karena terjadinya penghancuran eritrosit akibat terjadinya reaksi antigen-antibodi seperti:
a. Inkompatibilitas ABO atau Rhesus.
b. Alergen yang berasal dari luar tubuh, kemudian menimbulkan reaksi antigen-antibodi yang menyebabkan hemolisis.
7 D. Patofisiologi
Pada anemia hemolitik terjadi peningkatan hasil pemecahan eritrosit dalam tubuh (hemolisis). Berdasarkan tempatnya dibagi menjadi 2, yaitu:2
Gambar 1: patomekanisme hemolisis intravaskuler dan ekstravaskuler2
a. Hemolisis Ekstravaskuler
Hemolisis ekstravaskuler lebih sering dijumpai dibandingkan dengan hemolisis intravaskuler. Hemolisis terjadi pada sel makrofag dari sistem retikuloendothelial (RES) terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase. Hemolisis terjadi karena kerusakan membran (misalnya akibat reaksi antigen-antibodi), presipitasi
8 hemoglobin dalam sitoplasma, dan menurunnya fleksibilitas eritrosit. Kapiler lien dengan diameter yang relatif kecil dan suasana relatif hipoksik akan memberi kesempatan destruksi sel eritrosit, mungkin melalui mekanisme fragmentasi.2,3,10
Pemecahan eritrosit ini akan menghasilkan globin yang akan dikembalikan ke protein pool, serta besi yang dikembalikan ke makrofag (cadangan besi) selanjutnya akan dipakai kembali, sedangkan protoporfirin akan menghasilkan gas karbonmonoksida (CO) dan bilirubin. Bilirubin dalam darah berikatan dengan albumin menjadi bilirubin indirek, mengalami konjugasi dalam hati menjadi bilirubin direk kemudian dibuang melalui empedu sehingga meningkatkan sterkobilinogen dalam feses dan urobilinogen dalam urine.2,3
Sebagian hemoglobin akan menuju ke plasma dan diikat oleh haptoglobin sehingga kadar haptoglobin juga menurun, tetapi tidak serendah pada hemolisis intravaskuler.3
b. Hemolisis Intravaskuler
Pemecahan eritrosit intrvaskuler menyebabkan lepasnya hemoglobin bebas ke dalam plasma. Hemoglobin bebas ini akan diikat oleh haptoglobin (suatu globulin alfa) sehingga kadar haptoglobin plasma akan menurun. Kompleks hemoglobin-haptoglobin akan dibawa oleh hati dan RES dalam
9 beberapa menit. Apabila kapasitas haptoglobin dilampaui maka akan terjadilah hemoglobin bebas dalam plasma yang disebut sebagai hemoglobinemia. Hemoglobin bebas akan mengalami oksidasi menjadi methemoglobin sehingga terjadi methemoglobinemia. Heme juga diikat oleh hemopeksin (suatu glikoprotein beta-1) kemudian ditangkap oleh sel hepatosit. Hemoglobin bebas akan keluar melalui urine sehingga terjadi hemoglobinuria. Sebagian hemoglobin dalam tubulus ginjal akan diserap oleh sel epitel kemudian besi disimpan dalam bentuk hemosiderin, jika epitel mengalami deskuamasi maka hemosiderin dibuang melalui urine (hemosiderinuria), yang merupakan tanda hemolisis intravaskuler kronik.2,3,10
E. Diagnosis
Anemia hemolitik ditegakkan berdasarkan anmnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis anemia hemolitik dapat dibedakan menjadi 2 golongan yaitu secara umum dan khusus berdasarkan etiologinya yang sering dijumpai seperti: sferositosis herediter (SH), thalasemia, dan malaria.1,2,5,11
a) Manifestasi atau gejala klinik
Secara umum penyakit hemolitik dapat didasarkan atas 3 proses yang juga merupakan bukti bahwa ada hemolisis, yaitu:1
1. Kerusakan pada eritrosit
Fragmentasi dan kontraksi sel darah merah mikrosferosit
10 2. Katabolisme hemoglobin yang meninggi
Hiperbilirubinemia sehingga muncul ikterus Hemoglobinemia
