NEUTROPENIA NEUTROPENIA
1. DEFINISI 1. DEFINISI
Febrile neutropenia (FN) adalah suatu keadaan pasien ketika suhu tubuhnya Febrile neutropenia (FN) adalah suatu keadaan pasien ketika suhu tubuhnya melalui temperatur oral mencapai >38,5
melalui temperatur oral mencapai >38,5ooC atau >38,0C atau >38,0ooC selama 2 jam dan jumlah hitungC selama 2 jam dan jumlah hitung neutrofil <500 sel/mm
neutrofil <500 sel/mm33atau <1000 sel/mmatau <1000 sel/mm33 yang diprediksi akan menurun sampai <500 yang diprediksi akan menurun sampai <500 sel/mm
sel/mm33. Febrile neutropenia merupakan suatu perkembangan dari demam, sering. Febrile neutropenia merupakan suatu perkembangan dari demam, sering disertai tanda-tanda infeksi, seperti neutropenia, dengan jumlah hitung abnormal rendah disertai tanda-tanda infeksi, seperti neutropenia, dengan jumlah hitung abnormal rendah dari granulosit neutrofil (tipe sel darah putih)
dari granulosit neutrofil (tipe sel darah putih)
Neutrofil merupakan salah satu dari tipe dari sel darah putih. Ada lima tipe sel Neutrofil merupakan salah satu dari tipe dari sel darah putih. Ada lima tipe sel darah putih, yaitu neutrofil, basofil, eosinofil, limfosit dan monosit. Beberapa sel darah darah putih, yaitu neutrofil, basofil, eosinofil, limfosit dan monosit. Beberapa sel darah putih disebut granulosit, yang dipenuhi oleh granul-granul yang tiap kantong kecil putih disebut granulosit, yang dipenuhi oleh granul-granul yang tiap kantong kecil mengandung enzim. Neutrofil, eosinofil dan basofil merupakan granulosit-granulosit yang mengandung enzim. Neutrofil, eosinofil dan basofil merupakan granulosit-granulosit yang merupakan bagian dari inisiasi sistem imun. Mereka tidak merespon secara eksklusif merupakan bagian dari inisiasi sistem imun. Mereka tidak merespon secara eksklusif terhadap antigen spesifik, sama halnya dengan limfosit-B dan limfosit-T. Neutrofil terhadap antigen spesifik, sama halnya dengan limfosit-B dan limfosit-T. Neutrofil mengandung enzim yang membantu sel membunuh dan mengolah mikroorganisme yang mengandung enzim yang membantu sel membunuh dan mengolah mikroorganisme yang dikenal dengan fagosit. Neutrofil yang matur memiliki nukleus yang bersegmen-segmen. dikenal dengan fagosit. Neutrofil yang matur memiliki nukleus yang bersegmen-segmen. Sedangkan neutrofil yang immature memiliki nukleus yang berpita. Neutrofil diproduksi di Sedangkan neutrofil yang immature memiliki nukleus yang berpita. Neutrofil diproduksi di sumsum tulang dan dilepaskan ke saluran darah. Neutrofil memiliki waktu hidup selama sumsum tulang dan dilepaskan ke saluran darah. Neutrofil memiliki waktu hidup selama 3 hari.
3 hari.
2. KLASIFIKASI 2. KLASIFIKASI
White blood cell count
White blood cell count (WBC) sejumlah seldarah putih dalam 1 volume darah. (WBC) sejumlah seldarah putih dalam 1 volume darah. Jarak normal WBC bervariasi antara 4300 dan 10800 sel per mikroliter atau milimeter Jarak normal WBC bervariasi antara 4300 dan 10800 sel per mikroliter atau milimeter kubik. WBC sama halnya dengan jumlah hitung leukosit dan dapat dengan satuan kubik. WBC sama halnya dengan jumlah hitung leukosit dan dapat dengan satuan Internasional Unit 4,3 x 10
Internasional Unit 4,3 x 1099 sampai 10,8 x 10 sampai 10,8 x 1099 sel per liter. Jumlah persentase dari tipe- sel per liter. Jumlah persentase dari tipe-tipe sel darah putih yang berbeda dari WBC disebut WBC differential.