Urobilinogenuria atau urobilinuri Hemoglobinuri atau methemoglobinuri Hemosiderinuri
Haptoglobin menurun
3. Eritropoesis yang meningkat (regenerasi sumsum tulang) a. Darah tepi
Retikulositosis sebagai derajat hemolisis Normoblastemia atau eritroblastemia b. Sumsum tulang
Hiperplasia eritroid
Rasio mieloid: eritroid menurun atau terbalik Hiperplasia sumsum tulang
Perubahan tulang-tulang (tengkorak dan panjang) Anemia hemolitik kongenital
c. Eritropoesis ekstramedular
Splenomegali atau hepatomegali d. Absorpsi Fe yang meningkat
11 b) Pemeriksaan fisis1
1. Tampak pucat dan ikterus
2. Tidak ditemukan perdarahan dan limfadenopati 3. Dapat ditemukan hepatomegali dan splenomegali c) Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit, DDR, hapusan darah tepi, retikulosit, analisis Hb, Coomb’s test, tes fragilitas osmotik, urin rutin, feses rutin, pemeriksaan enzim-enzim.1
Sferositosis herediter merupakan salah satu anemia hemolitik yang sering dijumpai. Gejala klinik SH dapat berupa anemia ringan sampai berat disertai ikterus dan splenomegali. Pembesaran limpa, hiperpigmentasi kulit dan batu empedu sering dijumpai pada anak yang lebih besar. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kadar hemoglobin (Hb) masih normal atau turun mencapai 6-10 gr/dL, jumlah retikulosit meningkat mencapai 6-20%, hiperbilirubinemia. Tes Coomb’s negatif, dan tes fragilitas osmotik juga negatif. Gmbaran darah tepi menunjukkan adanya polikromasi, sel eritrosit sferosit lebih kecil dengan hiperkromasi, retikulosit yang meningkat.2,6,7,12
12 Pada thalasemia keluhan yang sering timbul berupa pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang, dan perut membesar karena pembesaran limpa dan hati. Pemeriksaan fisis ditemukan bentuk muka mongoloid (Facies Cooley), dapat ditemukan ikterus, gangguan pertumbuhan, penipisan korteks, hair on end/ hair
brush appearance, hipertropi jantung. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb rendah
menyebabkan anemia berat, retikulosit meningkat, resistensi osmotik meningkat, Fe serum meningkat, saturasi transferin meningkat, analisa Hb (Hb A sangat rendah, Hb F tinggi 10-90%, Hb A2 normal atau meningkat. Hapusan darah tepi terdapat anisositosis dan polikilositosis, mikrositik, hipokromik, fragmentasi, sel target, leptositosis, normoblast.1,2
Gambar 3: Sel target7 gambar 4: Gambaran darah tepi saat krisis: sel krenasi, sel fragmen, sel gigitan atau bite, dan sel lepuh atau blister. Heinz Bodies atau hemoglobin teroksidasi terdenaturasi tampak pada retikulosit, terutama pada saat splenektomi2
13 Gejala utama malaria berupa demam yang bersifat serangan dan berulang, anemia, dan pembesaran limpa. Gejala tambahan yaitu sakit kepala, kejang, lemah, lesu, nyeri otot-otot dan tulang, anoreksia, mual, muntah, sakit perut dan diare, ikterus, pembesaran hati.1
F. Komplikasi
Anemia hemolitik dapat menimbulkan komplikasi yang berat berupa gagal ginjal akut (GGA). Pada malaria yang berat dapat menimbulkan komplikasi seperti: hiperpireksia, kolaps sirkulasi (renjatan), hemoglobinuria (black water fever), hipogikemi (gula darah < 40 mg/dl).1,7,10
G. Penatalaksanaan
Terapi anemia hemolitik dapat digolongkan menjadi 3 yaitu: 1. Suportif dan simtomatik (sesuai kausa atau penyebab dasar)
Tujuan pengobatan anemia hemolitik meliputi:3,8,12
a) Menurunkan atau menghentikan penghancuran sel darah merah. b) Meningkatkan jumlah sel darah merah
c) Mengobati penyebab yang mendasari penyakit.