tipe sel darah putih yang berbeda dari WBC disebut WBC differential. Absolu Absolute Neutrofilte Neutrofil Count
Count (ANC) ditentukan dari produk WBC dan fraksi neutrofil terhadap sel darah putih (ANC) ditentukan dari produk WBC dan fraksi neutrofil terhadap sel darah putih disebut sebagai analisis
disebut sebagai analisis differensidifferensial WBC. Sebaal WBC. Sebagai contoh, jika gai contoh, jika WBC 10000 per WBC 10000 per mikrolitmikroliterer dan sebanyak 70% adalah neutrofil, maka jumlah ANC adalah 7000 per mikroliter. Jika dan sebanyak 70% adalah neutrofil, maka jumlah ANC adalah 7000 per mikroliter. Jika ANC kuran
Adapun klasifikasi neutropenia.
a. Mild, jika jarak jumlah ANC dari 1000-1500/ mikroLiter
b. Moderate, jika ANC 500-1000/ mikroLiter
c. Severe, jika ANC kurang dari 500/ mikroLiter
Hasil neutropenia merupakan meningkatnya kerentanan terhadap terjadinya infeksi bakteri. Derajat resiko terjadinya neutropenia tergantung dari penyebab dan kegawatan dari neutropenia, kondisi medis pasien, ada atau tidaknya pemmeriksaan sumsum tulang dan cadangan dari produksi neutrofil. Infeksi yang paling sering terjadi disebabkan oleh bakteri yang tempat normalnya adalah di kulit. ( Stphylococcus Aureus) atau dari traktus gastrointestinal dan traktus urinarius. Infeksi jamur juga sering terjadi pada pasien dengan neutropenia. Infeksi terbatas di daerah mulut, genital dan kulit atau dapat menyebar lewat saluran darah sampai ke paru atau organ lain.
3. ETIOLOGI
Beberapa penderita kanker, tuberkulosis, mielofibrosis, kekurangan viatamin B12 dan kekurangan asam folat mengalami neutropenia. Obat-obat tertentu, terutama yang digunakan untuk mengobati kanker (kemoterapi), bisa mengganggu kemampuan sumsum tulang dalam membentuk neutrofil. Obat-obatan yang bisa menyebabkan neutropenia: 1. Antibiotik (penisilin, sulfonamid, kloramfenikol)
2. Anti-kejang 3. Obat anti-tiroid
4. Kemoterapi untuk kanker 5. Garam emas
6. Fenotiazin.
Neutropenia mungkin timbul sebagai akibat dari banyak kondisi-kondisi medis:
a. Berbagai penyakit virus, paling sering menyebabkan leukopenia dan neutropenia pada anak. Beberapa contoh yaitu infeksi hepatitis, mononukleosis, virus sitomegalo, influenza, polimielitis, rubeola, rubella, roseola, smallpox, psitacosis, demam kolorado Tick, dengue, demam kuning, demam sandfly dan varicela. Pada bayi dan anak yang terinfeksi dengan HIV, neutropenia disebabkan oleh disfungsi imunitas selular, obat-obatan antivirus atau vitamin B12 atau defisiensi asam fola
b. Demam tifoid dan paratifoid dan kadang-kadang tularemia dapat menyebabkan leukopenia. Pada awal perjalanan penyakit demam tifoid ringan, terjadi leukositosis dan neutrofilia dominan tetapi pada fase bakterimia neutropenia mendominasi. Selama demam paratifoid karena infeksi Salmonella, terdapat gambaran klinis dan laboratoris yang serupa. Selama fase demam dan fase pulmonar tularemia, tidak terdapat leukositosis juga mendominasi. Neutropenia kadangkala akibat infeksi tuberkulosis atau septikemia. Neutropenia yang terjadi pada pasien dengan sepsis mungkin merupakan bagian proses endotoksin dan atau aktivasi baik komplemen dengan generasi C5 pada plasma atau aktivasi dari sistem koagulasi mengakibatkan koagulasi intravaskular dan syok
c. Neutropenia selektif dapat terjadi setelah terapi dengan sejumlah besar obat. Sebagian besar obat tersebut merusak prekursor sumsum, sehingga menghambat replikasi normal sel-sel di sumsum tulang dengan akibat neutropenia, trombositopenia, atau anemia. Antibodi terbentuk terhadap kompleks obat-protein yang bekerja sebagai antigen. Komplemen diikat dan kompleks imun serta neutrofil yang dilapisi komplemen cepat dikeluarkan dari sirkulasi oleh sel retikulo endotelial. Obat yang menginduksi neutrofenia imun dengan aktivitas sebagai hapten yang melekat pada permukaan leukosit dan antibodi dibuat langsung untuk melawan hapten ini. Antibodi pada obat dapat berada dalam sirkulasi tanpa adanya efek sampai obat diberikan lagi, kemudian interaksi terjadi antara ikatan obat leukosit dengan antibodi mengakibatkan aglutinasi sel dan sequestrasi kapiler paru dan kemungkinan infiltrasi vaskular di limpa.
Obat antiradang : aminopirin, fenilbutazon Obat antibakteri : kloramfenikol, kotrimoksazol Antikonvulsi : fenitoin
Antitiroid : karbimazol
Obat hipoglikemik : tolbutamid
Fenotiazin : khlorpromazin, prometazin
Obat lainnya: mepakrin fenindion, dan banyak lainnya.
Neutropenia yang dicetuskan obat terjadi setidaknya melalui tiga mekanisme :
1) Obat-obat yang mungkin merusak sumsum tulang (bone marrow) atau neutrophils, termasuk kemoterapi kanker;
2) Kekurangan-kekurangan vitamin (megaloblastic anemia yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan/atau folate);
3) Penyakit-penyakit dari sumsum tulang seperti leukemia-leukemia,myelodysplastic syndrome, aplastic anemia, myelofibrosis;
d. Terapi Radiasi;
e. Penyakit-penyakit bawaan (sejak lahir) dari fungsi sumsum tulang atau dari produksi neutrophil, contohnya, Kostmann syndrome;
f. Penghancuran autoimmune dari neutrophils (sebagai kondisi primer atau berhubungan dengan penyakit lain seperti Felty's syndrome) atau dari obat-obat yang menstimulasi sistim imun untuk menyerang sel-sel;
g. Hypersplenism, yang merujuk pada perampasan yang meningkat dan/atau penghancuran dari sel-sel darah oleh limpa (spleen).
4. MANIFESTASI KLINIS
Neutropenia dapat terjadi secara tiba-tiba dalam beberapa jam atau beberapa hari (neutropenia akut) atau bisa berlangsung selama beberapa bulan atau beberapa tahun (neutropenia kronik). Neutropenia tidak mempunyai gejala yang spesifik, sehingga cenderung tidak diperhatikan sampai terjadinya infeksi. Pada neutropenia akut, bisa terjadi demam dan luka terbuka (ulkus, borok) yang terasa nyeri di sekitar mulut dan anus. Yang akan diikuti oleh pneumonia bakteri dan infeksi lainnya. Pada neutropenia kronik, perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat jika jumlah neutrofilnya tidak terlalu rendah.
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Neutropenia didiagnosa dengan jumlah sel darah yang dilakukan pada sample darah yang dikeluarkan dari vena. Untuk menentukan penyebab yang spesifik dari neutropenia pada situasi yang diberikan, tes-tes lain mungkin diperlukan. Adakalanya biopsi sumsum tulang mungkin diperlukan untuk mendiagnosa penyebab yang spesifik dari neutropenia.
Jika seseorang mengalami infeksi yang berulang atau infeksi yang tidak biasa, maka dicurigai suatu neutropenia dan dilakukan hitung jenis darah komplit untuk menegakkan diagnosis. Jumlah neutrofil yang sedikit menunjukkan
neutropenia. Selanjutnya dicari penyebab dari
neutropenia. Dilakukan aspirasi atau biopsi sumsum tulang. Contoh sumsum tulang diperiksa dibawah mikroskop untuk menentukan keadaan sumsum tulang, jumlah prekursor neutrofil dan jumlah sel darah putih.
Dengan menentukan jumlah se prekursor dan pematangannya, bisa diperkirakan waktu yang diperlukan untuk mengembalikan jumlah neutrofil ke angka yang normal. Jika jumlah sel prekursornya berkurang, neutrofil yang baru tidak dkan muncul dalam aliran darah dalam waktu 2 minggu atau lebih; jika jumlahnya cukup dan pematangannya normal, maka neutrofil yang baru akanmuncul dalam aliran darah dalam waktu beberapa hari. Kadang pemeriksaan sumsum tulang bisa menemukan adanya penyakit lain, seperti leukemia atau kanker sel darah lainnya.