Pada hemolisis akut dimana terjadi syok dan gagal ginjal akut, maka untuk mengatasi hal tersebut harus mempertahankan keseimbangan cairan dan
14 elektrolit, serta memperbaiki fungsi ginjal. Jika terjadi syok berat maka tidak ada pilihan selain transfusi.3
Indikasi transfusi darah untuk : 1
1. Perdarahan akut dan masif (yang mengancam jiwa penderita) atau tidak ada respon sebelumnya dengan pemberian cairan koloid/kristaloid.
2. Penyebab anemia kongenital yang memerlukan transfusi darah secara periodik.
3. Setiap anemia dengan tanda-tanda anoksia akut dan berat yang mengancam jiwa penderita.
Perhitungan dosis darah untuk transfusi didasarkan atas perhitungan sebagai berikut:1
Pada seorang normal dengan volume eritrosit 30 cc/kg bb konsentrasi Hb ialah 15 gr/dl. Jadi 2 cc eritrosit per kg bb setara dengan Hb 1 gr/dl. PRC mengandung 60-70% eritrosit sehingga untuk menaikkan Hb 1 gr/dl diperlukan 3 cc/kg bb.1
Terapi suportif-simtomatik untuk anemia hemolitik diberikan untuk menekan proses hemolisis, terutama di limpa (lien). Obat golongan kortikosteroid seperti prednison dapat menekan sistem imun untuk membentuk antibodi terhadap sel darah merah. Jika tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka dapat diganti dengan obat lain yang dapat menekan sistem imun misalnya rituximab dan siklosporin. Pada anemia hemolitik
15 kronik dianjurkan pemberian asam folat 0,15-0,3 mg/hari untuk mencegah krisis megaloblastik.1,7,12
Pada thalasemia diberikan desferoxamine setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l secara subkutan dalam waktu 8-12 jam dalam dosis 25-50 mg/kgBB/hari minimal selama 5 hari setiap selesai transfusi.1
Terapi suportif pada malaria yaitu menjamin intake cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan per hari, transfusi PRC bila kadar Hb < 6 gr/dl, bila terjadi renjatan ditangani sesuai protokol renjatan, bila terjadi kejang ditangani sesuai protokol kejang pada anak. Dapat diberikan klorokuin bentuk tablet difosfat dan sulfat, kina dalam bentuk tablet berlapis gula berisi 250 mg kina sulfat.1
2. Operatif
Pada beberapa tipe anemia hemolitik seperti talasemia, sumsum tulang tidak dapat membentuk sel darah merah yang sehat. Sel darah merah yang terbentuk dapat dihancurkan sebelum waktunya. Sehingga transplantasi darah dan sumsum tulang mungkin dapat dipertimbangkan untuk mengobati jenis anemia hemolitik ini, transplantasi ini mengganti stem sel yang rusak dengan stem sel yang sehat dari pendonor.8
16 1. Prognosis
Prognosis pada anemia hemolitik tergantung pada etiologi dan deteksi dini. Prognosis jangka panjang pada pasien dengan penyakit ini baik. Splenektomi dapat mengontrol penyakit ini atau paling tidak memperbaikinya. Pada anemia hemolitik autoimun, hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang kronik. Sebagai contoh penderita dengan hemolisis autoimun akut biasanya datang dengan keadaan yang buruk dan dapat meninggal akibat hemolisis berlebihan.8,12
17 BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Anemia hemolitik ialah anemia yang disebabkan karena kecepatan penghancuran sel darah merah (eritrosit) yang meningkat dari normalnya. Pada anemia hemolitik, terjadi kerusakan sel eritrosit yang lebih awal dari umur eritrosit normal rata-rata 110-120 hari. Sehingga pada umumnya ditemukan gejala anemia, anoksia, ikterus, serta splenomegali.
Anemia hemolitik dapat ditegakkan dengan anamnesis yang tepat dan dari hasil laboratorium, sehingga dapat ditangani dengan cepat dan tepat. Apabila tidak cepat ditangani maka dapat timbul komplikasi yang berat berupa gagal ginjal akut (GGA), dan syok (seperti: sesak napas, hipotensi, hiperkalemia). Anemia hemolitk merupakan anemia yang tidak terlalu sering dijumpai, tetapi apabila dijumpai perlu pendekatan diagnostik yang tepat dan harus segera ditangani sesuai penyebab yang mendasari munculnya anemia hemolitik tersebut.