6. PERAWATAN NEUTROPENIA
Perawatan dari neutropenia didasarkan pada penyebab yang mendasarinya, keparahan, dan kehadiran dari infeksi-infeksi atau gejala-gejala yang berhubungan serta keadaan kesehatan keseluruhan dari pasien. Sungguh, perawatan harus juga diarahkan pada segala proses-proses penyakit yag mendasarinya. Perawatan-perawatan yang secara langsung dialamatkan pada neutropenia mungkin termasuk (catat bahwa semua dari perawatan-perawatan ini mungkin tidak tepat pada setting yang diberikan):
a. obat-obat antibiotik dan/atau obat-obat anti jamur untuk membantu melawan infeksi-infeksi;
b. pemasukan dari faktor-faktor pertumbuhan sel-sel darah putih (seperti recombinant granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF, filgrastim) pada beberapa kasus-kasus dari neutropenia yang parah;
c. transfusi-transfusi granulocyte; atau terapi corticosteroid atau intravenous immune globulin untuk beberapa kasus-kasus dari neutropenia yang ditengahi oleh imun. Tindakan-tindakan pencegahan mungkin juga diimplementasikan pada pasien-pasien neutropenic untuk membatasi risiko dari infeksi-infeksi. Tindakan-tindakan ini mungkin termasuk perhatian yang ketat pada mencucui tangan, penggunaa kamar-kamar pribadi, atau pada beberapa kasus-kasus, penggunaan dari sarung-sarung tangan, jubah-jubah, dan/atau masker-masker muka oleh perawat-perawat.
Jika Anda hidup dengan neutropenia , ada banyak hal yang dapat Anda lakukan untuk meminimalkan risiko infeksi dan mencapai kesehatan optimal . Berikut adalah beberapa petunjuk ( Sumber: Asosiasi Dukungan Neutropenia , California )
Bersihkan semua benda-benda di sekitar penderita termasuk tempat tidur,
Hindari pisau cukur pisau untuk mencukur . Gunakan alat yang steril .
Pastikan selalu bersih .
Hindari kebiasaan menggaruk atau mengupil.
Jangan biarkan kulit anda menjadi kering. Gunakan pelembab .
Perhatikan kebersihan tangan .Cuci tangan secara teratur dengan sabun
antibakteri . Pastikan tangan Anda dicuci dengan sabun dan air hangat sebelum makan , setelah menggunakan toilet , dan berjabat tangan .
Ketika memotong kuku Anda , berhati-hatilah untuk tidak merobek atau
memotong kulit anda dan kutikula. Gunakan remover kutikula atau krim .
Untuk wanita jangan gunakan tampon , gelembung mandi , mandi garam dan
douche vagina .
Hindari tempat-tempat yang ramai dan penuh sesak.
Hindari orang-orang dengan infeksi , termasuk pilek , flu dan luka terbuka . Hindari termometer dubur .
Hindari obat supositoria .
Jika Anda menerima kemoterapi , menghindari orang-orang yang baru saja
diberikan vaksin
Jauhkan dari tempat umum tertutup .
Memakai sepatu , hindari berjalan dengan kaki telanjang . Hindari kontak dengan tinja hewan peliharaan atau urin Hindari air yang tergenang .
Dry - membersihkan jaket dan mantel teratur .
Semua ventilasi udara dan tungku di rumah dibersihkan setidaknya sekali
setahun .
Ketika orang datang ke rumah , pastikan mereka semua melepas sepatu
mereka .
Hindari membersihkan gigi dengan benang gigi .
Sebelum ke dokter gigi , pastikan diskusikan dengan dokter pribadi Anda .
Anda mungkin diminta untuk minum antibiotik sebelum dan sesudah perawatan gigi .
Gigi palsu bersih dengan menggunakan air tawar . Jangan gunakan sikat gigi yang keras.
Bilas mulut Anda secara teratur . Jangan gunakan obat kumur komersial atau
produk dengan alkohol di dalamnya .
Pastikan Anda makan makanan yang mengandung banyak serat ( mencegah
DAFTAR PUSTAKA
Heather L, Gerald RD. Outpatient management of febrile neutropenia: concern for the future. J Support Oncol 2008;6:217-218
Isaacs David : Evidence-Based Pediatric Infectious Disease. Wiley. P:117-119. 2008
Katzung Bertram, Master Susan, Trevor Anthony : Basic and Clinical Pharmacology 12/E : Lange. P:593-599. 2011
Shrestha PN, Sah K, Rana R. Empirical oral antibiotic therapy for children with low risk febrile neutropenia during cancer chemotherapy. J Nepal Paediatr Soc 2007;29:22-25.
